新生儿护理（张瑛、李鲜霞） .ppt

新生儿及新生儿疾病的护理,（1）简述新生儿的定义及分类。比较足月新生儿与早产儿的特点，并能制定新生儿、早产儿的护理计划。（2）讲述新生儿常见病的病因、临床表现及治疗原则。（3）能应用护理程序的方法，对新生儿常见病患儿作出护理诊断以及应该采取的护理措施，并对家长进行健康指导。,学习目标,概述,定义新生儿分类,新生儿学(neonatology)研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科,新生儿(neonate，newborn)从脐带结扎到生后28天内的婴儿,定义,自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天,与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义,围生期,根据胎龄分类根据出生体重分类根据出生体重和胎龄的关系分类高危儿(highriskinfant),新生儿分类,胎龄（gestationalage，ga）从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示,根据胎龄分类,（1）足月儿：指胎龄满37周至未满42周的新生儿。（2）早产儿：指胎龄未满37周的新生儿。（3）过期产儿：指胎龄超过42周以上的新生儿。,早产儿,足月儿,过期产儿,根据出生体重分类,出生体重(birthweight，bw）出生1h内的体重,（1）正常出生体重儿：出生体重在25003999g的新生儿。（2）低出生体重儿：出生体重不足2500g，大多为早产儿和小于胎龄儿。其中体重低于1500g者称为极低出生体重儿。（3）巨大儿：出生体重超过4000g者，包括正常和有疾病者。,根据出生体重和该胎龄平均体重关系分类,（1）适于胎龄儿：指出生体重在同龄平均体重第1090百分位者。（2）小于胎龄儿：指出生体重在同龄平均体重的第10百分位以下的婴儿。我国将胎龄已足月但体重在2500g以下者称为足月小样儿，是小于胎龄儿中最常见的一种。（3）大于胎龄儿：指出生体重在同龄平均体重第90百分位以上者。,新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线,高危儿(highriskinfant)已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿,正常足月新生儿的特点与护理,正常足月新生儿的外观特点正常足月新生儿的生理特点正常足月新生儿的护理,正常足月新生儿的特点与护理,正常足月儿(normalterminfant),胎龄37周和42周出生体重在2500克3999克无畸形或疾病活产婴儿,外表,四肢屈曲状,红润,皮下脂肪丰富，毳毛少,耳软骨发育好，耳舟成形、直挺,耳壳,乳腺结节4mm，平均7mm,乳腺,睾丸已降，阴囊多皱摺,外生殖器（男）,大阴唇遮盖小阴唇,外生殖器（女）,跖纹遍及整个足底,跖纹,正常足月新生儿外观特点正常足月新生儿生理特点正常足月新生儿的护理,正常足月新生儿的特点与护理,正常足月新生儿生理特点,呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统,神经系统体温免疫系统常见的几种特殊生理状态,呼吸系统,新生儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸肌弱，胸腔小，主要靠膈肌呼吸，故新生儿呼吸浅表，频率快4045次/分，节律不规则。,循环系统,功能上关闭胎儿出生后循环发生巨大变化。新生儿心率快，波动范围大，120次140次/分不等，有的新生儿生后一、二天内心前区可听到杂音，这与动脉导管暂时性未关闭有关，数天后自行消失。新生儿收缩压为6.1kpa10.7kpa（4580mmhg），舒张压为收缩压的2/3。,胎儿血液循环,生后血液循环,消化系统,新生儿胃呈横位，贲门括约肌不发达，幽门括约肌较发达，所以新生儿易呕吐，溢奶。新生儿消化道面积相对较大，通透性高，有利于营养物质的吸收，但也使毒性物质被吸收的机会大大增加。新生儿第一次排大便多在生后12小时内，为墨绿色粘稠的胎粪，34天内排完。若24小时仍不见排胎粪，就应检查是否存在肛门闭锁等消化道畸形。,消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高,有利于营养物质吸收,肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环,引起中毒症状,易溢乳、呕吐食管下部括约肌松弛胃呈水平位幽门括约肌较发达,除淀粉酶外，消化酶已成熟不宜过早喂淀粉类食物,幽门,胎便生后24h排，23天排完，延迟应排除消化道畸形,泌尿系统,新生儿多在生后24小时内排尿，如48小时仍无尿，需查原因。新生儿肾浓缩功能差，不能迅速处理过多的水和溶质，易出现脱水或水肿症状。肾脏处理酸碱负荷能力不足，易发生代谢性酸中毒。,血液系统,血红蛋白（hb）出生时170gl(140200gl)，生后24h最高，第一周末恢复至出生时水平胎儿hb占7080白细胞数生后第1天1520109l，中性粒细胞为主，46天后淋巴细胞占优势,神经系统,胎龄越小，脑相对越大脊髓末端第3、4腰椎下缘,腰穿在第4、5腰椎间隙,觅食反射(rootingreflex)吸吮反射（suckingreflex）握持反射(graspreflex)拥抱反射(mororeflex),临床常用的原始反射,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,体温,体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄，体表面积相对较大易散热,棕色脂肪分布,免疫系统,新生儿特异性和非特异性免疫功能均差，易患感染。胎儿可从母体通过胎盘得到免疫球蛋白igg，因此新生儿对一些传染病如麻疹有免疫力而不易感染；而免疫球蛋白iga和igm则不能通过胎盘传给新生儿，因此新生儿易患呼吸道、消化道感染和大肠肝菌、金黄色葡萄球菌败血症。新生儿网状内皮系统和白细胞的吞噬作用较弱，血清补体又比成人低，白细胞对真菌的杀灭能力也较低，这是新生儿易患感染的另一种原因。,常见的几种特殊生理状态,生理性黄疸（见新生儿黄疸节）,部位口腔上腭中线和齿龈形状黄白色、米粒大小的小颗粒原因上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成数周后可自然消退,“马牙”,男女新生儿生后47天乳腺如蚕豆或核桃大小23周消退切忌挤压，以免感染母体雌激素中断所致,乳腺肿大,女婴生后57天阴道流出少许血性分泌物或大量非脓性分泌物可持续1周来自母体的雌激素中断所致,假月经,生后12天头部、躯干及四肢大小不等的多形性斑丘疹12天后自然消失,新生儿红斑,鼻尖、鼻翼、颜面部皮脂腺堆积形成小米粒大小、黄白色皮疹脱皮后自然消失,粟粒疹,正常足月新生儿的特点与护理,正常足月新生儿的外观特点正常足月新生儿的生理特点正常足月新生儿的护理,正常足月新生儿的护理,护理诊断护理措施,护理诊断,1有体温改变的危险2有窒息的危险3有感染的危险,维持体温稳定保持呼吸道通畅合理喂养预防感染皮肤黏膜的护理,护理措施,置于预热的自控式、开放式抢救台上,设定腹壁温度为36.5c,保持新生儿皮温36.5c,室温2425空气湿度50%60%,移至普通婴儿床,维持体温稳定,保持呼吸道通畅,出生时，必须立即擦干婴儿，清除口、鼻、咽的粘液及羊水，以免引起吸入性肺炎。保持新生儿舒适的体位，如仰卧时避免颈部前屈或过度后仰，俯卧时头侧向一侧。专人看护，经常检查鼻孔是否通畅，清除鼻孔内分泌物。,仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲,母乳生后半小时哺乳提倡按需哺乳,合理喂养,配方乳无母乳者方法3小时1次，每日78次奶量根据所需热量及婴儿耐受情况计算，从小量渐增标准奶后安静、无腹胀体重增长理想（1530gd，生理性体重期除外）,喂奶,拍背,严格遵守消毒隔离制度接触新生儿前应严格洗手护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离避免过分拥挤防止空气污染杜绝乳制品污染,预防感染,皮肤粘膜的护理,勤洗澡，每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布，防止红臀或尿布疹发生,口腔粘膜不宜擦洗,衣服宜宽大，质软，不用钮扣选用柔软、吸水性强的尿布,红臀(尿布皮炎),保持脐带残端清洁和干燥,粘液或渗血,肉芽组织,化脓感染,碘伏消毒或重新结扎,硝酸银烧灼局部,双氧水或碘酒消毒,早产儿的特点与护理,早产儿的外观特点早产儿的生理特点早产儿的护理,早产儿的特点与护理,早产儿(preterminfant；prematureinfant),又称未成熟儿是指胎龄未满37周的活产新生儿，体重大多在2500g以下。,肌张力差,外表,绛红，水肿，发亮，毳毛多,皮肤,耳软骨发育不良，耳舟不清,耳壳,乳腺无结节或结节4mm,乳腺,睾丸未降、阴囊少皱摺,外生殖器（男）,大阴唇不能遮盖小阴唇,外生殖器（女）,跖纹少,跖纹,早产儿的外观特点早产儿的生理特点早产儿的护理,早产儿的特点与护理,早产儿的生理特点,呼吸系统消化系统泌尿系统神经系统免疫系统体温,呼吸系统,早产儿呼吸中枢不成熟，表现为呼吸表浅而不规则，常出现呼吸暂停（呼吸停止达20秒，伴心率减慢100次/分，并出现青紫）。因肺泡表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病。,消化酶不足、胆酸分泌少坏死性小肠结肠炎肝功能不完善凝血因子不足颅内出血蛋白质合成不足低蛋白血症、水肿肝糖元储备少低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低生理性黄疸重、易患胆红素脑病,消化系统,新生儿早产儿肾功能不成熟，易发生水、电解质紊乱。由于血中碳酸氢盐浓度低、肾小管排酸能力有限，在用普通牛奶喂养时，因为酪蛋白浓度较高，可发生晚期代谢性酸中毒。,泌尿系统,肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下低钠血症葡萄糖阈值低糖尿肾小管排酸能力差晚期代谢性酸中毒,神经系统,神经系统功能和胎龄密切相关，胎龄越小，功能越差，原始发射不易引出或不完全。恶心、呕吐反射差，可因无力呕出呕吐物而发生窒息。,免疫系统,早产儿的免疫功能比足月儿更差，感染性疾病发病率高，且病情重，预后较差。,体温,早产儿体温调节功能更不完善，棕色脂肪含量少，体表面积相对较大，皮下脂肪少，故产热少散热多，更易发生低体温，易发生新生儿硬肿症。又因汗腺功能差，故在高温环境中易引起发热。,早产儿的外观特点早产儿的生理特点早产儿的护理,早产儿的特点与护理,早产儿的护理,护理诊断护理措施,护理诊断,1体温过低2喂养困难3不能自主呼吸4有感染的危险,维持体温稳定维持有效呼吸合理喂养供给充足营养预防感染密切观察记录,护理措施,置于温箱bw100,100,无,心率（次/分）,全身红,身体红、四肢青紫,青紫和苍白,皮肤颜色,2,1,0,评分,体征,新生儿窒息诊断和分度,重度03分脐血ph（ph7.0）轻度47分正常810分意义1分钟评分诊断、分度的依据5分钟评分判断复苏效果、预后如婴儿需复苏，10、15分钟仍需评分,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征持续肺动脉高压肺出血,心血管系统,缺氧缺血性心肌损害心力衰竭,并发症多器官受损,泌尿系统,肾功能不全肾静脉血栓形成,消化系统,应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、时间延长,代谢方面,低血糖、高血糖低钙、低钠低氧、高碳酸血症、代酸,动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素氮、胆红素、头颅b超、ct、mir,辅助检查,预防和治疗孕母疾病及时按a、b、c、d、e步骤复苏复苏后处理,治疗原则,复苏方案“abcde”方案a(airway)尽量吸净呼吸道粘液b(breathing)建立呼吸c(circulation)维持正常循环d(drug)药物治疗e(evaluation)评价a是根本，b是关键,注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行abcde方案呼吸、心率和皮色是窒息复苏评价的三大体征遵循不用呼吸兴奋剂,健康史症状、体征社会心理资料实验室检查,护理评估,1不能维持自主呼吸2体温过低3有感染的危险4恐惧（fear）（家长）,护理诊断,1.复苏复苏程序严格按照a、b、c、d、e程序进行复苏复苏后监护2.保温3.预防感染,护理措施,复苏步骤和程序,最初复苏步骤,保暖,擦干,摆好体位,触觉刺激,清理呼吸道,要求在生后1520秒内完成,摆好体位,复苏时正确和不正确的头位,咽后壁，喉和气管成直线,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻子,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行方法,建立呼吸,心率100次分,评估肤色,红润或仅手足青紫,观察,触觉刺激后无规律呼吸或心率100次分,复苏气囊面罩正压通气,评估心率,1530秒后,心率100次分,气管插管正压通气,建立呼吸,通气率为3040次/分手指压与放的时间比为1:1.5,放置喉镜的解剖标志,气管插管,拇指或手指的放置,按压频率100120次/分深度12cm心跳与呼吸比3:1,维持正常循环,肾上腺素,指征心外按压30秒后，hr80次/分或为零剂量0.10.3ml/kg(1：10000)，5分钟重复一次给药方法静脉或气管内注入,药物治疗,扩容剂,指征给药30秒后，hr10/100个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定,辅助检查,治疗原则,产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩,新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗,新生儿黄疸的护理,护理评估护理诊断与合作性问题护理措施健康教育,健康史症状、体征社会、心理资料实验室检查,护理评估,1潜在并发症胆红素脑病、心力衰竭2知识缺乏,护理诊断与合作性问题,1一般护理2实施光照疗法和换血治疗3密切观察病情，防止胆红素脑病（1）观察黄疸的进展情况（2）做好光疗和换血治疗的准备与护理（3）遵医嘱给予白蛋白和血浆、肾上腺皮质激素、肝酶诱导剂等（4）健康教育,护理措施,黄疸分布与血清胆红素浓度的关系,-黄疸出现的部位血清间接胆红素的平均值最高值mol/l（mg/kg）mol/l（mg/kg）-头颈部100（6）135（8）躯干上半部152（9）208（12）躯干下半部及大腿202（12）282（16）臂及膝关节以下256（15）312（18）手、脚256（15）-,向家长解释病情、治疗效果和预后，以取得家长配合；对于新生儿溶血症，作好产前咨询及孕妇预防性服药；对可能留有后遗症者指导家长早期进行功能训练,健康教育,新生儿败血症,定义病因临床表现辅助检查治疗原则护理评估护理诊断与合作性问题护理措施,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫本节主要阐述细菌性败血症,定义,病因,病原菌感染途径特异性、非特异性免疫功能,病原菌,不同地区和年代而异,我国最多见葡萄球菌其次大肠杆菌等g杆菌,葡萄球菌,大肠杆菌,发达国家b族溶血性链球菌（groupbstreptococcus，gbs）李斯特菌,b族溶血性链球菌,李斯特菌,近年机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药菌株有增加趋势,产气荚膜梭菌,厌氧菌,新的致病菌空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等,幽门螺杆菌,空肠弯曲菌,产时感染,产后感染,产前感染,感染途径产前感染,母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿,产道细菌上行,局部绒毛膜羊膜炎,细菌扩散至羊膜腔,胎儿吸入污染的羊水,羊水穿刺消毒不严感染胎儿,感染途径产后感染,是新生儿败血症的主要病因,皮肤,脐部,消化道,呼吸道,静脉留置针,吸痰,暖箱内水箱中的水,近年极低出生体重儿存活率明显提高，,医源性感染有增加趋势,医务人员的手,机械通气,细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌的毒力数量入侵方式入侵时间新生儿当时的免疫状态,特异性、非特异性免疫功能,屏障功能淋巴结补体中性粒细胞单核细胞,非特异性免疫功能,早期症状、体征不典型“五不”反应差、嗜睡（不动）发热或体温不升不吃不哭体重不增,临床表现,以下体征高度怀疑败血症,黄疸有时是唯一表现肝脾肿大轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向休克其他中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停，合并肺炎、脑膜炎等脏器感染,辅助检查,周围血象白细胞总数5109/l或20109/l中性粒细胞