全院护士手册(08) 2.doc

湖 北 省 中 医 院护士手册湖北省中医院护理部 2013年8月116目录第一部分护理管理规章制度1一、护理人员管理制度1二、护理人员分级管理制度1三、护理人员劳动纪律管理制度3四、护理人员工作着装管理制度4五、护理人员值班管理制度4六、分级护理制度5（一）特级护理5（二）一级护理5（三）二级护理6（四）三级护理6七、疑难重症护理查房、讨论制度6八、急危重病抢救制度7九、护理会诊制度7十、护理查对制度8（一）医嘱查对制度8（二）服药、注射、输液查对制度8（三）输血查对制度8（四）手术患者查对制度9十一、护理交接班制度9（一）晨会集体交班制度9（二）口头、床边交接班制度9（三）书面交接制度10（四）病房物品、器材、药品交接班制度10十二、护理查房制度10（一）护理部三级查房制度10（二）护士长夜查房制度11（三）护理教学查房制度11十三、护理病例讨论制度11十四、一般消毒隔离制度12十五、传染病消毒隔离制度12十六、护理不良事件报告制度13十七、护理缺陷（差错、事故）报告及管理制度14十八、护理缺陷（差错、事故）防范措施14十九、关于护理缺陷（差错、事故）的处理办法16二十、护士安全行为准则17（一）护理人员上岗“十时、十防止”17（二）“十不查对、十不执行”17（三）护士交接班“十不交、十不接”18二十一、抢救及特殊事件报告制度18二十二、职业安全防护管理制度19二十三、各项护理操作前告知制度20二十四、输血安全管理制度20二十五、药物过敏试验管理制度21二十六、预防各类导管脱落管理制度21二十七、坠床/跌倒管理制度与防范措施21二十八、压疮管理制度22二十九、压疮的预报措施及处理流程23三十、健康教育管理制度23三十一、护患沟通制度24三十二、护理新技术、新业务准入管理制度25三十三、护理文件书写基本规范与管理制度26三十四、护理人员培养考核制度26三十五、护理新职工岗前培训制度27三十六、护理科研管理制度27三十七、入院、出院、转院、转科制度28（一）入院制度28（二）出院制度28（三）转院制度28（四）转科制度29（五）患者身份识别、转科交接登记制度29三十八、物品、药品、器材管理制度30（一）一般管理制度30（二）被服管理制度30（三）器械管理制度30（四）药品的保管制度31三十九、特殊科室工作制度31（一）手术室护理工作制度31（二）消毒供应中心护理工作制度31（三）血液净化中心（室）护理工作制度32（四）重症监护室护理工作制度33（五）急诊科护理工作制度33（六）治疗室工作制度33（七）分娩室护理工作制度34（八）注射室护理工作制度34（九）换药室护理工作制度35四十、特殊科室护士执业准入制度35（一）手术室专业护士准入制度35（二）血液净化专业护士准入制度36（三）重症监护室专业护士准入制度36（四）急诊专业护士准入制度36（五）产科助产士准入制度37四十一、门诊工作制度37四十二、病区管理制度38四十三、紧急状态下调配护理人力资源预案38四十四、护理部弹性人力资源调配方案39四十五、护理部与相关部门工作协调机制39第二部分 各级人员职责40一、护理部工作职责40二、主管院长40三、护理部主任职责40三、护理部副主任职责41四、科护士长职责41五、病房护士长职责41六、护理部质控人员职责42七、护理部干事职责42八、门诊护士长职责42九、急诊科护士长职责43十、手术室护士长职责43十一、血液净化中心（室）护士长职责44十二、重症监护室护士长工作职责44十三、供应室护士长职责45十四、支助中心护士长职责45十五、感染科门诊护士长职责46十六、主任(副主任)护师职责46十七、主管护师职责47十八、护师职责47十九、护士职责47第三部分 护理工作程序47一、入院护理程序47二、交接班工作程序47三、晨间护理程序48四、午间护理程序48五、晚间护理程序48六、各种注射、穿刺工作程序49七、病区集体配液、接液操作程序49八、发药工作程序50九、采集检查标本程序51十、进餐护理程序51十一、手术前后护理程序51十二、常用物品消毒隔离程序52十三、出院/转科转院护理程序53十四、院内关键科室间的患者转接流程53十五、终末处理程序54十六、手术室接送患者工作程序54十七、健康教育程序54第四部分：风险管理55第一章 护理工作重点环节管理措施55第一节 患者住院期间易出现的问题及防范措施55第二节 协助患者饮食易出现的问题及防范措施56第三节 口服药发放中常见的问题及防范措施57第四节 静脉输液易出现的问题及防范措施58第五节 静脉推注易出现的问题及防范措施59第六节 输血易出现的问题及防范措施60第七节 化疗时易出现的问题及防范措施60第八节 使用三通易出现的问题及防范措施61第九节 中心静脉管易出现的问题及防范措施61第十节 使用微量泵易出现的问题及防范措施62第十一节 采集血液易出现的问题及防范措施62第十二节 吸氧易出现的问题及防范措施63第十三节 留置胃管易出现的问题及防范措施64第十四节 留置尿管易出现的问题及防范措施64第十五节 气管插管易出现的问题及防范措施66第十六节 使用呼吸机易出现的问题及防范措施66第十七节 抢救中易出现的问题及防范措施67第十八节 新生儿护理易出现的问题及防范措施67第二章 临床护理及专科护理应急程序69第一节 住院患者紧急状态时的护理应急程序69第二节 内科患者紧急状态时的护理应急程序74第三节 外科患者紧急状态时的护理应急程序77第四节 妇产科患者紧急状态时的护理应急程序80第五节 儿科患者紧急状态时的护理应急程序83第六节 icu护理应急预案与作业指导84第七节 门急诊紧急状态时的护理应急程序85第八节 手术室紧急状态时的护理应急程序87第九节 供应室紧急状态时的护理应急程序88第三章 突发、意外事件的护理应急程序89第一节 突发事件的护理应急程序89（一）批量患者救治的应急预案（交通事故、食物中毒、药物中毒）89（二）医院突然停电的应急处理预案90（三）医院内突发火灾险情的应急处理预案90（四）停水的应急预案90（五）泛水的应急预案91（六）失窃的应急程序91（七）遭遇暴徒的应急程序91（八）发生地震的应急程序91（九）化学药剂泄漏的应急程序92（十）有毒气体泄漏的应急程序92（十一）压疮发生92（十二）患者跌倒的危险程度分级处理93第二节 意外事件的护理应急程序94（一）发生用药错误的应急程序94（二）吸痰过程中吸引装置发生故障时的应急程序94（三）吸氧过程中吸氧装置发生故障时的应急程序94（四）洗胃过程中遇停电或故障时的应急程序94（五）医护人员发生针刺伤的应急程序95附：各专科分级护理96一、内科分级护理96（一）肺病风湿病科分级护理96（二）脾胃病内分泌病科分级护理97（三）肝病科分级护理98（四）肾病科分级护理99（五）心血管病科分级护理100二、外科分级护理101（一）外一科分级护理101（二）外二科分级护理102（三）外三科分级护理103三、妇产科分级护理104四、儿科分级护理105五、骨伤科分级护理106六、五官科分级护理107七、肿瘤科分级护理108八、脑病科分级护理109九、老年病科分级护理110十、针灸科分级护理111十一、推拿科分级护理112十二、肛肠科分级护理113十三、皮肤科分级护理114十四、神志病科分级护理115第一部分护理管理规章制度一、护理人员管理制度（一）聘用护士管理：试用期半年。试用期内实行轮转制，由所在科室的科护士长和护士长组织考核，每月一次。试用期满，由护理部组织综合考核，考核合格者方可留用。合同期内，由护理部组织年度考核。考核结果作为晋升晋级的依据。（二）护士轮科制：为了加强护理人才的培养，满足患者的健康需求，促进护理业务的发展，5年以内的护士实行轮科制，5年之后根据考核情况相对固定科室。（三）借调护理人员管理：护理人员因工作需要借调到院内非护理岗位或院外工作，必须经所在科室、护理部、人事处同意，报分管院长审批。借调时间不得超过6个月。（四）护理岗位内部调整管理：年龄45岁以内的护理人员相对固定在病房从事代夜班护理工作。45岁以上者护理部根据工作需要和护士健康状况安排在非代夜班护理岗位工作。（五）护理人员转岗管理：年龄在45岁以内的护理人员原则上不得调离护理岗位（医院组织的竞聘岗位除外）。根据工作需要离开护理岗位,且护龄在20年以上者，方可享受护士待遇。（六）护理人员调动：首先由用人单位提出书面申请（说明岗位情况和条件要求），报人事处会同相关部门进行协商后报院领导审批，护理部根据人事处会审意见提供备选人员，最后由人事处和用人单位协商，呈报领导审批。二、护理人员分级管理制度（一）护理部根据护士的学历、职称及工作能力进行分层管理。（二）根据护士职责及能力不同分为n1、n2、n3、n4级。设置责任组长、责任护士和助理护士三种岗位。责任组长和责任护士为n1到n4级，而助理护士为尚未取得执业资格证书或工作未满一年的新进护士。实行扁平化管理，每个责任护士分管68个患者，责任组长分管46个重患者，做到责任到人，为患者提供全面、全程护理。（三）各层次人员任职资格、岗位职责如下：n1级1、任职资格（1）具备完成本岗位职责的能力。（2）副主任护师以上专业技术职称、护理专业本科以上学历，10年以上工作经验。（3）接受省级以上相关专业培训。（4）精通本学科基本理论、专科理论、专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人护理及救治原则。（5）能循证解决本专科复杂疑难护理问题，指导专业护士有效开展基础护理、专科护理能力。2、岗位职责（1）参加护理部领导的专科护理管理委员会，主管相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。（2）主持、组织、指导本专科领域的全面业务技术工作。（3）组织制定本专科各项护理工作标准、护理质量评价标准等。（4）参加危重症病例讨论，分析病人的护理问题，针对护理问题制定护理计划。（5）组织院内会诊，带头实施循证研究护理实践，解决疑难问题。（6）掌握本专科发展的前沿动态，积极组织本专科的学术活动。（7）开设专家咨询、护理门诊。n2级1、任职资格（1）具备完成本岗位职责的能力。（2）主管护师以上专业技术职称，大专以上学历的注册护士，6年以上工作经验。（3）接受市级以上相关专业培训。（4）熟练掌握基础护理、专科护理及常用急救技术，能独立准确评估、判断、处理本专业护理问题；根据病人情况制订护理计划并组织实施。2、岗位职责（1）参加护理部领导的专科护理管理委员会，参与相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。（2）在护士长领导下，负责分管病人的各项护理工作，保证分管病人护理质量。（3）运用护理程序开展工作，带领下级护士对分管病人进行评估、制定计划、组织实施，并评估实施效果。（4）及时记录、检查、修改下级护士的护理记录。（5）协助护士长做好科室持续质量控制。（6）承担实习或进修护士临床教学任务。（7）完成本职称范围内继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。n3级1、任职资格（1）具备完成本岗位职责的能力。（2）大专毕业后取得注册护士资格的护士，3年以上工作经验。（3）掌握护理基础理论、各种护理操作规程及常用急救技术。2、岗位职责（1）在护士长、上级护士指导下实施所分管病人的各项护理工作。（2）按照护理工作流程、标准、技术规范完成各项基础护理和部分专科护理工作。（3）按要求完成病情观察及记录。（4）参与急重症病人抢救配合及会诊、查房工作。（5）熟练使用各种抢救器材和药品。（6）参与临床教学工作。（7）参与病区及病人护理管理。（8）按时完成护士规范化培训计划、继续教育与院内在职培训。n4级1、任职资格（1）具备完成本岗位职责的能力。（2）大专毕业后取得注册护士资格的护士，1年以上工作经验。（3）在上级护士指导下能胜任本岗位工作。（4）掌握护理基础理论，熟悉各种护理操作规程及常用急救技术。2、岗位职责（1）在护士长、上级护士指导下实施所分管病人的各项护理工作。（2）按照护理工作流程、标准、技术规范完成各项基础护理和部分专科护理工作。（3）按要求完成病情观察及记录。（4）参与急重症病人抢救配合。（5）熟练使用各种抢救器材和药品。（6）参与病人的管理。（7）按时完成护士规范化培训计划、继续教育与院内在职培训。（8）按照临床护士培训手册“三基三严”培训考核要求自觉接受培训考核。（四）每月对各层次护理人员进行考核。考核内容包括护理工作、敬业合作、职业道德、科研教学等四个方面。考核结果与晋升、晋级、评优、奖金分配挂钩。三、护理人员劳动纪律管理制度护理人员劳动纪律管理制度是督促护理人员遵守劳动纪律，履行岗位职责，保证护理工作顺利进行的重要措施，护理人员上岗时必须严格遵照执行。（一）护理人员上岗应服从安排，坚守工作岗位，认真完成各岗位职责，准确及时落实各项治疗和护理工作。（二）每班下班不得提前15分钟，认真执行交接班（口头、书面、床边）。（三）手术室洗手护士必须对手术患者的全过程负责，手术中途不得换人。（四）发现违反劳动纪律者（如上班复习功课、看杂志、做私活、玩电脑游戏、听随身听、聚堆聊天等），与星级服务考核、晋升、年终绩效考评挂钩。（五）执行人事处有关休假条例，凡符合条例规定的护理人员均可享受休假。休假由护士长根据病区工作情况统筹安排。遇特殊情况（家有急事、本人生病等）应提前告知护士长，在不影响工作的前提下，护士长酌情安排。（六）凡值一节班、代夜班时，不得休假，确实因病需要休假者，应提前将病假条交护士长（病假条不得由他人代交），由护士长安排代夜班。（七）执行并完成医院规定的工作时数，喂奶时间、产假、婚假、探亲假不得累计存休。（八）参加院方派遣的外出会诊、讲课及外出协助医疗、科研等院外活动者，需提前报科护士长同意后，报护理部备案。若个人利用业余时间接受外单位邀请讲学等活动，报护理部备案。四、护理人员工作着装管理制度规范的护士职业着装，是区分各类护理人员的基本标志，是服饰文化和医院形象的需要，是医院各项功能的一种体现。整齐的着装可增强医院的凝聚力，突出医院良好的形象。（一）护理人员着淡装上岗，服装合体，要求整洁、舒适、端庄。（二）护士帽保持平整，帽的重叠面应后片在内，两侧片在外，戴帽时长发需用发网或发卡，不可过肩，头发不宜彩染。（三）护士服分夏装、冬装。着夏装时穿肤色长统袜、白色护士鞋,内穿衬裙，裙摆、内衣领不应露出工作服外；着冬装需穿白色工作裤、白色护士鞋，白色或肤色袜子，长袖护士服腰带适中。（四）工作服如有污染、破损应及时更换。（五）工作鞋应保持清洁干净，无破损。（六）工作时间不能佩戴戒指、耳环、等饰物。五、护理人员值班管理制度（一）临床科室和急诊科实行24小时值班制度，门诊和医技科室的护理人员可实 行白班制。（二）值班护士必须立足本职，服从护士长排班。坚守岗位，履行职责，在岗期间不能做与工作无关的私事。不得随意换班、擅自脱岗或请人代班，特殊情况报告病区负责人妥善安排。（三）护士值班时，应按规定规范着装，热情、礼貌地接待患者、家属及来访群众。（四）准时交接班，接班者一般提前15分钟到岗。在接班人员未到之前，交班人员不得离开岗位；交班者必须交接清楚方可离去。（五）值班人员应严格遵照医嘱和各班工作职责，按疾病护理常规对患者进行护理工作。认真执行交接班制度、查对制度及操作规程，完成当班职责。（六）值班护士应按分级护理要求，主动巡视患者，动态观察患者病情变化，发现异常情况，应及时报告医生，配合处理。（七）值班者应全面负责病房的整洁及安全保卫工作，严禁收留外来人员在值班室住宿。（八）值班室应设置在病区固定地点，及时解答患者提出的疑问。（九）如遇重大抢救及特殊事件时，应按抢救及特殊事件报告处理制度执行。六、分级护理制度分级护理制度是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）特级护理（一）原则：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（crrt），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（二）一级护理（一）原则1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（三）二级护理（一）原则1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（二）护理要点1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四）三级护理（一）原则1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要点1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。七、疑难重症护理查房、讨论制度为了更好地落实疑难危重患者的护理工作，保证护理措施的落实，提高护理质量，必须坚持疑难危重患者的护理查房、讨论制度。1 护士长必须做到对疑难危重患者每日5次查房和跟随医生查房，掌握患者的病情及治疗、护理落实情况。2 根据患者病情的需要，护士长安排护理查房讨论，制定出详细的护理计划，保证疑难危重患者各项护理工作的落实，指导低年资护士对疑难危重患者的护理，累积护理经验。3 科护士长对管辖区域内的疑难危重患者应 每日查房一次，指导和检查疑难危重患者护理落实情况。4 护理部定期组织疑难危重患者的护理讨论，强化临床对疑难危重患者护理工作的重视。解决临床复杂疑难的护理问题，提高护理质量。八、急危重病抢救制度危重患者是指病情严重，随时可能发生生命危险的患者，如呼吸困难，突发昏迷，心跳骤停，大出血者等。危重患者抢救护理工作质量的高低，直接影响到患者的生命安危，是医疗护理工作的重点。（一）病情危重、抢救患者须安置在抢救病房。（二）抢救工作应由科主任、护士长及主要负责人组织和指挥。医生未到达前，护士应根据病情采取应急措施。（三）抢救工作应及时、准确、有效。抢救人员要求有较强的抢救意识，技术熟练，动作敏捷、思想集中。（四）抢救程序严谨，明确分工，紧密配合。急救室和监护室内有常见急危重症的抢救预案。（五）抢救药物、器材应做到“五定”，即：定位放置、定数量品种、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充，有记录，并保持备用状态。（六）严格执行查对制度、交接班制度和各项操作规程，遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需复述医嘱2次。（七）保留安瓿至抢救结束，以便查对和补开医嘱。（八）密切观察病情变化，详细、客观书写抢救护理记录，补记抢救记录应在6小时内完成。（九）抢救、有特殊处置的患者进行辅助检查或转运，必须有医务人员的陪同，确保患者安全。（十）定期对疑难、危重、抢救患者的治疗及护理进行讨论、分析和总结。（十一）做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态。九、护理会诊制度为了解决临床护理工作中的复杂疑难问题，建立护理会诊制度。通过护理会诊，促进各专科之间的护理技术协作、指导和交流，解决科室间护理难题，推进具有专科特色的护理新技术的应用，减轻患者痛苦，减少护理并发症发生。（一）护理会诊人员为护理部主任、科护士长、护士长、专科护士等。（二）各科室有疑难护理问题及时向护理部汇报，呈交护理会诊申请单，由护理部组织相关护理专家进行护理会诊，会诊一般应在24小时内完成。（三）护理会诊由申请科室的护士长主持，由责任护士报告病情，提出会诊问题，参加会诊的护理专家查看患者，提出会诊意见，书写在护理记录单上，指导临床护理工作。（四）护理部做好护理会诊登记。定期总结，在护士长会议上进行通报。十、护理查对制度（一）医嘱查对制度1、医生开出医嘱后，护士应及时，准确地输入电脑医嘱系统或转抄在执行单上。2、每天查对医嘱12次，由一人口诵医嘱内容，12人核对，并有记录。3、执行医嘱应严格“三查八对一注意改为“三查十对二注意”，即治疗前、治疗中、治疗后服药、注射、处置前查；核对床号、姓名、年龄性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法改为：给药时间、用法和有效期。，注意用药后的反应药物副作用和配伍禁忌。核对无误，方可执行，发现问题及时补救。4、下一班护士负责查对上一班新入院、转入、转床、术后患者医嘱的处理情况。5、转抄或重整医嘱时，须经2人核对无误后，方可执行。6、护士一般不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，须口诵医嘱2遍，并保留安瓿至抢救结束，做好记录，抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。（二）服药、注射、输液查对制度1、严格执行“三查八对改为：三查十对”。2、严格遵守操作规程。领取和使用药品前，仔细检查药品的质量，有无沉淀、混浊变质、瓶口有无松动、裂痕、有效期和批号等，如一项不符合要求或标签不清楚，不得使用。3、多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。4、易过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏；使用毒、麻、剧药时要2人核对，用后保留安瓿24小时。5、口服摆药后必须2人核对无误，方可发放。6、严格按医嘱时间给药。7、执行发药、注射和输液时，如有疑问应及时查清，核对无误后方可执行。 （三）输血查对制度1、采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱，输血申请单、标本标签。2、领血时认真做好“三查十对”，查血袋标签是否完整清晰，血袋有无破损和渗漏、血液有无凝块等异常；核对患者的床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量和有效期。3、输血前，必须再次核对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到患者床边核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。4、输血过程中出现输血反应时，及时通知医生，配合处理，并应保留血袋及输血器。5、输血完毕后，再次查对，并将配血报告单存入病历。6、血袋保留24小时，以备必要时核查送检。（四）手术患者查对制度1、根据医嘱作术前准备时，应通知患者及家属手术名称、手术时间相关注意事项及配合要求，做好患者的情志疏导。2、接患者进入手术室前，根据手腕带和手术通知单认真查对患者的床号、姓名、年龄、诊断、手术名称、部位（左、右）。3、 查对手术名称及配血报告、术前用品、药物过敏试验结果等。4、查无菌包及各种手术用品的有效期，灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。5、凡体腔与深部组织手术前及缝合前，均要认真清点手术器械，“，”改为“、”。敷料等两遍，数目必须完全相符，填写手术记录并签全名。6、手术中留取的标本，应由洗手护士与手术者共同核对后再填写病理检查单送检。十一、护理交接班制度（一）晨会集体交班制度1、时间1520分钟。2、夜班护士报告病房住院病人24小时动态，重点为新入院、危重、手术和特殊情况患者的床号、姓名、诊断、病情变化、治疗、护理和特殊检查要点等，要求简明扼要，重点突出、用普通话背诵交班。3、护士长小结前一天的工作，布置当天工作。传达医院周会和护理部护士长例会精神。（二）口头、床边交接班制度1、各班均应进行床边交接班，重点是新入院、危重抢救、手术前后、特殊检查及治疗患者。2、交接班时认真查看病房、患者，做到病情、治疗、护理“三清”，如：患者用药情况、外出患者的去向，患者皮肤是否有破损、压迹，患者的输液、各种引流管是否通畅，穿刺局部有无外渗，病房是否清洁、整齐等。3、交接班时间发现问题由交班者负责，并采取相应措施，做好记录；接班后如因交接不清发生问题由接班者负责。（三）书面交接制度1、值班护士认真书写护士交班本及护理记录，要求内容简明扼要，重点突出，运用医学术语。2、进修或实习护士书写护士交班本及护理记录，由带教护士或护士长认真修改后贯签。（四）病房物品、器材、药品交接班制度1、建立定期清点、登记制度，记录时间、班次、数量、清点人。2、一般药品实行定量存放，凭医嘱补充，及时清理过期、变质药品。3、病房物品、器材应定人负责管理，如有外借、丢失、损失情况应记录，并及时向护士长反映。4、常规使用的物品护理人员每班交接。5、接班时间发现问题由交班者负责，并做好记录；接班后如因交接不清发现问题由接班者负责。十二、护理查房制度1、 为提高护理质量和护理人员的业务技术水平，保证护理安全，建立护理查房制度。2、护理查房形式：三级查房：即护理部主任、科护士长、护士长三级查房；护理夜查房；护理教学查房等。3、认真做好查房记录，及时总结，定期在护士长例会上通报。（一）护理部三级查房制度护理部实行三级查房制度,即护理部主任、科护士长、护士长三级查房。1、护理部主任查房（1）以疑难、危重患者为目的的护理查房，不定期进行；（2）以检查工作为主的行政查房，每周1次；（3）以培养年轻护士为目的的临床查房，结合实际情况进行；（4）新业务、新技术的指导查房，根据开展情况而定。2、科护士长查房（1）每日查病区危、重患者的护理落实情况；（2）按各级人员职责要求，检查护理人员护理技术及执行操作规程情况；（3）指导年轻护士进行专科护理，落实护理常规。3、护士长查房执行护士长5次查房制度，并有详细记录。第1次（晨会交班前15分钟）查房内容：大手术、急危重患者护理、护理记录书写、标本收集、清洁卫生、夜班工作完成情况。第2次（9：0010：00）查房内容：晨间护理、各种治疗及护理技术操作、病房环境。第3次（11：0012：00）查房内容：执行、查对医嘱、护理记录书写，消毒隔离、患者饮食护理。第4次（14:0015:00）查房内容：午间护理、一节班工作、体温单书写。第次（16:0017：30）查房内容：大手术及急危重患者护理、治疗落实情况；次日晨术前准备工作，仪器、设备、药品、物品准备，病房环境等。（二）护士长夜查房制度1、安排全院护士长轮流参加每周12次夜查房。2、夜查房护士长按护理部安排的查房时间、地点和内容进行督导及检查。3、查房内容：危重、新入院、特级护理患者的护理，护理技术操作，护理文件书写，护理缺陷、事故，消毒隔离制度执行情况，护理人员夜间岗位责任制落实情况及护士文明礼貌上岗情况，夜间治疗准备及操作规程等。4、夜查房护士长必须履行查房职责，督促夜间护理工作的落实，以保证夜间的护理质量。5、协助相关人员处理夜间突发事件、抢救、科室之间的协调工作。6、夜间发生的特殊事件与科护士长及护理部主任联系，以便更好地解决问题。7、次日8：00向护理部口头交班，并书写查房记录。（三）护理教学查房制度1、教学管理体系：护理部、科护士长教学组长带教老师。2、建立临床教学评估表，对带教老师，实习学生教学计划的完成情况进行反馈评估。3、现场查房与临床带教相结合：以病区为单位，由带教老师负责，对基础、专科操作及有关理论进行联系实际的现场指导。4、随机查房与教学计划落实相结合：护理部、科护士长随机考核病区教学计划完成情况，内、外、妇、儿每轮回对每位学生进行理论、操作考核不少于1次；护理部每学期对学生综合考评不少于1次。5、每学年对内、外、妇、儿各专科进行专科教学查房不少于1次，采取以学生为主，理论联系实际，老师指导的方式进行。十三、护理病例讨论制度（一）讨论对象：疑难、危重患者、大手术患者、重大抢救及特殊患者、死亡病例等。（二）讨论方法：护理部或科室定期或随机举行。形式采用病区内、科内或全院内组织的形式进行。（三）讨论要求1、讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好患者相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2、讨论会由护士长或护理部主持，责任护士汇报患者病情、治疗及护理，同时报告存在的护理疑难问题。（四）讨论重点1、讨论疑难、危重患者、大手术患者、重大抢救及特殊患者等。2、根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术与服务水平。3、讨论死亡病例：结合患者情况，分析患者死亡的原因，总结护理实践经验，找出不足，不断提高护理实践能力。4、参加人员充分发表意见进行讨论，最后由主持人进行总结。十四、一般消毒隔离制度在医院环境中，由于病原微生物相对集中以及医疗技术的开展，护理人员在工作中必须遵循世界卫生组织提出有效控制医院感染的关键措施：清洁、消毒灭菌、无菌技术原则及各项规章制度，防止疾病的传播。（一）护理人员工作时必须穿工作服，戴工作帽，进行无菌操作前洗手，始终保持手的清洁。严格执行无菌操作原则。（二）治疗室及病区物品表面均用消毒液擦拭，每日一次。对空气、物品表面每月进行一次监测并有记录。（三）无菌物品和非无菌物品分开放置，并有明显标记，各种医疗用品（如听诊器、血压计等），用后用消毒液擦拭备用。（四）体温表一人一支一用一消毒，每周大消毒1次，放入消毒专用盘内备用。（五）一次性医疗用品中，接触血液和体液的注射器、针头直接投入锐器盒，输液器用后集中存放，集中处理。（六）接触患者血液、体液分泌物等操作，操作者必须戴手套，每给一位患者操作完毕后均应洗手，并更换手套。（七）督促保洁员每日用消毒液刷洗厕所，保持清洁无污垢无异味。（八）出院后，病床单位及时行终末处理，铺备用床，床上放置“已消毒”标示牌。十五、传染病消毒隔离制度传染病是由病毒、细菌、真菌、立克次体所引起的，能在人群、动物或人与动物之间相互传播，造成流行的疾病。传染病区应实行严格管理，防止传染病的流行与交叉感染。（一）传染病区应严格划分清洁区、半污染区、污染区。（二）病房按不同的病种收治患者，病原体不同者，应分室收治。（三）工作人员进入病室应该按规定戴口罩、帽子，一切操作要严格遵守消毒隔离制度，接触患者的污染物品及手必须消毒。（四）穿隔离衣前，先备齐用物，各种护理操作做到有计划并集中执行，以减少穿脱隔离衣的次数和消毒手的频率。穿隔离衣后，只能在指定范围内活动。（五）患者接触过的物品或落地的物品应视为污染，患者的衣物、信件、钱币等经消毒后方可交患者家属带回。传染病患者的被服衣物等置专用的污衣袋内外送，消毒清洗。（六）病室每日进行空气消毒，无患者时可用紫外线照射或消毒液喷雾；每日晨间护理后，用消毒液擦拭床及床旁桌椅。（七）出院、转科或死亡的患者及其所住病室、用物、医疗器械等进行彻底消毒处理。（八）甲类传染病、传染性非典型性肺炎实行严密隔离，立即上报。1、一切医疗用品专人专用；2、患者的排泄物、分泌物、呕吐物须经消毒处理后排放；3、患者的被服类浸泡消毒后方能外送；4、医疗垃圾单独存放，封存后注明特殊标记，有专人收送焚烧，并签字。十六、护理不良事件报告制度（一）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。（二）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。（三）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。（四）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。（五）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。（六）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科主任，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。（七）各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内将报表报送护理部。（八）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。（九）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。（十）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。（十一）护理缺陷、护理事故的管理按医院相关规定和医疗事故处理条例参照执行。十七、护理缺陷（差错、事故）报告及管理制度对护理缺陷进行管理，能及时采取补救措施，吸取教训，防止患者损害进一步扩大。通过加强管理，纠正护理工作中的不安全因素，提高护士的安全防范意识，确保护理安全。（一）各科室建立护理缺陷、事故的登记、讨论、报告制度，由专人负责登记，登记内容包括事情发生的经过、原因、后果和采取的补救措施以及科室的处理意见。（二）发生护理缺陷后要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷造成的不良后果。（三）发生严重护理缺陷或事故应在24小时内向科护士长及护理部报告。各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器材等均妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。（四）护理缺陷、事故发生后，科室要组织全科有关人员进行讨论，查清原因及负责人，以提高认识，吸取教训，防范措施落实，并确定缺陷或事故性质，提出处理意见。（五）对积极采取措施，有效防止和避免缺陷发生者给予一定的奖励；发生护理缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处罚。（六）各科室每周组织一次护理安全讨论会，及时纠正工作中的不安全因素，提出防范措施，并做好记录。（七）护理部成立护理缺陷鉴定组，由护理部、科护士长等人员组成，每月对全院的护理缺陷进行讨论、分析、定性，并提出处理意见及防范措施。十八、护理缺陷（差错、事故）防范措施（一）护理人员上班时，注意力应高度集中，不闲谈，不玩电脑游戏，不看书报，不干私活等，以免分散注意力。（二）严格遵守操作规程，加强“三查八对”改为：三查十对，并认真登记1、执行各项操作时，将执行单与医嘱核对无误后，按执行单核对床号、姓名；2、认真听取患者和家属提出的疑问，并进行核实，无误后方可执行；3、集体注射、口服摆药需经2人核对无误方可执行。（三）坚持每日查对医嘱，一人值班时的医嘱，下一班应协助查对，护士长每周参加查对医嘱至少12次。（四）对药物过敏者，应告知患者和家属，并在临时医嘱单和床头卡上做好标识，予以提醒；做药物过敏试验和第一次注射易过敏药物时，应带药物过敏急救盘（盒）。（五）注射药、口服药、外用药分开存放，标识醒目；注意氯化钾与氯化钠针剂的保管，两药应间距存放，氯化钾应有“禁止静脉推注”的标识。（六）非抢救患者一律不执行口头医嘱；抢救患者执行口头医嘱时，需复述核对2遍后方可执行。（七）带教老师对学生做到放手不放眼，实习学生在给患者做任何操作前，应经老师核对和允许，老师在旁指导，方可执行。（八）护士长排班后，护士不能随意代班或换班，特殊原因需换班时由护士长统一安排。（九）严格交接班制度，对于危重、手术、特检、新患者等应做好床边交接班，做到病情、治疗、护理“三清”，下班前自查本班工作完成情况。（十）对病房护理急救设施进行管理，保持急救设备处于备用状态。1、急救车（箱）管理要求（1）急救车（盘）内物品规范、齐全，符合专科抢救需求，性能良好，处于备用状态；（2）抢救物品和药品，做到定人、定位、定量管理，使用后当班清理，及时补充；（3）无菌物品应在有效期内使用；（4）急救车（盘）各种标识清晰、醒目；（5）每种药品定量为4支，用后及时补充、整理，药物过期或安瓿字迹模糊，不得放入急救车（盘）。2、氧气装置管理要求（1）中心供氧终端接口处有明显标识，有漏气现象应及时检修；（2）氧气流量表使用后，按要求清洁、消毒，存放于固定的地方保存，保持性能良好；（3）湿化瓶使用后，按要求清洁、消毒，晾干后存放于清洁、固定的地方；（4）备用氧气瓶应放置在固定、安全的地方，外套防尘罩；有“空”或“满”、“四防”标识；处于备用状态，输氧管接头有保护装置，湿化瓶消毒后有效期为1周。3、吸引装置管理要求（1）中心吸引终端接口处有明显标识；（2）中心吸引压力表使用后，用消毒抹布擦拭，放在通风、干燥、清洁、固定的地方保存，保持功能良好；（3）中心吸引储液瓶使用后，按要求消毒，用清水冲洗干净，晾干后存放于清洁、固定的地方；（4）备用电动吸引器的电线、吸引管应理顺扎好，接头有保护装置，储液瓶内装有效氯500mg/l消毒液200毫升；每周检查吸引器的功能，并更换消毒液。4、对病房护理急救设施及患者的安全管理（1）各班在岗医护人员有责任管理患者的安全，加强巡视，及时清理闲杂人员，以防意外；（2）天轨式输液架，不得挂非治疗用品，所挂液体不超过1500毫升；（3）当班者应有高度的安全意识，随时注意防火、防盗、防破坏。病区内禁止使用电炉、煤气炉、酒精炉等，不允许煮生食和使用蚊香；微波炉放置在通风、安全的地方，专人负责管理，有使用说明；加强对吸烟者的劝说和管理；（4）当班者如遇火情、被盗等可疑迹象时立即报告保卫部门，并积极协助处理；（5）对于玩忽职守，不负责任，引起火灾及意外事故者，根据情节轻重，按院规给予处罚，并追究各级人员职责。5、麻醉、剧毒药品管理（1）专柜专锁、定量存放，专人管理；（2）有使用登记本，严格登记；（3）每班清点数量，并做好记录；（4）定期检查药品质量，及时清理过期及变质药品。十九、关于护理缺陷（差错、事故）的处理办法 护理人员必须严格遵守护士职业道德规范、医院的各项规章制度和操作规程，认真履行岗位职责，主动热情地为患者提供优质、安全的护理服务，预防护理缺陷、差错的发生。若出现护理缺陷、差错者，按以下办法管理：（一）仪表：上班时间穿长裙、高跟鞋、戴耳环、戒指、头发过肩、指甲过长、涂指甲油、不挂牌、不戴帽、不穿护士裤、护士鞋等，均属护理缺陷范畴。1项（次）不符合要求星级考核每人次扣1分，超过3次者取消该项星级考核的分值，并予以100元罚款；若穿着工作服、工作裤等离开医院做私活，予以200元罚款。（二）劳动纪律：迟到或早退（15分钟以内）一次者，星级考核扣1分，罚款20元；迟到3次以上者，扣星级考核5分，按旷工半天处理；迟到或早退（1530分钟以内）一次者，星级考核扣2分，罚款50元；无故迟到半小时以上者，按旷工半天处理，取消该项星级考核分值，罚款200元。上班时间擅离工作岗位或干私活、在公共场所吵架，无论何种原因，取消当月星级服务考核资格，罚款200元，并上报医院相关部门。（三）未完成职责，每次扣星级考核1分，超过3次者加倍处罚。（四）护理人员在护理工作中凡有弄虚作假者，一经查实，加重处罚。（五）1、护理不良事件分级标准0级：事件在执行前被制止。i级： 事件发生并已执行，但未造成伤害。ii级： 轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。iii级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。iv级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。v级： 永久性功能丧失。vi级：死亡。出现以上不良事件0级iii级呈报护理部，iv级vi级上报医院预防医疗事故委员会。2、不良事件的范围继处理方法（1