抗菌药物的监督管理与合理应用.ppt

,抗菌药物的监督管理与合理应用黑龙江省医院药学部何心,主要内容,1,2,3,抗菌药物的监督管理抗菌药物的合理应用,主要内容,1,2,3,抗菌药物的监督管理抗菌药物的合理应用,抗菌药物临床应用专项整治活动,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知2011年4月,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知2012年3月5日,卫生部抗菌药物临床应用管理办法2012年4月24日,卫生计生委关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知2013年5月6日,卫生部对抗菌药物临床应用管理提出了要求,抗菌药物临床应用管理办法,抗菌药物专项整治活动强化了对抗菌药物临床用药的管理与监督。,六章，59条第一章总则第二章组织机构和职责第三章抗菌药物临床应用管理,第四章监督管理第五章法律责任第六章附则,一、明确抗菌药物临床应用管理责任制,二、实施抗菌药物分级管理,三、抗菌药物临床应用监测和评估,抗菌药物临床应用专项整治活动,一、明确抗菌药物临床应用管理责任制,组织机构和职责:医疗机构负责人是抗菌药物合理使用管理的第一责任人（分级签订抗菌药物合理应用责任状）医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制开展抗菌药物临床应用基本情况调查。建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。二级以上医院在药事管理与药物治疗学委会下设立抗菌药物管理工作组,一、明确抗菌药物临床应用管理责任制,严格控制抗菌药物购用备案制三级医院不得超过50种，二级医院不得超过35种同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物进行了限定：三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超5个品规，注射剂型不得超过8个品规头霉素类抗菌药物不超过2个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规不超过5个品种强调：1.目录调整、2.目录外购用,一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制使用的抗菌药物进行治疗。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。-会诊制,二、实施抗菌药物分级管理-分级管理办法,二、实施抗菌药物分级管理-严格医师和药师资质管理,二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格,非限制使用,限制使用,特殊使用,主治医师以上职称,分级获得处方权限！!,副主任医师以上职称,住院医师以上职称,三、抗菌药物临床应用监测和评估,门诊患者抗菌药物使用率50次/人。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,抗菌药物临床应用评价,医疗机构合理用药指标RationalUseofDrug,处方指标Prescriptionindicators,抗菌药物用药指标Indicatorsofantimicrobialdruguse,外科清洁手术预防用药指标Antimicrobialdrugsuseindicatorofperioperativecleanincision,14,就诊（或急诊）使用抗菌药物的百分率,释义,（一）处方指标(Prescriptionindicators),目的：在总体水平上，考查抗菌药物使用情况。明确抗菌药物的范围。就诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种抗菌药物，即一个病人挂一次号就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊使用抗菌药物1人次同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100。,15,（二）抗菌药物用药指标(indicatorsofantimicrobialdruguse),1.住院患者人均使用抗菌药物品种数,释义,目的：测量每例使用抗菌药物的住院者平均用了几种抗菌药物。出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使用同期出院患者的相关数据进行统计。同期：在一个抽样时间段内，使用抗菌药物的出院总人数。明确抗菌药物的范围。抗菌药物品种数：按抗菌药物的通用名统计。统计：抽样期间，全部出院患者使用的抗菌药物总品种数除以同期使用抗菌药物的总例数,16,2.住院患者人均使用抗菌药物费用,（二）抗菌药物用药指标(indicatorsofantimicrobialdruguse),释义,目的：测算患者住院期间所使用的抗菌药物平均费用出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使用同期出院患者的相关数据进行统计。同期：在一个抽样时间段内，使用抗菌药物的出院总人数。抗菌药物的费用按药品最近的购入价格（按商品名计价）。统计：抽样期间，全部出院患者使用的抗菌药物总费用除以同期使用抗菌药物的总例数,17,3.住院患者使用抗菌药物的百分率,释义,（二）抗菌药物用药指标(indicatorsofantimicrobialdruguse),目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。如分组（手术组、非手术组或预防组、治疗组）计算，同期总出院人数不相同时要考虑权重。,18,4.抗菌药物使用强度,释义,（二）抗菌药物用药指标(indicatorsofantimicrobialdruguse),抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算：（defineddailydoses,DDD），同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同。某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和。收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。,抗菌药物使用强度（DDD）DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。,DDD以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。可以计算单一病例或所有病例使用药物累积DDD或平均DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD。目前国外有关抗菌药物临床使用的研究大多采用这一指标。世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值。,-累积每日约定剂量,（defineddailydoses,DDD）,TheDDDistheassumedaveragemaintenancedoseperdayforadruguseditsmainindicationinadults,DDD,阿莫西林1克,头孢他啶4克,+,+,=?,庆大霉素1DDD,青霉素1DDD,头孢他啶1DDD,+,+,=3DDD,庆大霉素24万单位,DDD,DefinedDailyDoses,DDD,22,5.抗菌药物费用占药费总额的百分率,释义,（二）抗菌药物用药指标(indicatorsofantimicrobialdruguse),目的：测算抗菌药物费用在总药费中的相对数值统计：将已使用的抗菌药物总金额除以已使用药品总金额乘100。,23,6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率,释义,（二）抗菌药物用药指标(indicatorsofantimicrobialdruguse),目的：测量特殊使用类抗菌药物在抗菌药物使用总量中的相对数值统计：将特殊使用类抗菌药物使用量（累计DDD数）除以抗菌药物使用总量（累计DDD数）乘100。,24,7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率,释义,（二）抗菌药物用药指标(indicatorsofantimicrobialdruguse),目的：测量提供病原学检查，从而决定最佳治疗方案的能力。住院用抗菌药物患者：是指治疗用抗菌药物患者。统计：做了病原学检查的住院病例数除以同期使用治疗性抗菌药物的住院病例数乘100。,（三）外科清洁手术预防用药指标,抗菌药物作为某些手术中的预防用药是推荐使用的。但是在医疗实践中，手术预防用药经常无适应证而用药，这种不必要的预防用药增加了患者暴露于抗菌药物的机会，也提高了发生ADR的可能性和促成微生物耐药性的产生。,26,1.清洁手术预防用抗菌药物百分率,释义,（三）外科清洁手术预防用药指标,(antimicrobialdruguseindicatorofperioperativecleanincision),目的：测算清洁手术病例预防用药的水平清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清洁手术病例同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计,27,2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数,释义,（三）外科清洁手术预防用药指标,(antimicrobialdruguseindicatorofperioperativecleanincision),目的：测算清洁手术病例预防用药的程度清洁手术预防用抗菌药物总天数：只指用于预防用药的清洁手术病例用抗菌药物总天数。同期清洁手术用抗菌药物总例数：是按清洁手术用抗菌药物例数统计。,28,3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率,释义,（三）外科清洁手术预防用药指标,(antimicrobialdruguseindicatorofperioperativecleanincision),目的：考查清洁手术术前首次预防用抗菌药物的合理率因为根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，一般清洁手术在切皮前0.52.0小时内预防切口感染给药，是合理的。此项均按病例数统计。,（四）建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系,加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况建立抗菌药物应用排名、公示和诫勉谈话制度纳入医疗机构负责人任用考核指标，作为医疗机构定级、评审、评价的重要指标,监督管理-卫生行政部门监督检查,监督管理,加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将结果作为临床科室和医务人员考核依据,加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况根据不同情况作出处理：使用量异常增长的抗菌药物；半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物；临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。,监督管理,主要内容,1,2,3,抗菌药物的监督管理抗菌药物的合理应用（1）抗菌药物分类（3）常用抗菌药物的特点（2）抗菌药物临床应用基本原则,34,抗菌药物的合理应用（1）抗菌药物的分类,35,抗菌药物分类方法,来源：微生物、化学合成作用机制：见图抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂（少用）化学结构：见表PK/PD分类：见表管理分类：,36,抗生素&半合成抗生素&抗菌药,抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素等半合成抗生素：以微生物合成的抗生素为基础，对结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药，如磺胺类、喹诺酮类。,37,抗菌药物抗菌作用机制,38,抑菌剂&杀菌剂,39,-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等；四环素类：四环素、土霉素等；林可霉素和克林霉素磺胺类：磺胺嘧啶等,化学结构分类,40,杀菌曲线与抗菌药物分类:浓度依赖于非浓度依赖,Time（h）,LogCFU,Tobramycin,Ticarcillin,41,药效学与药代动力学分类,非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,管理分类抗菌药物分级原则“严格执行抗菌药物分级管理制度”,特殊使用:不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,抗菌药物分级原则,特殊使用副主任医师以上,四代头孢：头孢吡肟、头孢噻利、头孢匹罗碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆厄他培南美罗培南多肽类与其他抗菌药物：万古霉素去甲万古霉素替考拉宁利奈唑胺抗真菌药物：伊曲康唑（口服液、注射剂）伏立康唑（口服剂、注射剂）卡泊芬净两性霉素B含脂制剂,一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制使用的抗菌药物进行治疗。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。-会诊制,分级管理办法,临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；,患者病情需要应用特殊使用的抗菌药物，应有严格的用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。,紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。48小时内需补办分级管理规定手续。,可越级使用的紧急或危重情况,感染病情严重者:败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。,可越级使用的紧急或危重情况,免疫功能低下患者发生感染:接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；WBCMIC,药代动力学/药效学参数,83,药代动力学/药效学参数,浓度依赖性抗菌作用1.抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加2.临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC103.这类药物有：氨基甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。,84,药代动力学/药效学参数,非浓度依赖性抗菌作用抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上的时间有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为40%给药间歇以上。这类药物有：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素、恶唑烷酮,85,体内药效学,特殊人群：老人儿童肾功不良者肝功不良者孕妇哺乳期,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时将毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应。,抗菌药物联合应用的指征,87,按其作用性质可分为四：,繁殖期杀菌剂：该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用。静止期杀菌剂：药物对静止期细菌具有杀灭作用。速效抑菌剂：该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌。慢效抑菌剂:仅具抑菌作用。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。,88,抗菌药物按对细菌作用的性质分类,89,抗菌药物联合应用的结果,预防性应用的基本原则,内科及儿科预防用药用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，往往达不到目的。,内科及儿科预防用药,患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。,原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:,内科及儿科预防用药,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,93,抗菌药物的治疗性应用原则急性细菌性下呼吸道感染,急性气管-支气管炎本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。【治疗原则】以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。【病原治疗】可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。,94,慢性支气管炎急性发作,慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。【治疗原则】伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。【病原治疗】,95,表慢性支气管炎急性发作的病原治疗,96,尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）,根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%50）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。,97,【治疗原则】,给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35天。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般24周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。,98,【病原治疗】表膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗,注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。,99,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,1.肾功能减退患者抗菌药物的应用2.肝功能减退患者抗菌药物的应用3.老年患者抗菌药物的应用4.新生儿患者抗菌药物的应用5.小儿患者抗菌药物的应用6.妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,(一)外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。(二)外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,外科手术预防用药,1.清洁手术（类切口）:手术野为人体无菌部位局部无炎症、无损伤不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官手术野无污染,手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。,仅在下列情况时可考虑预防用药,手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦感染后果严重，如开颅、心脏手术、眼科手术等；异物植入手术，人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷等高危人群。,2.清洁-污染手术（类切口）:清洁-污染手术呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如：经口咽部大手术经阴道子宫切除术经直肠前列腺手术放性骨折或创伤手术,由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,3.污染手术（类切口）:污染手术胃肠道、尿路、胆道：体液大量溢出开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术,术前已存在细菌性感染的手术：如：腹腔脏器穿孔腹膜炎脓肿切除术气性坏疽截肢术等属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴，为治疗性应用。,外科手术预防用抗菌药物的选择及给药方法,预防术后切口感染,抗菌药物的选择视预防目的而定,预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能污染细菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便，价格相对较低的品种。,应针对金黄色葡萄球菌选用药物。,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物与剂量,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌