慢性咳嗽的中西医研究治疗进展.doc

【】刘增昌，陆永和，叶青，等鼻炎片防治变应性鼻炎疗效观察【】实用中医药杂志，（）：【】王德辉，华晓东，王正敏辛芩冲剂治疗变应性鼻炎的疗效和安全性分析【】中国中西医结合耳鼻咽喉科杂 志，）：【沈峰，陈小宁消风冲齐治疗变应性鼻炎例【】辽宁中医杂志（）：【】刘巧平，刘建华。张亚力针刺鼻丘穴治疗变态反应性鼻炎【北京中医药大学学报，。（）：【】赵时碧，张丽，赵颜利。等赵氏雷火灸治疗常年性变应性鼻炎的鑫床研究【】针灸临床杂志，（）：【杨冠军。刘燕丽，许卫国隔姜灸背俞穴治疗过敏性鼻炎 ，中国针灸，（）：【】林矛穴位注射治疗过敏性鼻炎例【】上海针灸杂志。、（）：【】侯慎英，刘兆琳穴位贴敷法治疗变应性鼻炎例总结【】湖南中医杂志，（）：【】施明英，陈明媛脱敏贴治疗变应性鼻炎的临床疗效一附例报告【】新医学，（）：【】王卫红耳穴贴压治疗过敏性鼻炎例【】上海针灸杂志。，（）：【王锐翻秋月过敏灵鼻炎膏治疗过敏性鼻炎例【华北国防医药。，（）：【姜锦林冲医药综合疗法治疗过敏性鼻炎例体会【】中华实用中西医杂志，（）：【】杨白燕针刺治疗过敏性鼻炎例临床观察【】天津中医药，（）：【】吴成杰，王川茹，路军中药外敷治疗过敏性鼻炎临床观察中国药房（）【 五，刘持年，孙蓉芪辛双防滴鼻液治疗变应性鼻炎临床研究【】山东中医杂志， （）： 慢性咳嗽的中西医研究治疗进展 魏葆琳 （天津中医药大学第二附属医院呼吸科）摘要咳嗽是机体的一种重要防御机制，能清除呼吸道多余的分泌物、液体以及进入呼吸道的异物。但是长期、频繁的咳嗽却可以引起多个系统的并发症，给机体带来适。本文所论述的慢性咳嗽是指咳嗽反复发作剧而未愈者。山于环境污染、气侯异常、豢养宠物等原冈，近年来慢性咳嗽忠者有所上升，本病初起时，常常影响患者作和睡眠，共至影响周书人群，使病人非常痛苫，如若迁延刁愈或反复发作，又可导致慢性气管炎、肺气肿、肺心病等，降低患者生活质景，冈此早期治愈慢性咳嗽就显得尤其重要。导致慢性咳嗽病冈较为复杂。埘于胸部影像检禽无明显异常的慢性咳嗽患者最易被临床医生所疏忽。很多病人长期被误渗为慢性支气管炎，慢性咽喉炎，使用抗生素治疗却无效。本义从中两医两个方面，对慢性咳嗽的诊断治疗进行概述，以期在临床中，获取经验，提高疗效。 咳嗽是机体的一种重要防御机制，能清除呼吸道多余的分泌物、液体以及进入呼吸道的异物。但是长期、频繁的咳嗽却可以引起多个系统的并发症，给机体带来彳适。根据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽的诊断与治疗指南（草案）：慢性咳嗽是指咳嗽时间之周，其病冈相对复杂，常见病冈为：咳嗽变异性哮（）、鼻后滴流综合征（）、嗜酸粒细胞支气管炎（）、胃一食道反流性咳嗽（）等。并对上述几种咳嗽下了定义，明确了各自的临床表现、珍断标准及治疗方案。下面仅就近年来慢性咳嗽的中两医研究治疗进展做一概述。现代医学研究 咳嗽反射的解剖通路 咳嗽反射弧和其它反射弧的组成样，也是山咳嗽感受器、传入神经、咳嗽中枢、传出神经和 效应肌群组成。咳嗽感受器是存在于气管和支气管的上皮细胞之间以及上皮基底层的神经末稍。咳嗽感受器主要集中分布于气管后壁、隆突、大气道分叉处，而远端小气道分布很少，呼吸性细支气管以下尚未发现神经末梢。现认为咳嗽感受器有三种：含髓鞘的快适应牵张感受器，又称激惹感受器，主要对机械刺激敏感。无髓鞘的传入神经纤维则主要对化学刺激敏感。这些末梢含神经多肽，如物质和钙基因相关肽，可介导气道的神经源性炎症。位于支气管平滑肌内的慢适应牵张感染器。 病因 引起慢性咳嗽的原因很多，且有”的患者有两种以上的原因，据报道，最常见的有种，分别是鼻后滴流综合征（”）、咳嗽变异性哮喘（”）、胃食道反流性疾病（）【】。近年来随着血管紧张素转换酶抑制剂应用增多，由它引起的慢性咳嗽增多，占应用的”，平均。近十年来，随着对诱导痰的分析，人们发现嗜酸粒细胞性支气管炎也是引起慢性咳嗽的一个重要原因，大约占慢性咳嗽的。 。发病机制 有些研究认为体内炎症冈子及咳嗽介质的释放可活化感觉神经末梢，导致上气道高反应性，从而产生慢性咳嗽【。但也有人指出慢性咳嗽这种非特异性症状的产生包含了几种明显互不相关的机制，如上气道高反应性、躯体症状化、支气管高反应性及嗜酸粒细胞性支气管炎等，而不能孤立地认为只有上气道高反应性这一种机制【】。最近报道一个研究则显示慢性咳嗽患者呼出气冷凝液中值及氯化物水平下降，且认为这两种物质水平的下降可增强咳嗽反射】。上述这些研究提示慢性咳嗽的产生可能存在着多种发病机制，同时也可以说明慢性咳嗽可由多种病因单独或同时引起。 诊断 详细询问病史，仔细做体格检查。注意咳嗽反射传入支的解剖部位，特别是与常见咳嗽病因有关的情况。胸部线检查，为进一步检查提供线索。如果患者现在吸烟或应用，胸片正常，就戒烟或停用，观察周。根据以上信息，选择进一步检查。若一切正常首先肺功能支气管激发试验，若提示，做鼻窦平片和过敏评价。如果还未确定病因，就检查食道钡餐透视和或 道值测定。最后，可做诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺、鼻窦和非侵入性心脏检查。根据针对病因的治疗反应，确定病因。因为多种病因可以混合存在，若某种特异治疗有部分疗效时，就不能排除该诊断【】 治疗 ：首选抗组胺药和血管碱充血剂治疗各种鼻炎引起的，一般需周方见效。如为变应性鼻炎应注意避免接触过敏原，少数可局部使用糖皮质激素。对于急性鼻窦炎需要周的抗生素治疗，而对慢性患者则需要周的抗生素治疗【。：支气管扩张剂可改善大部分哮喘引起的咳嗽，但是某些患者对支气管扩张剂反应差，需要激素治疗。一般采用定最吸入的方式给药。但对那些吸入药物治疗反而加重咳嗽的患者，必需口服给药。某些患者对白三烯受体拮抗剂反应良好【】，可试用。：首先所有的患者都要采取减肥、高蛋白质脂肪饮食，避免松驰食道下端括约肌的食物（如咖啡、坚果、巧克力等）、限制每日迸食三次，避免食用酸性或辛辣性饮料或食物、不吸烟、进食后不要马上躺下、睡前小时禁止进食和水或饮料、抬高床头等措施。并给予促进胃动力药、受体阻断剂或质子泵抑制剂，一般认为治疗要求时间长、治疗强度足够大，比治疗溃疡还要强，大多需个月，平均治愈时问个月，咳嗽终后再用个月，然后逐渐停用。但要注意无症状弓起的咳嗽可能需要个月才起效。上述措施无效时，可能为非酸性介质引起咳嗽，要采取抗反流的手术治疗，但治疗效果也存在争议。一般有效率为】。：一般给予糖皮质激素吸入治疗即可取得很好的疗效，如布地奈德 ，次，使用周，但有时亦可能需要口服强的松 ，次，治疗”周，偶尔可能 需要长期药物治疗【。如冈使用类药物引起的慢性咳嗽，停用后咳嗽自然能够消失。另外如确实诊断为心理冈素引起的特发性咳嗽，那么治疗时就应注意加强对病人的心理治疗。中医药研究 病因病机 慢性咳嗽属中医学“久咳”、“久嗽”、“顽固性咳嗽”范畴，冈病程较长，故病机也复杂。蒋吉林【 】认为顽固性咳嗽病机为外感风热、风寒之邪，经治疗，寒热之邪已去，肺气肺阴已伤，故咳嗽缠 绵难解，大部分属内伤咳嗽，少数外邪尚未全尽，兼有表证。薛汉荣【】认为慢性咳嗽绝大多数诱发 因素为外感风寒，风寒犯肺、肺失宣降、肺气不利为其发病机理的中枢环节。慢性咳嗽的病位主要在肺，但与胃、。肾、肝、脾、心等脏腑功能失调密切相关，素问咳论云：“五脏六腑皆令人咳， 非独肺也。”即是这个道理。胃失通降，气逆不顺，可致肺失宣降，肺气上逆而咳。“胃咳”相当于现代医学的“胃性呛咳”（反流性食管炎引起的咳嗽），其治疗的关键在胃。肾虚不纳气，肝气犯肺， 土不生金，心气不足、心血瘀阻均可影响肺的宣降功能，引起咳嗽。此外，久病入络，长期治疗不 愈的久咳，多夹有瘀血，故多数学者主张治疗慢性咳嗽时加活血化瘀药。 辨证论治 慢性咳嗽病程较长，病机复杂，辨证常为虚实夹杂，因此不能见咳治咳，当详辨病机，审冈论 治。辨证总以脏腑为纲，结合不同的病冈进行分型，治疗或在辨证的基础上施以不同的方药，或以 一方为基本方，结合不同的兼证加减，或结合现代医学的病因进行辨病与辨证相结合治疗。 从脏腑论治 从肺论治（）风邪犯肺。罗社文口】总结晁恩祥治疗经验认为，与单纯的外邪犯肺、 肺气失宣、气逆作咳不同，也与哮喘宿痰伏肺有别，而是气管、咽喉及肺络同时受犯，病因病机为 风邪犯肺、邪阻肺络、肺气失宣、肺管不利、气道挛急。治宜疏风宣肺、止咳缓急利咽。（）风热 犯肺。朱氏方用清肺定咳汤【】：金养麦 ，鱼腥草（后下） ，白花蛇舌草 ，天浆壳 ，化 橘红 ，苍耳子、枇杷叶（去毛包）各 ，生甘草 ，为基本方。此方对夹有痰热、痰多或痰粘阻 滞、咳唾不爽之证最为合拍。（）风寒犯肺。朱氏方用旋覆夏麻芍草汤：旋覆花 ，生半夏 ，生麻黄 ，茯苓，生姜片，生白芍、甘草各 ，为基本方。凡因中两医误治之外感风寒 久咳不愈者，毋论新久虚实或寒热夹杂，甚至缠绵数月或半年未见化燥化火者，或通用中西诸药未 效者，投此方效验如神。（）肺燥久咳。治以润燥宁肺。凉燥咳嗽可用曹氏【辛润宁肺汤：麻黄 ， 杏仁、旋覆花、枇杷叶、僵蚕、桔梗、橘红各 ，当归 ，甘草 。温燥咳嗽，以清燥宁肺汤 加减：桔梗、麦冬、黄芩、马兜铃、杏仁、僵蚕、当归、紫菀各 ，炙麻黄 ，甘草 。（）痰 湿蕴肺。聚湿生痰，上渍于肺，故咳嗽痰多。治宜健脾燥湿，化痰止咳，刘氏【方用：陈皮，法 半夏，茯苓，甘草，苍术，厚￥”，紫菀，款冬花； （）痰热郁肺。治以清热 肃肺，豁痰止咳。杨氏【】用桑杏苏桔汤（鱼腥草，桑白皮、百合、桔梗、炙枇杷叶各 ，炙杏 仁 ，苏叶）；或用林氏肃宣解毒汤（桑白皮、金银花、连翘、葶苈子、苏子、浙贝母、地龙、 紫菀、桔梗、杏仁、陈皮、丹皮、甘草）。（）痰气上逆。治以化痰降逆，宣肺止咳，兼顾肺阴。方 用夏氏【】润肺熄风汤（玄参、麦冬、北沙参、白芍、僵蚕、蝉衣、蜈蚣、桔梗、川贝、桑自皮、陈 皮、生甘草）： （）肺阴亏耗。治以滋阴润肺，化痰止咳。王氏参百止咳汤【】（沙参、元参、百部、 海浮石、桔梗、生地、紫菀、杏仁、川贝、竹茹、甘草）。 从肝论治王步青等【】对慢性咳嗽病程较长者重视肝气虚和肝阴不足，同时酌加活血化 瘀药物。具体治法方药：（）疏肝解郁法，常用柴胡疏肝散加减。（）清肝泻火法，常以小柴胡汤加 减。（）调肝活血法。（）补肝益气法，认为有肝气虚导致咳嗽者，并拟补肝煎以补肝益气、敛肺上 咳。 从脾论治治疗以补气为主，即所谓“培土生金”。对痰多湿重者，邵长荣【】的经验为， 药用半夏、陈皮、白术、川朴、陈葫芦、黄芪等，尤其注意在方药中加用车前草及江剪刀草等凉性药，与半夏、陈皮温性药相配，清热而不寒，化痰而不燥。李爱芳】自拟培土润肺汤生黄苠、炒白术、茯苓、阿胶、南沙参、杏仁、大贝、陈皮、半夏、苏子、鱼腥草、甘草）化裁治疗久咳例，用药剂后，总有效率为。 从肾论治肺病咳嗽，日久及肾而致久咳劳嗽，甚则虚喘动甚，治宜益肾补肺。曹世宏【】拟方益肾养血汤（太子参、黄芪、当归、款冬花、熟地、紫石英、沉香）治疗；邵长荣口】对久咳喘息，肾气不纳者治以肺肾同治法。咳、喘、肿并作者治以宣通三焦法，药用黄荆子、射干、胡颓叶、川芎、石菖蒲。肾阳不足者，加补骨脂、仙灵脾；阳虚畏寒偏甚者加用附子、肉桂；肾阴不足为主者，常选用桑椹子、桑寄生、杜仲、牛膝、女贞子。沈自尹【】院士认为，预防复发是治病重要环节。根据“治喘咳不离于肺，不只于肺”和“发时治肺，平时治肾”之说，从补肾人手，在缓解期着重温补肾阳，补肾防喘。即使无肾虚证也可用之调治。 结合现代医学病因论治，彭蔚平矧针对不同病因辨证论治： 普通感冒久治或失治所致迁延不愈之咳嗽表邪入里，虽表证已除然正气亦伤，无以鼓邪外出故而咳嗽不止，或干咳，或有少量粘痰，经久不愈。此类患者寒热偏胜不显，治以祛邪，恐伤正气，扶正恐闭门留寇，惟以平和之剂，寒热并用，宣肺祛邪，止咳化痰，佐以扶正之品。方用止嗽散加味。药用：紫菀 ，百部 ，白前，桔梗，橘红，荆芥，前胡，浙贝，鱼腥草，丹参，太子参 ，沙参。 变异性咳嗽和咳嗽变异型哮喘（）等过敏性原因所致咳嗽。“肺开窍于鼻”，若患者素体禀赋异常，则易使外邪反复侵袭，导致肺气肃降功能失常，内环境平衡破坏，气道高反应性增加，此时稍遇外邪，即可引起鼻窍不利，气道挛急，咽喉发痒，咳嗽、喷嚏阵作，如欲鼓邪外出。若病延日久，则病位日深，则成喘息气急之象，发为哮喘。“风为百病之长”，“风盛则孪急”，故治疗当以疏风解痉为主，佐以宣肺化痰、通窍。药用：麻黄 ，杏仁 ，苍耳子 ，地龙 ，僵蚕 ，蝉衣，川贝母，百部，麦冬，赤芍，桔梗。 胃食道反流相关性疾病所致咳嗽究其原因，为脾虚运化失司，津液生成不足，或胃热，消烁津液而致咽喉失于滋养，同时脾胃属土居中，可通过调节气机的升降而调节滓液的升降，脾胃虚弱，运化无力，咽喉失去濡养。病人多伴声音嘶哑、舌淡、苔白腻。方拟健脾益气，养刚润喉。处方：人参 ，白术 ，茯苓 ，半夏 ，蒲公英 ，陈皮 ，苍术 ，莱菔予 。 鼻后滴流综合征所致咳嗽患者表现为咳嗽痰粘，不易咳出，喉中痰呜，鼻流浊涕，头痛头重，肢体倦困，而无发热、恶寒、头身痛等外感表证，舌黄，苔黄腻，证乃属肺燥乏津或热邪伤津，痰热结于肺中，肺失濡润，故痰粘难咳，脾经湿热，郁而化痰，痰阻气道，肺失宦降，“脾为生痰之源”。治疗上重清脾泻热，化痰祛浊。选用主治中焦湿热的露消毒饮加减。药用：蔻仁，藿香，茵陈，滑石，木通，苍术，黄芩，连翘，川，射干，薄倚，杏仁，冬瓜仁，草。 嗜酸细胞性支气管炎所致咳嗽该病大多数与下呼吸道细菌感染有关以嗜酸性粒细胞增多、哮喘、咳嗽为主要特点。线胸片检查示双肺纹理明显增多。“肺为贮痰之器”，六浮之邪犯肺，肺失宦降，痰湿内生，凝滞于肺，气机不畅，引发咳嗽；或山外邪循经入里，郁而化热，津聚成痰，而见痰呜音或哮呜音。治疗以清热祛痰，佐祛风抗过敏。药用：黄芩，鱼腥草，野乔麦根，天竺黄，蚤休，皂角刺，浙贝，地肤子，寒水石。浮萍。 心理性原因所致的咳嗽心理性咳嗽往往是山于精神紧张或情绪波动不能自制所致，多为阵发性剧烈咳嗽。但入睡后咳嗽自：，睡眠不受其影响。有时患者咽部有异物感。治以疏肝解郁，行气导滞，散结除痰。方用半夏厚朴汤加减。处方：半夏，厚，紫苏梗，郁金，柴胡，茯苓，甘草，北秫米，淮小麦，酸枣仁。肝气不疏者用配以卅栀逍遥丸。 用药经验 郭志远【从瘀论治慢性咳嗽的四点经验：（）活血当调气，常在活血化瘀药中加入一至二味血 中气药（川芎、香附、郁金等）；（）活血应养血，对于寒瘀型及痰瘀型慢性咳嗽，配伍既能活衄化瘀，又能养血润燥之品（当归、丹参、鸡血藤、茜草、红藤等）；（）顽咳须破血，对于有明显瘀血特征的顽同性久咳，常在方中加入地龙、十鳖虫、全蝎等虫类搜剔之品；（）化瘀重活血，对痰瘀交阻型咳嗽，常选桃红四物汤、血府逐瘀汤等加减治之。刘国操【】在治疗的辫证方中加芒硝软坚消痰，认为芒硝与温化寒痰之方药配伍则温散寒邪软坚化痰，与清热润煤之方药配伍则清润软坚化痰。用景 ，分次兑药汁服。总结 慢性咳嗽病因较为复杂。对于胸部影像检查无明显异常的慢性咳嗽患者最易被临床医生所疏忽。很多病人长期被误诊为慢性支气管炎，慢性咽喉炎，使用抗生素治疗却无效。中医对“顽同性咳嗽”的治疗有一定的优势，故要总结和推广中医药治疗慢性咳嗽的经验。然而，从现有的文献报道资料来看，大部分仍停留在经验总结阶段，少部分临床试验论文也无严格的纳入标准，试验几乎没有。经验的东西推广起来往往很难，因此，在严格的纳入标准下收集临床病例，进行临床试验，总结临床确实有效的方药并进行推广运用，是进一步研究中医药治疗慢性咳嗽的必经阶段。对临床确实有效的方药，可进一步进行动物实验，明确其作用机理，以便更好地推广和应用。参考文献【】 ，（）：【】 ： ， ，仁 ：一【】 矾 既 ，： ， ， ， ，：【】 ， ， ， ），（）：【】马洪明慢性嚷的研究进展固外医学呼吸系统分册，（）：【彭卫生，王荚年，肖成志等主编新编结核病学北京：中国医药科技出版社，：【 ，：【】 ， ，：【 ， ，（）：【】 ， ，：孓【】 ，：【】 ， ，：【】 ，：【 ， ， ， ，：【】 ， ，（）：【】蒋吉林、李承珍中医辨证治疗顽固性咳嗽例【】。河北中医，（）：】薛汉荣 慢性咳嗽治疗之我见【】江西中医药，（）：】罗社文咳嗽变异性哮喘的中医辨证论治之思路【】中国全科医学，（）：【】郾志济，朱建平，马璇卿来良春治疗外感久咳的经验和特色选【辽宁中医杂志，（）： 【】李素云曹世宏教授辨治久咳的经验【】四川中医，（）：【刘国华辨证分型治疗慢性咳嗽刍议实用中医内科杂志，（）：【】杨银良桑杏苏桔汤治疗绻绦钥人裕罚袄荆省浚拇幸剑玻埃埃常玻保担海常丁荆玻叮绷盅悖齑汉希嘈舛咎馈敝瘟仆绻绦钥人裕保福袄酢罩幸揭玻埃埃玻玻常保海保埂荆玻贰诚脑魄浚蠓蜗缣乐瘟仆绻绦钥人裕梗独荆省浚拇幸剑玻埃埃矗玻埃保保海常福妫玻浮客蹩拢伟僦箍忍乐瘟坡钥人裕保常袄涤弥幸揭又荆玻埃埃担保担保海玻病荆玻埂客醪角唷诿罚痈温壑瓮绻绦钥人浴荆省浚饷髦幸剑玻埃埃常保福叮海玻埃妫常啊可鄢伲每嚷壑危罩幸揭玻埃埃矗玻常保埃海臁荆常臁坷畎迹阅馀嗤寥蠓翁乐瘟凭每龋常蠢荆省堪册柚幸搅俅苍又荆玻埃埃常保担矗海常玻埂荆常病客跣司辏虬滓未椤荆剩保幸皆又荆玻埃埃矗矗埃常海保常埂荆常场颗砦灯剑钥人陨笠蚵壑涡牡茫幸揭玻埃埃罚常福叮海矗贰荆常础吭案铡驹洞羽雎壑尉每鹊木椤荆剩薄罩幸剑玻埃埃担玻玻保玻海保病荆常怠苛豕伲擞妹踔尉每取玻省浚