成人液体疗法.ppt

液体疗法fluidtherapy,companylogo,contents,companylogo,概述,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。,companylogo,体液组成和分布,companylogo,体液组成,血浆,间质液,细胞内液,companylogo,体液的总量及分布,不同年龄的体液分布(占体重%)年龄总量血浆间质液细胞内液足月儿78637351岁70525402-14岁6552040成人5565510154045年龄越小，体液总量相对愈多,变化的是间质液血浆及细胞内液保持相对恒定脂肪含水少,companylogo,体液的电解质组成,(1)细胞外液：na+、cl、hco3为主，其中na+占外液阳离子总量90以上。细胞内液：以k+、mg2+、hpo42-和蛋白质等离子为主，k+处于离解状态。新生儿生后数天内血k+、cl偏高，血na+、ca2+、hco3-偏低。,companylogo,体液平衡,companylogo,水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约10001500ml。每日尿量至少为500ml，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15ml尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500ml。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100ml。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400ml。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,companylogo,水的代谢,4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200ml，其中绝大部分重吸收，只有100ml左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500ml。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500ml。这些水份主要来自饮水10001500ml和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400ml。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000ml就是最低生理需要量。,companylogo,电解质的代谢,1、钠离子(na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。2、钾离子(k+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。,companylogo,电解质的代谢,3、氯离子(cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(hco3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，cl-和hco3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失cl-时，hco3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致cl-增多时，hco3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500ml，10%氯化钾2030ml，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500ml。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,companylogo,渗透压,渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。,companylogo,酸碱平衡,正常血液ph为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是hco3-/h2co3二者之比为20/1；体内产酸多时，由hco3-中和；产碱多时，由h2co3中和。肺调节：通过增减co2排出量来调节血中的h2co3浓度。当h2co3浓度增高时，呼吸加深加快，加速co2排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠h+与na+的交换，和nahco3的重吸收；b分泌hn4+以带出h+；c直接排出h2so4和hcl等。,companylogo,体液失衡,companylogo,脱水,whenapersonlosesmorethan10%oftheirbodyfluidstheycandie.,companylogo,脱水,定义：指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，同时伴有不同程度的电解质丟失。程度：指患病后的累积体液损失量，即病前体重与诊时体重之差。分轻、中、重度。性质：指现在体液渗透压的改变。分等渗性脱水（isotonicdehydration）:最常见低渗性脱水(hypotonicdehydration)：少见高渗性脱水(hypertonicdehydration)：罕见,companylogo,脱水,脱水病因,吐泻液体丢失增加进食减少不显性失水增多,companylogo,急性胰腺炎的液体失衡,1.第三间隙的增大：a.腹腔及后腹膜大量渗出，胸膜腔反应性积液。b.肠麻痹性梗阻时大量积液。2.恶心呕吐丧失大量液体。3.发热出汗丧失大量液体。,companylogo,脱水的判断（程度）,companylogo,脱水,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,companylogo,脱水,眼窝凹陷，精神萎靡,companylogo,脱水,等渗性脱水：水和电解质成比例丢失。血na+在130-150mmol/l之间。常由呕吐、腹泻、胃肠引流、短时期饥饿所致。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,companylogo,脱水,低渗性脱水：电解质损量失比水多。血na130mmol/l。多见于严重或长期腹泻;补充非电解质溶液过多;大量利尿后;营养不良并腹泻。,companylogo,水向细胞内转移,细胞外液明显减少血容量减少脱水征明显易出现休克,细胞外液渗透压降低,脑细胞水肿头痛、嗜睡抽搐昏迷,特点,companylogo,脱水,高渗性脱水：电解质损失量比水少。血na150mmol/l。多见于病程较短的呕吐、腹泻伴高热者;钠盐摄入过多;钠排泄过少;损失水分过多;使用大量脱水剂。,companylogo,水向细胞外转移,细胞内液明显减少细胞内脱水：烦渴、高热、烦躁不安肌张力增高、惊厥神经细胞脱水：脑脊液压力降低脑血管破裂出血、脑血栓,细胞外液渗透压升高,细胞外液量部分补偿循环障碍不明显在失水量相同情况下，脱水症较轻,特点,companylogo,脱水的判断（性质）,companylogo,低钾血症,病因1.摄入不足2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）临床表现为精神萎靡四肢肌乏力，肌张力腱反射减弱或消失，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹。心率，心律失常；心肌纤维变性，局限性坏死-心肌收缩乏力，心音低钝。,companylogo,低钾血症,心电图三大典型改变:st-t下降t波增宽、低平、倒置出现u波，ut,companylogo,代谢性酸中毒,病因1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰酮体生成增多；缺氧乳酸堆积；脱水酸性代谢产物储留）3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、水杨酸等）,companylogo,代谢性酸中毒,分度：根据血浆co2cp分为轻度1318mmol/l(30-40vol%)中度913mmol/l(20-30vol%)重度9mmol/l(20vol%)临床表现轻度：症状不明显，仅呼吸稍快呼吸深快，呼出气有酮味心血管：周围血管扩张，口唇樱桃红色或发绀；心肌收缩无力神经系统:抑制作用，精神萎靡，嗜睡、昏迷,companylogo,代谢性碱中毒,代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内hco3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。,companylogo,液体疗法,companylogo,常用的溶液,非电解质溶液：5%和10%葡萄糖(g.s)。用于补充水分，供给能量；电解质溶液0.9%氯化钠溶液(生理盐水n.s)：等渗na+154mmol/l,与血浆相近cl-154mmol/l,比血浆高1/3不含hco3-，主要用于补充电解质，纠正体液低渗状态。氯化钾：10%或15%,用于补钾,companylogo,常用的溶液,碱性溶液碳酸氢钠：1.4%等渗1/6m5%高渗乳酸钠:1.87%等渗1/6m11.2%高渗纠正酸中毒首选碳酸氢钠口服补液盐（ors）,companylogo,常用的溶液,who推荐口服补液盐的配方成分含量(克)nacl3.5nahco32.5kcl1.5glucose20water1000ml此配方为2/3张，含钾浓度为0.15%.,companylogo,常用的混合溶液,companylogo,输液目的,静脉给药补充液体、营养（晶体/胶体）纠正/维持电解质/酸碱平衡保持静脉通道,companylogo,制定补液计划,三补：补充累积损失量补充继续损失量补充生理需要量三定：补液总量补液种类补液速度总的原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,companylogo,制定补液计划,补多少？估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35ml液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000ml计算。,companylogo,制定补液计划,2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。,companylogo,制定补液计划,4、补多少？包括三部分：已丧失量，继续丧失量，当时生理需要量。已丧失量宜在2-3日内补给，第一天补1/2，第二、三天各补余下的1/2的一半，继续丧失量和当日生理量应在当天补给。,companylogo,补液原则,1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。,companylogo,补液原则,2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。,companylogo,补液原则,3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。,companylogo,补液方法,高渗性脱水血钠大于150mmol/l，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/l，中度血钠小于130mmol/l，重度血钠小于120mmol/l。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。,companylogo,补液方法,高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,companylogo,补液方法,原则见尿补钾或来诊前6小时曾排过尿浓度0.3%一日总量不少于68小时输完（0.3mmol/kg/h)不可静脉推注补钾量轻度低钾血症：200-300mg/kg.d2-3ml/kg.d10%严重低钾血症：300-450mg/kg.d3-4.5ml/kg.d10%kcl轻症患者可口服补钾钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾，静脉补钾需4-6天。,companylo