新医改下医院实施合作药物治疗管理服务模式的思考.pdf

p j z 部临珠约师制 试点仄院率先借助 试点契机秋极推行源 十美 同 lff j 合作约物治疗僻 服 ，秀模式 ，必将 为加速医院约学_ 作模式的转变 发挥 极影响，也将为新 的 贯彻 、落实发挥咂要作用 。 新医改下医院实施合作药物治疗 管理服务模式的思考 四川省 医学科学院四川省人 民医院药剂科童荣生 2 0 0 9 年4 月6 日， 中共中央国务 院关于深 化医药卫 生体 制改革 的意 见 正式 出台。 该新 医改方案中明确 指 出：“ 将推 进医药分 开， 积极探索 多种有 效方式 逐步 改革 以药补医机 制 ， 通 过实行药品购 销差别加价、 设 立药事服务费等多种方式逐步改革 或 取消 药品加成 政 策。规范 药品临 床 使用， 发 挥执 业药 师指 导合理 用 药与药品质量 管理方面的作用 ” 。 因 此 ， 新 医改方案 的贯彻 和落 实必 将 大 大加快 医 院药学 从以 “ 药 品为 中 心 ”向 “ 以病人 为 中心 ”、由 “ 保 障 供 应型 ” 向 “ 技术服务型 ” 转变 的进 程 ， 从而大 大促进 医 院药学 向临床 药学方 向发展。 在这样 的新形势下， 医院药学怎样适 应 改革 的要求 以及 医 院药学专 业人员怎样 规划 自己的 发 展路 径将显得尤 为重 要。笔者 认 为， 在 当前形 势下， 部分三 甲医 院特 别是卫 生部临床药师 制试点 医院应 大胆尝试 源于美 国的合作药物 治疗 管理 服务 模式 ， 为患者提 供专 业 的 药学服务， 争取多途径、 多方式获得 体 现药学服 务价值 的药事服务 费， 使 药学技 术人员依靠 自身 的专 业知 识自给自足， 最终实现医院药学可持 续健 康快速发展。 合作药物治疗管理及相关概 念 1 合作药物 治疗 管理 合 作药物 治疗管 理 ( c d t m )是 一 种 跨 领 域 学 问互 动 的 过程 ， 目 的是 为 了提 供 并 选 择适 当 的药 物 治疗 、教育患者用药安全 、监测 患 者 疾 病 状 况和 持续 不 断地 评 估 药物 治 疗 的结 果 ( h a m m o n d r w ， s c h wa rt z ah， c a mp be 11 mj， e t a 2 0 0 3 )。其启 动是在 患者被 专家简介 童荣生，1 9 9 5 年7 月华西医 科大学研究生毕业，获硕士学 位 。2 0 0 7 年被聘 为主任 药师。硕 士研究生导师。现任四川省医学 科 学院 四川省人 民医院药剂科 主任，中国医院协会药事管理专 委会委员，四川省医学会医院药 学专委会 副主任委 员，四川省 药 学会 临床药学专委会副主任委 员，成都市药学会药事管理专委 会主任委 员， 中国药房 、 中国医院药学杂志) )、 中 国药业、 -临床合理用药 、 实用 医院临床杂志) )编委 ， 成都医院药学杂志 主编。现 以公开发表论文6 0 余篇。 医师确认 一个诊断之 后开始 ，药 师 和 其它 医疗 提供者一 起合作 ，有效 的管 理 患 者 的药 物 治 疗 。c d t m 可 以视为药学 服务 的一 部份 ，其可 以 包括但 不仅 限于 以下 的执 业范围 ： 开始进行 、修 改和监测 患者的药 物治疗。开立和执行相关的医疗 检验 。评估 患者对药物 治疗 的反 应。咨询和教育患者对药物的使 用 。 提 供或 推 荐 药 物 给 患 者 使 用 。c d t m 是一种 新的药物 治疗 管理 模式 ，更是一种全新 的对患者服 务 的药物治疗合作观念 。 2 药 物治疗管理 药物 治疗 管 理 ( m t m)是 对 一 位 药师提供 临床 药物 管理的总称 ， 强调 各 种 的用 药服 务 ( s c h o m m e r j c， p l a ri as l g， j o h n s o n k a， e t a j 2 0 0 8)。在美 国提 供m t m 服 务的医疗机构可 能没有c d t m ，因为 药师 与患者询 问并检视药 物 问题并 不需 要医师 的同意 ，相 反的 ，几乎 所有提供c d t m 务的机构 都会提供 mt m。 3 药 学诊 断 药学诊断 ( p h a r m a c e u t i c a l d i a g n o s i s ) 是 指专业 药学 人 员利 用 自身所掌握的药学 知识 ，结合 临床 知识，根据患者 的具体情况 而对其进行 的与药物相关问题 的 归纳 、判 断 与 总 结 。不 同患 者 面 独 家 策 划新医改下临床药学的机遇与挑战 对 同种 药物 ，可 能 得 出 不 同 的药 学诊断 结果 。 4 判断性 服务 判断性服 务是药 师接受 处方笺 后 ，发现药物 治疗 问题 ，针对 问题 进行 介 入 ，解 决 问题 并记 录 过 程 之行 为 ( s n e l l a k a ，t r e w y n r r ， ha n sa n l b，et a 1 2 0 04) 。 实施c d t m的作用 美国药学服 务联盟 ( a 1 l i a n c e f o r p h a r m a c e u t i c a l c a r e )认为 c d t m 是 以一个 团队的方式 去进 行医 疗 服务 ，借助适 当的药物使用 与加 强患者治疗达到 理想 的患者服 务结 果，同时让药师和 医师将其专 业发 挥到最大。根据实际执行过c d t m 的 经验 ，此药物管理计 划可 以降低 修 正给 药方式 的延迟 ( 缩短给药 方式 的修 正时间 )、减 少不必要 的医师 门诊 次数、增加 患者 的服药顺 从性 和对 药物治疗 的遵 医嘱性 、以及 减 少 因药物治疗所 引起 的其它 问题 。 例如： 当药师 与医师一起 工作 时 ，患 者 可 以得 到 一 致 性 的 药物 治 疗 ， 某种 程 度 上 来 说 患者 能更 正 确 的服 用 他 们 的 药物 。 当药 师 与 医师 一 起 工 作 时 ，可 以监 测 患 者 对特 定 药 物 治 疗 的反 应 ，这 个 团 队 可 以更 快速 的 发现 药 物 不 良反 应 ，甚 至 可 以拯救 生 命 和 节 省 不 必要 的花 费 。 借 着 告 知 患 者 和 处方 医 师 可 能将 发 生 不 良的 反应 或药 物 相 互 作用 ，药 师 使 他 们 的 患者 可 以更健 康 和 安 全 ，就 如 同避 免 因并 发症 而 引起 的住 院 或不必要 花费 。 实施c d t m的流程及案例 1 实施c d t m 的流程 ( 见图1 ) 2 案例 美 国 西 雅 图 的港 景 医 学 中 心 ( h m c)是 目前全美 国执行 c d t m 模 式的典范 。例如在 心血管与老人 门 诊的临床药学服 务，药师对 医师 所 移 交的患者进行药 物治疗 的监测 教 育 ，并且教导 患者 如何遵照 医师 指 示来 服用药物 。每位 与药师预约 的 门诊 患 者 ， 平均 服 务 时 间 大 约 为 2 0 3 0 分钟 ，其 中有将近七至八 成 的 时间用在 药物教育 ，如 果患者属 于抗凝 血的药学服务 ，则必须在预 约 时问前 去做抽血检验 ( 由药师开 具下次检验 项 目的检验单 )，并立 刻取 得 当次的 i n r ( 国际标准化 ) 值报告 ，方 便临床药师进行 药学服 务 。另外药 师在从事服务前 ，一定 会 请患者带 来 目前所服用 的所有 药 物 ，这一 点可以让药师清楚 知道 患 者 目前服药 的状 况是否 良好 ，也 可 以 了解患者 是否需要再进行处方 调 剂。当门诊i 临 床 药师发现患者的i n r 值 不符合所预 期的 目标时 ，药师 就 会 直接进行服用 剂量的修正或重 新 开立处方 ( 这是在c d t m 政策下所被 授 予执行 的)，并用一张小卡片 或 是 药包盒来使 患者记住如何服用 当 时修正过 的抗凝 血药物剂量 。约诊 完 毕后临床药师会将 当次约诊 的报 告内容 以s o a p( s u b j e c t ， o b j e c t ， a s s e s s m e n t a n d p l a n )方式来完成 记 录并放置在 电子病 历中供其它 医 疗提供者使用及查询。 讨论 1 c d t m 是一种新 的医药合作模 式 c d t m 以一个 团队 的方式去进行 医疗服 务 ，通过药物 的合理使用使 患者达 到理想 的治疗 结果 ，让药师 与 医师 各 自将 专 业 特 长 发挥 到最 大 。但 此 模 式 的运 行 ，需 要 国家 ( 特 别 是 卫 生行 政 部 门 )的 大力 支持 。建议将其纳入 “ 新医改 ”实 施细则中，作为中长期规划，以大 大促进我国医院药学向临床药学方 向发展。让医院药师充分发挥 自身 的专业特长 ，提 供药学技术服务 ， 真 正做到 “ 以病 人为中心 ”，并向 “ 技术服务型”工作模式转变。 2 关于药事服务费 的理解 问题 在美 国， “ 药事 服务 费”是指 患者专门为药师所 ( 下转第2 9 页) 2 6 i 中国 处方 药 2 0 0 9 6 n o 8 7 疗事 故中涉及 的药学 问题在 例会上 通报 ，共 同进行回顾与讨论。 7不 良反应监测 在 临床实 践过程 巾， 留意 临床 病 区药物不 良反应 ，或对 门急诊退 约 的病 人 进 行 电话 回访 ， 获取 信 息 。填写 良反应 报告 ，特 别关注 对新 的、严重 的不 良反应 的 中报 。 每年 需完成至少 1 0 份不 良反应 报告 的填写。 8 建 立临床 药师工 作手册 ，记 录 日常工作内容 对工 作 内容进 行详细 登记 ，包 括 学 习病 种 及 例 数 要 求 、 教 学 药 、病例 分析报告 、编写用药教 育 材料 、病 例讨论 、药物 治疗方案评 价与药物 治疗 监护计划 、药物 不 良 反应分析 与评价 、药 学信息整理 与 用药咨询 、微乍物检 垒报告阅读 、 影像学检 查报 告阅读等 。与此要求 相对应 ，定期召开工作 例会和病例 讨论 会，督促 检查近期 工作情况 进行 日常考核工作。 总结 当 临床 药 帅 制 度 逐 步 建 立 起 米 ，临床 药师 队伍 壮大起 来，临床 药师个 人能 力强大起来 时，通过实 施 以合 理用药 为核心 的基本 药物制 度 才 真 正 能 缓 解 “ 看 病 贵 、看 病 难 ”的 题 ，有 效控制药 品过度浪 费 的现象 。当然 ，新医 改方 案给 的 只 是 个 指 导意 见 ，我 们 期 待 在 各地 区 能尽 快 出 台具 体 的 相 关 措 施 和解 读 意 见 ，带 动 一 系 列 配 套 措施 的 实现 ，完 善 医 药 卫 生 体 制 和机 制 。未 来 的 疗 卫 生 体 制 构 想 该是 “ 政 府 职 责 +公 立 医 院 +私 立 医 院 +医 疗 保 险 + 公 共 选 择 ” 的模 式 ，医 改 任 重 道 远 ， 同 样 ， 医 院药 学 在 新 的医 改 形 式 _ 卜 面 临着机遇 和挑 战 。 ( 上接第2 6 页 )提供 的药学技术服 务 ( 包括 临床 药学服 务)所支付 的 费 l j ，比如 ：调剂技术 费、药剂管 理指导费 、药 品储运 费、合理用药 指 导及信息情报 费等 。而我困有人 定义 为：是指 忠者享受 医师依据诊 断开具处方和 药品调剂等服 务所需 交纳 的费用 。很 然 ，我 国的上述 定义 没能强调 药师 和临床 药师开展 临床 药学服务 的作用和价值 。甚至 有官 方解释报道 ：药事服 务费是医 师开 具处方应收取 的费用 ，而完全 忽视 了药师的作用 。其原 是长期 以米 药师 的作用被 药品加成所创 造 的利润所 替代 ，而仅 仅充 当 “ 发药 机 ” 的 作用 ， 因此 药 师 的 技 术 含 量、专业特 长 、社会地 位和作用 被 逐 步弱化 。因此 ，希望 新医改 的配 套 政策中进一 步明确药 师提 供药学 技 术 服 务 的 价值 应 该在 多种 形 式 ( 如：药师的会诊 、药学监护 、用 药 教育及 咨询 服务等 )的药事服 务 费收取 中得 到体现 ，还 不仅仅是 指 处方 调剂费。 3 加强 临床药 师培养 ( 训 )工 作 长 期 以来 ，我 国医 院药 师 已习 惯 在 药 房 、 制 剂 室 和 临床 药理 研 究 室 等 部 门工 作 ， 缺 乏 与 临床 和 患 者 有 效 沟 通 交 流 的技 能 ； 同 时 由于 药 品 加 成 政 策 ，使