(作业2)临床毕业实习

普通临床科室（内、）护理病历（一）(一)入院护理评估单姓名 张生名 性别 男 年龄 72 床位号 13 病历号 0000464992 民族 汉 国藉 中国 地址 浙江省金华市东阳市 入科时间 2016年10月14日10时29分 入院诊断 1.冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定性 2.心绞痛、心律失常、心功能级 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 与患者关系 联系电话 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 36.4 P 62 次/分HR 次/分R 次/分 BP 122 53 mmHg SPO2 100 % 体重 70 Kg 身高 165 cm 简要病情：患者因“反复胸闷胸痛3年余，再发伴加重3月余”入院主诉静息下无胸闷气促，无胸痛心悸，无恶心呕吐，无头痛头昏，颈静脉无怒张，心律齐，双下肢无浮肿。心理社会精神评估：平静/合作口是否 婚姻 已婚 文化水平 小学 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 稳定 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 半 年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 慢性支气管炎 曾做过手术 无 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分10 BradenQ 评分10 ADL评分 10 坠床/跌倒评分 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分10（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有( 次/日) 排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 汤铃艳 上级护士 金扬扬 记录日期/时问 2016-10-14 10：31 普通临床科室（内）护理病历（一）（二）护理计划单时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名2016-10-14胸闷住院期间患者胸闷程度减轻1、 遵医嘱使用药物减轻2、 及时评估疼痛情况，帮助病人找到缓解胸闷的方法患者主诉胸闷有所缓解汤铃艳2016-10-15营养失调均衡营养，住院期间体重未下降1、创造良好的进食环境2、指导患者进食高热量，适量蛋白，高维生素的易消化的食物，少量多餐住院期间患者体重未下降普通临床科室（内）护理病历（一）(三)每日系统评估单患者姓名 张生名 性别 男 床号 13 病历号 464992 评估时间 评估护士 汤铃艳 （1）时间Braden评分坠床/跌倒评分ADL评分疼痛评分小儿坠床/跌倒危险因素评分 小儿BradenQ 评分心理社会评估10-1415：00204895无无良好10-1515：00204905无无良好10-1608：00204905无无良好10-1708：00204905无无良好系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间神经系统 心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者10-1415：00意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛10-1515：00意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛10-1608：00意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛10-1708：00意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛10-1808：00意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛普通临床科室（内）护理病历（一）四）护理记录单时间10-14 10：34 TT 36.4 PP 626 HR18 R RBP 意 识 清 SPO297吸氧入量出量基础护理特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）遵医嘱使用药物，及时评分胸闷情况护士签名汤艳玲 方式FIO2方式名称性质方式名称性质1010 遵嘱予心电监护使用，阿司匹林、波立维抗血小板聚集。克赛抗凝。立普妥稳定斑块，硝酸酯类扩冠，倍他乐克减少心肌氧耗，洋妥拉唑护胃，注意观察药物不了反应及副作用汤艳玲普通临床科室（内）护理病历（二）(一)入院护理评估单姓名 黄海燕 性别 女 年龄 41 床位号 28 病历号 467310 民族 汉 国藉 中国 地址 浙江省金华市东阳市南市街道南溪村 入科时间 2016-11-04 入院诊断 高血压3级 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 徐文新 与患者关系 配偶 联系电话患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 37，2 P 98 次/分HR 次/分R 18 次/分 BP 192/120 mmHg SPO2 100 % 体重 54 Kg 身高 155 cm 简要病情：患者因发现血压升高1周“入院，入院时主诉无胸闷心悸，偶感头昏，无头痛，无恶心呕吐，对打流利切题，双侧鼻唇沟对称，颈静脉无怒张，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，双下肢无浮肿。心理社会精神评估：平静/合作口是否 婚姻 已婚 文化水平 初中 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 平稳 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 无 曾做过手术 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分10 BradenQ 评分10 ADL评分10 坠床/跌倒评分10 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有( 次/日) 排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 李许美 上级护士 徐忠英 记录日期/时问 2016-11-04 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）（二）护理计划单时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名2016-11-04血压升高一周住院期间患者血压降低现给予（拜新同）硝苯地平控释片患者主诉良好，血压下降李许美2016-11-05血压升高一周住院期间患者血压降低现给予（拜新同）硝苯地平控释片患者主诉良好，血压下降李许美普通临床科室（内护理病历（二）（三）每日系统评估单患者姓名 黄海燕 性别 女 床号 28 病历号 467310 评估时间 评估护士 李许美 （1）时间Braden评分坠床/跌倒评分ADL评分疼痛评分小儿坠床/跌倒危险因素评分 小儿BradenQ 评分心理社会评估11.04204905良好11.06204905良好11.08204905良好系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间神经系统 心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者11.04意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛无李许美1105意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛无李许美11.06意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛无许忠英11.07意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛无李许美11.08意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛无李许美意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛普通临床科室（内）护理病历（二）（四）护理记录单时间 TT PP HR R RBP 意 识 SPO2吸氧入量出量基础护理特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）护士签名 方式FIO2方式名称性质方式名称性质1136.5981898 遵医嘱临时予（拜新同）硝苯地平控释片30MG。李许美现患者主诉头昏明显，无头痛，无恶心呕吐，血压较前下降明显，继续观察患者血压变化李许美患者现在血压正常，主诉无头晕头痛等不适李许美患者外出检查李许美患者安返病房李许美患者主诉无头昏头痛，无恶心呕吐，无视物模糊，心电监护显示：窦性心律，血压正常李许美基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰普通临床科室（儿）护理病历（三）(一)入院护理评估单姓名 刘民生 性别 男 年龄 7天 床位号 28 病历号 467447 民族 汉 国藉 中国 地址 浙江省东阳市歌山镇五祥村 入院诊断 新生儿高胆红素血症医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 李晓琳 与患者关系 母子 联系电话者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 36.7P 140/分HR 次/分R 35 次/分 BP 69/34g SPO2 100% 体重 3.18KG 身高 50 cm 简要病情：患儿因“出生7天，发现皮肤黄染4天。”拟“新生儿高胆红素血症”收住入院，院时患儿反应可，口唇红润，皮肤巩膜重度黄染，呼吸不促，腹软，脐部干燥，脐轮不红，残端未脱落。四肢肌张力正常肢端暖。入院时经皮胆红素测定额头21.2mg/DL前胸19.8mg/DL。母亲血型O型，RH+,父亲血型0型，RH+。入院后遵医嘱予新生儿监护，保温箱，光疗退黄，人工喂养.检测黄疸等治疗，交个班严密观察患儿生命体征、面色、反应、哭声、吸允力、大小便及黄疸消退情况，吸收光疗的护理，监测体温，注意观察有无光疗副作用，加强各项基础护理。向家长讲解患儿病情，治疗方案。家长能理解并配合治疗，患儿跌倒评分为1分。心理社会精神评估：平静/合作口是否 婚姻 未婚 文化水平 无 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 无 住院顾虑：有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分19 BradenQ 评分10 ADL评分10 坠床/跌倒评分1 坠床/跌倒告知书0 疼痛：评分（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有( 次/日) 排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 韦舒宁 上级护士 陈静文 记录日期/时问 2016-11-05 23;29 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）（二）护理计划单时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名2016-11-05小儿黄疸：自身原因治疗黄疸给与蓝光治疗良好韦舒宁普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）(三)每日系统评估单患者姓名 刘民生 性别 男 床号 28 病历号 467447 评估时间 评估护士 韦舒宁 （1）时间Braden评分坠床/跌倒评分ADL评分疼痛评分小儿坠床/跌倒危险因素评分 小儿BradenQ 评分心理社会评估2016-11-0520000018良好2016-11-0620000018良好2016-11-0720000018良好2016-11-0820000018良好系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间神经系统 心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者2016-11-05意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛无韦舒宁 2016-11-06意识模糊睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛无韦舒宁 2016-11-07意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛无韦舒宁 2016-11-08意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛无韦舒宁 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）(四)护理记录单时间 TT PP HR R RBP 意 识 SPO2吸氧入量出量基础护理特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）护士签名 方式FIO2方式名称性质方式名称性质11清99 入院遵医嘱予碳酸氢钠液口腔护理，每日二次，入院后遵医嘱平面蓝光照射治疗，予遮盖双眼，注意观察有无光疗副作用韦舒宁2016-11-06清99现遵医嘱予生理盐水3ML+开塞露3ML灌肠一次，注意观察大便情况韦舒宁予全奶55ML人工喂养，吸允力可，能完成奶量吴春燕予全奶55ML人工喂养，吸允力可，能完成奶量.班内解黄绿色糊状便1次，尿量可韦舒宁基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰普通临床科室（儿）护理病历（四）(一)入院护理评估单姓名 陈婷芳 性别 女 年龄 18月 床位号 45 病历号 427495 民族 汉 国藉 中国 地址 浙江省金华市东阳市白云街道新庄 入科时间 2016-10-11 13：11 入院诊断 支气管肺炎 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 徐红跃 与患者关系 母女 联系电话患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 37.0 P 136 次/分HR 次/分R 40 次/分 BP 88/56 mmHg SPO2 100 % 体重 10 Kg 身高 78.5 cm 简要病情：因“咳嗽7天，气喘、气促2天”。拟“支气管肺炎”收住，入院时神志清，精神可，呼吸稍促，无鼻翼煽动，点头样呼吸，面色、口唇红润。有阵发性咳嗽，有痰不易咳出。稍有气喘，鼻塞、流涕，咽红。双扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗糙，对称，双肺可及干湿罗音。心脏听诊律齐，无杂音。心理社会精神评估：平静/合作口是否 婚姻 未婚 文化水平 无 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 无 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 无 曾做过手术 无 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分4 BradenQ 评分 5 ADL评分 10 坠床/跌倒评分 10 坠床/跌倒告知书疼痛：评分（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀： 腹痛：无有 腹泻：无有( 次/日) 排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 上级护士 记录日期/时问 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）（二）护理计划单时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名2016-10-11小儿咳嗽，气喘：外界因素治疗咳嗽，气喘给与雾化喷雾良好金凯凯普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）（三）每日系统评估单患者姓名 陈婷芳 性别 女 床号 45 病历号 427495 评估时间 2016-10-11 评估护士 金凯凯 （1）时间Braden评分坠床/跌倒评分ADL评分疼痛评分小儿坠床/跌倒危险因素评分 小儿BradenQ 评分心理社会评估10-1120000018良好10-1220000018良好10-1320000018良好10-1420000018良好系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间神经系统 心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者10-11意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛正