泰山医学院附属医院三甲评审应知应会.doc

.目录第一章 医院评审基础知识1第二章 医院管理部分第三章 院务公开部分第四章 人事部分第五章 财务部分第六章 医疗安全部分第七章 信息网络部分第八章 医学设备部分第九章 后勤保障部分第十章 医疗安全保卫部分第十一章 门诊服务部分第十二章 护理部分第十三章 医疗保险部分第十四章 双向转诊部分第十五章 医院感染管理部分第十六章 公共卫生部分第十七章 输血管理部分第十八章 药事管理部分附件1 15项医疗核心制度附件2 应急事件处理简易流程附件3 消防安全宣传常识附件4 危急值管理制度 第一章 医院评审基础知识 一、什么是医院评审（全员知晓）医院评审是指按照卫生部医院评审办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 二、医院评审的原则（全员知晓）坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 三、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括：（全员知晓）方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵主题：质量、安全、服务、管理、绩效 核心：以病人为中心评审重点：医疗品质和医务绩效重要指标：医改任务完成情况4、 医院评审的中心内容（全员知晓）围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念、持续改进的理念、建立长效机制的理念。五、医院评审的目标（全员知晓） 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 六、医院评审的周期、体检形式、结论分类、自评时间（全员知晓）评审的周期为4年，形式分为周期性评审和不定期重点检查。结论分为甲等、乙等、不合格。自评时间不少于6个月 七、医院周期性评审方式（全员知晓）包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（drgs负性时间评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。 八、二级综合医院评审依据及标准体系（全员知晓）医院评审办法、二级综合医院评审标准、二级综合医院评审标准实施细则 九、二级综合医院评审标准实施细则指标体系购成（全员知晓） 共设置7章，其中第一章至第六章共63节321条583款标准：第七章共6节28条监测指标。其中有基本项目、33项核心条款和可选项目。 十、评审表达方式（全员知晓） a-优秀、b-良好、c-合格、d-不合格、e-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。） 十一、评审判定原则（全员知晓） 要达到“b-良好”档者，必须先符合“c-合格”档的要求，要达到“a-优秀”，必须先符合“b-良好”档的要求。 十二、评分说明遵循的原理（全员知晓）评分说明的制定遵循pdca循环原理(p即plan,d即do,c即check,a即action)通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。abcd优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章、或流程，未执行pdcapdcpd仅p或全无 十三、三级甲等综合医院评审结果（全员知晓）项目类 别第一章至第六章基本标准48项核心条款c级b级a级c级b级a级甲等9060201007020乙等8050101006010十四、医院迎接登记评审的领导组织机构（全员知晓）医院成立评审工作领导小组及评审工作办公室。15、 医院启动迎接医院评审的时间（全员知晓）2013年9月16、 医院评审的检查方法有哪些？（全员知晓）主要是追踪检查、查看资料、访谈17、 什么是追踪方法学（全员知晓）追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公正和公平，真实的反映医院的管理水平和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（jci）中最主要的评审办法。18、 追踪方法的分类：（全员知晓）追踪方法分为个案追踪和系统追踪。个案追踪是以个别患者的就医流程切入进行追踪，如单病种质量控制的患者、复杂患者等。系统追踪时从系统风险中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。19、 追踪方法学的特点（全员知晓）1.评审者会使用很多的时间询问医疗服务直接提供或监护者，仅使用少量时间检查医疗文件。2.评审者将使用超过50-60的时间追踪选定的患者个案，评估不同部门职工为提供患者安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。3.评审者会深入体会到一线员工是如何做出决策的，也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历。二十、一般会追踪到哪些患者？（全员知晓）1. 个专业前五项疾病诊断患者（特别是重点疾病、重点手术）。2. 病情比较复杂的患者。3. 当日手术或检查的患者。4. 接受跨专业治疗的患者5. 与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者。6. 需门诊追踪治疗的患者。7. 根据发现问题进行追踪。二十一、一般会追踪哪些重点环节？（全员知晓）1. 住院患者病历。2. 患者护理过程。3. 工作人员在环境安全中的角色职责。4. 营养评估、疼痛评估、康复评估、患者健康教育等。5. 医疗仪器设备的维护是否由合格人员负责。6. 对工作人员的访谈、对患者或家属访谈。7. 到急诊科访谈。8. 发现有疑问、有矛盾的环节。二十二、常用医疗质量管理工作（全员知晓）1. 鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图2. pdca循环（戴明环）：p(plan）计划，确定方针和目标，活动计划；d（do）执行，实地去做，实现计划内容；c（check）检查，总结执行结果，注意效果；a（action）行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个pdca循环。 3.追踪方法学（trace methodology，tm）是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查。同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。 4. 根本原因分析（root cause analysis，rca）：是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 5.全面质量管理（total quality management，tqm）：是指一个组织以质量为中心，以全员参加为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。 6.品管圈（quality control circle，qcc）：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体（又称qc小组，一般6人左右），然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、用品管七大手法（qc777手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。二十三、什么是pdca（全员知晓） pdca是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。 pplan计划：界定问题，确定方针和目标，确定活动计划、对策、实施步骤及评估标准。 ddo执行：实地去做，去执行，实现计划中的内容 ccheck检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。 aaction处理：对检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重视。对于没有解决的问题，应提交给下一个pcda循环中去解决。若已达成或超越目标，则将此信对策标准化。 pdca循环之所以称为循环，是因为以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始的进行。一个循环之后，解决了解决了一些问题，未解决的问题进入下一个pdca循环，这样阶梯式上升，促进工作的持续改进。 作为一名管理者（职能部门领导、科主任、护士长及质量管理员等）应掌握pdca质量管理改进方法，并运用到日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。 二十四、医院的院、科两级质量管理组织（全员知晓）1.院级：医院质量与安全管理委员会；医疗质量与安全管理委员会；医院感染管理委员会；临床输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理与药物治疗学委员会；设备管理委员会；医院学术委员会；医学伦理委员会；病案管理委员会；临床路径与单病种管理委员会；消防安全委员会等。 科级：科室质量管理小组。 每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标及分析、质量改进与患者安全项目。 二十五、患者安全目标（全员知晓） 1.确立查对制度，识别患者身份。 2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。 3.确立手术安全核查制度，防治手术患者、手术部位及术式发生错误。 4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 5.特殊药物的管理，提高用药安全。 6.临床“危机值”管理。 7.防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。 8.防范于减少患者压疮发生。 9.妥善处理医疗安全（不良）事件。 10.患者参与医疗安全。 二十六、如何准备迎接等级医院评审（全员知晓）1.认真学习本岗位医院评审标准内容。 2.认真学习本岗位有关的法律法规、规章制度、岗位职责、工作流程、诊疗指南、操作规范等内容，并落实到实际工作中。 3.认真接受只能科室及本科室主任、护士长对以上内容落实情况的督导检查，总结反馈，并持续改进。 4.认真参加医院各部门及本科室组织的学习培训活动二十七、如何应对评审专家的文件审查（全员知晓） 1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握被查文件中的内容。 3检查时药快递、准确的向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要。回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示感谢。 二十八、迎检准备中对全院职工的要求（全员知晓）1. 牢记本人岗位职责。2. 牢记本人岗位相关制度。3. 熟知本岗位质量标准和改进的方法。4. 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5. 参加值班者做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6. 接受对领导、医院现状满意度调查，保证满意度95。7. 仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8. 做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9. 全院掌握灭火器、消防栓的使用方法。10. 全院掌握心肺复苏方法。11. 全院掌握六步洗手法。12.二十九、医院需提交的评审申请材料（全员知晓）1.医院评审申请书。2.医院自评报告。3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况。4.评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平的数据信息。5.市级卫生行政部门规定提交的其他材料。三十、手卫生相关知识（全员知晓）1.手卫生定义：手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称2.洗手指征：一时：从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。二前：（1）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 （2）处理药物或配餐前。三后：（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后。 （2）接触患者周围环境及物品后。 （3）摘手套后。三前后：（1）直接接触每个患者前后。 （2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后。 （3）穿脱隔离衣前后。3.医护水洗手的方法是：（注：当手部有血液或者其他等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手）（1）采用流动水洗手，使双手充分浸润。（2）取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。（3）应用六部洗手法认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，指背、指尖和指缝。（4）在流动水下彻底冲洗双手，擦干或自动晾干。 使用速干水消毒剂的手部清洁技术：（注：手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒双手或代替洗手）三十一、消防知识（全员知晓）1.灭火器的使用2.消防栓的使用方法：打开消火栓箱，按下手动泵按钮，拿出水枪，连接并展开水带（水带长2050米），打开水阀出水灭水。3.火警报警：（1）消防报警电话：院内61023 院外 119（2）如何正确报火警： 发现火灾迅速拨打院内火警电话61023，酌情拨打119。报告119内容主要有：火灾单位名称、详细地址、起火部位、燃烧对象、火势大小、有无被困人报警人姓名及电话号码等。接警后保卫科派人在路口引导消防车辆。若火场发生了变化，应及时向原报警单位报告。4.科室灭火和应急疏散预案的分工及职责：第一组：报警组：迅速拨打61023，酌情拨打119报警电话。第二组：灭火组：迅速组织人员用灭火器灭火。第三组：疏散组：迅速组织人员疏散逃生。第四组：救护组：对受伤人员进行救护。三十二、心肺复苏（cpr）（全员知晓）1.心肺复苏（cpr）定义心肺复苏是指由于各种原因引起的呼吸、循环骤停后心、肺功能重建的过程，是危急情况时的抢救措施。即通过各种急救胸外按压和人工通气的方法，试图恢复自主循环。2.cpr步骤判断、呼吸的 判断意识、呼吸：呼唤患者同时轻拍病人双肩（左右2次）无呼吸或呼吸不正常。呼救援助：喊医生、护士！推抢救车！除颤仪！看时间！判断脉搏判断是否有颈动脉搏动：用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处。观察肢体有无活动。（判断意识、呼吸、脉搏在510秒内）c：胸外按压按压部位：两乳头连线中点或胸骨下1/3处或剑突上2指处按压方式：两手掌根重叠，十指相扣，双臂伸直，垂直按压胸骨按压深度：5cm以上按压频率：100次/分呼吸囊完好接氧气8升以上置于床头，准备除颤仪呼吸囊通气a：开放气道，清理呼吸道b：应用简易呼吸器进行人工呼吸，每次送气400600ml，频率1012次/分，吹气时间不少于1秒，吹起是否有效以有胸部起伏为标准。报告除颤仪完好（单项360j双项200j）判断是否需要除颤：需要给予除颤;不需要继续按压cpr循环胸外按压与人工呼吸=3 : 2（不论单人还是双人）每5个循环（约2min），判断呼吸、循环等生命体征1次。出现复苏有效指征，实施进一步生命支持整理协助患者摆放合适体位整理用物，做好相关记录严密监护，进一步救治1. 心肺复苏有效的指征和终止抢救的指征（1） 按压时触及大动脉搏动。（2） 患者面色、口唇、指甲、皮肤等色泽转红润。（3） 扩大的瞳孔缩小，出现自主呼吸。（4） 神志逐渐恢复，出现睫毛反射、对光反射、眼球活动、肢体活动等。（5） 当有下列情况可考虑终止复苏： 心肺复苏30分钟以上，仍无自主心率及自主呼吸，告知病情，征求家属意见后，科考虑终止复苏。三十三、创建“平安医院”的九点要求（全员知晓）1.要切实加强医德医风建设。2.要强化医务人员的执业管理。3.要严格执行医疗安全规章制度。4.要增进医患沟通。5.要规范投诉管理。6.要做好预约诊疗服务。7.要建立医疗纠纷应急处理机制预案。8.要建立医疗安全责任追究制度。9.要做好宣传工作。三十四、评审细则中的知晓率（要求全员知道的内容）1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力 a符合“b”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到100%2.8.6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。b符合“c”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90%。3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。b符合“c”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%。3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医疗人员充分了解。.b医务人员对不良事件报告制度的知晓率95%。 a每百张开放床位年报告20件4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。c3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院超过30天的患者，进行管理和评价，优化医疗服务系统与流程。c 2.将病例书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。c1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（3）手术医师知晓率100%。c1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率%。4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。c1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。4.麻醉医师知晓率100%。c1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。4.10.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。a符合“b”，并相关人员对职业防护和职业暴漏处置知晓率95%。4.10.5定期对医务人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。a符合“b”，并医务人员传染病处置流程知晓率95%。4.15.2有实验室安全流程，制度及相应标准操作流程，遵照实施并记录。c1.建立化学危险品的管理制度。4.有关化学危险品一溢出与暴露的应急预案。5.相关人员对制度和预案的知晓率100%。4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量的控制活动，并有记录。a符合“b”，并标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行。4.18.1落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。b符合“c”，并1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率95%。c5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。4.19.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。c3.医务人员手卫生知晓率100%。5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与合理人员的评价、晋升、薪酬分配相结合，实现忧劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。b符合”c”,并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。5.3.2依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。c3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理服务人员知晓率100%。5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。b符合“c”，并2.护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。b符合“c”，并2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。a符合“b”，并员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。c3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位的相关规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率80%。b符合“c”，并1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。b符合“c”，并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%。6.2.2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实施管理问责制。a符合“b”，并管理人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。c3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率80%。6.3.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 b符合“c”，并2.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%。6.3.2制订医院中长期规划与年度计划，医院规模与发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。b符合“c”，并3.科室员工对本科计划的主要目标知晓率80%。a符合“b“，并2.各部门管理人员、科室人员负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%。6.4.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。b符合“c”，并1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率80%。6.7.4医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的，根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。c2.有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。第二章 医院管理部分1.三重一大制度的定义（全员知晓）三重一大制度是指医院重大决策、重要干部任免、重要项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。医院将“三重一大”等重要院务信息通过公示栏、院周会、科室晨会、职代会等形式向全院员工进行公开。2.医院有哪些征求病人、员工及社会意见的渠道（全员知晓）（1）院长信箱（2）院内员工投诉通道（3）满意度问卷调查（4）医院定期回访出院病人（5）社会监督员会议3.医院主要会议形式（全员知晓）党总支会：由当党总支书记支持，全体党总支成员参加，每两周一次，研究制定医院重大决策和事项。院委会：院长或受委托的副院长主持，院领导参加，院办、政工科或相关科室负责同志列席。院长办公会：由院长主持，副院长办公室主任及相关科室负责人参加，每周一次，特殊情况随时召开。传达上级指示，研究和安排行政工作。院周会：由正、副院长主持，各科主任（负责人）、护士长参加，一般每两周一次。职能部门联席会：解决跨部门工作会议形式，根据工作需要召开。4.院领导深入科室制度（全员知晓）院领导深入科室的主要形式是行政查房、专题工作会议5.行政总值班电话（全员知晓）医院总值班电话为610236.院领导接待日（全员知晓）每月第二、四周周四下午14:3017:00第三章 院务公开部分1.什么是院务公开（全员知晓）院务公开就是把医院资质、服务收费等、医院重大决策、生产经营管理、涉及职工切身利益的问题以及与领导班子建设和党风廉政建设密切相关的问题，通过多种形式，向社会和广大职工公开，是发动全员形成共同意志、不断推动医院健康持续发展、建立有效监督机制的一种民主管理机制院务公开是广大职工，在深化改革中创造的一种实现职工参与企业民主决策、民主管理和民主监督的有效制度，也是基层基层民主建设的好形式。院务公开主要载体和基本形式是职工代表大会2.院务公开的类别和内容（全员知晓）院务公开分为向社会和患者公开、向内部职工公开两类。（1） 向社会和患者公开的内容：医疗资质信息、医疗质量信息、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中招标采购、行风建设、提供费用查询服务等。（2） 向内部职工公开的内容：医院三重一大事项、运营管理、重要规章制度制定、修改和废止情况、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等3.院务公开的途径（全员知晓）（1） 对外：、电子屏幕、报纸、电视、电台等媒体公示牌（板）等。（2） 对内：院简报、院务公开栏、职代会、院周会、座谈会、院长信箱等。4.我院双代会（全员知晓）我院双代会是指：我院职工暨工会会员代表大会，简称双代会我院双代会主要议题是：院长工作报告、工会工作报告、财务预决算报告，审议并通过报告中有关医院的经营方针、长远规划、年度计划、基本建设方案、财务预决算、整体改革方案、内部分配方案等报告和重要的规章制度和其他有关职工切身利益的重大事项。我院双代会三至五年一届，每年召开一次。第四章 人事部分1. 考勤上报（全员知晓）上报考勤以科室为单位，科室负责人和护士长为第一负责人负责考勤工作，每天对职工出勤情况要如实登记，并于次月5日前将上月的考勤表报政工科，考勤范围为上月1日至本月1日。2. 职工请假（全员知晓）请假不论假别均由本人到政工科填写请假条，并按请假相关规定进行批准。请假必须实事先履行请假手续，一般应提前两天请假，以便安排工作，各科室负责人批假前必须排好科室值班事宜，方能请假，请假批准后方能离岗3. 婚假规定（全员知晓）职工结婚婚假14天；凡男满二十五周岁及女满二十三周岁以上结婚者（初婚）增加晚婚假1周4. 院内职工调整岗位办理程序（全员知晓）个人申请科室签署意见主管部门签署意见分管领导医院审批填写院内职工调配通知办理手续报道。第五章 财务部分1.医院管理财务体制是什么？（全员知晓）医院财务试行“统一领导、集中管理”的财务管理体制，医院财务活动在院长的领导下，由医院财务部门集中管理。2.我院绩效工资管理办法的基本原则（全员知晓）医院坚持以工作核算为基础，效率优先、兼顾公平、总量控制、持续发展、分组核算、倾斜一线的绩效分配体制和突出服务质量、数量，个人收入不与业务收入直接挂钩的原则，以充分体现医院的公益性，不断调动员工积极性3.绩效工资核算内容是什么（全员知晓）（1）临床科室绩效工资依据指标为工作量绩效、药占比扣罚绩效、设备使用率绩效、病人周转率绩效、工作质量考核（2）医技科室绩效工资依据指标为工作量绩效、设备使用率绩效、工作质量考核、科室消耗绩效（3）医疗辅助类科室：药剂科、住院处、收款处、绩效工资发放按医疗辅助类科室管理，以科室工作量为基础进行考核（4）党政管理及后勤人员绩效工资基数按临床医技科室人均绩效的比例计算，根据职务岗位系数进行发放4.物价公开的内容主要有哪些？途径有哪些？（全员知晓）物价公示内容：所有的药品，诊疗项目，治疗项目，材料以及血液及其制品等。通过相关检查科室，门诊大厅等相关及显要位置摆放公示牌，led电子显示屏，住院病人每日提供前一天的消费清单等途径，把物价公示的内容公示出去。5.物价方面疑惑的处理方式（全员知晓）每个科室配备经过专门培训的兼职的物价管理员，由物价管理员负责解答病人对消费方面的疑惑，在物价管理办公室的领导下，按照有关医疗服务收费项目和收费标准，指导和规范科室收费行为，物价投诉电话：6. 什么是“小金库”？ （全员知晓）“小金库“概念：凡违反国家财经法规及其他相关规定，侵占截留国家和单位收入，未列入本单位财物会计部门帐内或未纳入预算管理和私存私放的各项资金，均属“小金库”。小金库的表现形式：（1）违规收费、罚款及摊派设立“小金库”（2）用资金处置、出租收入设立“小金库”（3）以会议费、劳务费、培训费和咨询费等名义套取资金设立“小金库”（4）以假发票等非法票据骗取资金设立“小金库”（5）上下级之间相互转移设立“小金库” 任何科室不允许设立小金库举报电话2451023 2451359 举报邮箱7.预算的相关知识（临床、医技、行管、后勤、科室负责人知晓）（1）医院收支全部纳入预算，实行全面预算管理（2）预算的编制、执行、调整、考核程序为：各科室、部门与财务处沟通，形成下年度初步预算，上报上级主管部门、院有关会议、职代会通过后、按规定分解、执行、考核，（3）2012年、2013年医院科室收入预算增长目标位15%；制定各部门成本控制目标、业务工作效率目标（4）医院年终根据预算完成情况进行考核，并同年终绩效奖励挂钩第六章 医疗安全部分1.医疗事故等级分类：（全员知晓）一级医疗事故：造成患者死亡，重度残疾的；二级医疗事故：造成患者重度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身伤害的其他后果的。2.患者是否有权复印病历，复印病历的具体内容：（全员知晓）医疗机构可以为申请人复印或者复制的资料包括：住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。患者出院一周后，按照规定携带有效证件，到病案室办理复印手续。患者住院期间各科室一律不得擅自给予复印。3.各科室发生医疗纠纷的处置流程（全员知晓）对医疗纠纷、差错和事故处理，医院实行院、科及当事人三级负责管理体制，医疗纠纷发生后，按照医院医疗纠纷处理程序规定，当事人应立即向科室负责人汇报并及时向有关职能部门报告。医疗纠纷先由所在科室负责处理，并将处理结果书面报告相关职能部门，复杂的医疗纠纷科室处理有困难时，由职能部门协助解决；对严重的违章、违纪、违规、的医疗过失，由办公室、医务科共同调查处理，并在12小时内向院领导和上级卫生行政部门报告。对科室发生的医疗纠纷争议，当事科室受理后，科室负责人应根据患方的投诉内容及时组织调查，查清事实经过，组织科内进行集体讨论，填写医疗纠纷投诉反馈表，并于五个工作日内将有关调查分析材料报至医务科。4.需要12小时以上报的重大医疗事件（全员知晓）发生重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告。重大医疗过失行为包括以下内容：（1） 导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的；（2） 导致3人以上人身损害的后果；（3） 卫生部和省、市卫生厅（局）规定的其他情况。5.医院医疗纠纷预警机制（全员知晓）医院三级预警制度：三级预警：医护工作中不存在过错和缺陷，但病人及家属对医院工作不理解或者不满意。医疗纠纷隐患严重程度较轻，有演变成纠纷的可能，预计经科内解释协调，问题可以解决，若演变成医疗纠纷，可能早成不良后果。科室负责人、护士长协调自行处理并通报科室成员引起注意的，如病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、创新技术、重大抢救等。二级预警：医护工作中存在一定缺陷，病人及家属有不满表现，演变成纠纷可能性大或一旦演变成纠纷处理难度较大者。护士长及科主任在接到报告应在12小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理部门上报护理部，住院病人上报医务科），科室应积极消除隐患，化解矛盾，如科室与主管部门不能解决，需交医务科处理，如病人猝死原因不明、术后并发症、病情恶化等。一级预警：医护工作者存在明显过失或缺陷病导致病人出现较严重后果，包括医疗事故处理条例中一至四级事故内容。科室负责人和护士长应立即上报相关主管部门（节假日或休息期间上报院总值班室）， 并报医务科。科室和相关部门必须积极配合医务科争取把握纠纷处理的主动权。6.医院的医患纠纷投诉部门、电话及信箱（全员知晓）上班时间电话：2451274午、夜间及节假日：2451023投诉接待地点：医务科投诉信箱：门诊大厅上级卫生主管部门电话：28227457.医院投诉受理实行首诉负责制（全员知晓）医院投诉管理办公室统一受理全院反应涉及医德医风、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、院务公开、医患关系、医院环境、院内投诉等方面问题的投诉。全院各科室和相关职能部门均有责任协调、处理病人或群众（以下简称投诉人）的来信、来访、来电和其他形式进行的投诉。8.患者的权利、义务有哪些（全员知晓）患者的权利：（1） 获得基本医疗保健的权利；（2） 人格尊重权；（3） 知情权；（4） 选择决定权；（5） 隐私权；（6） 申诉权；患者的义务：（1） 如实陈诉病情的义务；（2） 遵守医嘱的义务；（3） 支付医疗费用及其他服务费用的义务；（4） 尊重医务人员及其他患者的义务；（5） 遵守医院规章制度的义务；（6） 不影响他人治疗，不将疾病传染给他人的义务；（7） 协助医院进行随访。 第七章 信息网络部分1. 信息系统应急预案成员组成（根据各自部门重点知晓）成员：网络中心负责人、院长办公室负责人、财务科负责人、医务科负责人、门诊部负责人、护理部负责人、药剂科负责人、各医技科室负责人、后勤管理科负责人、网络中心全体工作人员。2.需向信息网络中心报告的计算机及网络使用状况（全员知晓）当个工作站发现计算机访问数据库速度迟缓、不能进入相应程序、不能保存数据、不能访问网络、发现网络上有疑似大规模病毒攻击的行为等与计算机和网络有关的情况，任何人员都有义务向网络中心报告，电话启动信息系统应急预案时各部门必备的物品（全员知晓）各相关的部门应备纸质的处方、检验、检查申请单、领药单、医嘱单、钢笔、墨水等物品，以保证信息系统应急预案启动时，能以手动模式确保业务工作正常运转。应急通讯： 网络中心：61077 联系人：郑善霞八章 医学设备部分1.设备申请的程序（科室负责人、医学设备人员、相关职能部门知晓）年初各临床科室递交设备申请购置表（分1万元以下和1万元以上的两种情况）到设备科进行使用论证，设备科汇总报设备管理委员会讨论；讨论结果上报分管院长，院长.制定年度采购计划。因为开展新技术等原因临时申请，申请科室递交设备申请购置表，转设备科，汇总报设备管理委员会讨论。讨论结果上报院委会通过执行。万元以上设备招标采购。2.政府采购设备申请的程序（科室负责人、设备科人员、相关职能部门知晓）各科室每年7月份将第二年的政府采购申请设备计划交设备科，待设备科整理后交由医院专题讨论会审核批准，通过审核的项目由临床科室提出论证，财务科统一上报。3.设备报废的程序（科室负责人设备科人员、相关职能部门知晓）需要报废的设备，在符合国家报废年限的前提下，填写固定资产报废审批表，经维修主管部门签字并签署意见后，再由分管院长、院长签字后，交国有资产管理办公室做报废处理，1万元以上设备必须经卫生批准后方可报废。4.设备调拨的程序（科室负责人、设备科人员、相关职能科室知晓）需要调拨的设备，调出部门确认其处于闲置状态后，由调拨双方填写设备调拨审批表，国资产根据现有设备、进行科室间调拨，价值1万元以上的大型设备调配，需院领导批准同意后方可调拨，没有经过审批，严禁出借。5.设备的入账及验收手续（科室负责人、设备科人员、相关职能部门知晓）设备科组织并填写设备验收单，财务科参与大型设备的验收并根据验收单与发票入账，大型设备验收过程由设备科、财务科、审计科、使用科室等部门和厂家共同参与。6.计量器具的管理规定（全员知晓）科室工作人员应知晓和熟悉本科室的计量器具，知晓计量器的监测周期（血压计、压力表等检定周期为半年，其他为一年）。若发现计量标识脱落和监测超期，及时向设备科汇报。7.放射人员管理规定（相关人员知晓）职业时必须佩带个人剂量卡，每三个月更换一次；放射工作人员按时参加查体和培训，如有新职工入职和工作人员退休须上报设备科，由设备科统一组织人员查体。8.病例中应记录的临床使用植入与介入类医疗器械内容（医、护、技及相关人员知晓）名称，关键性技术参数，唯一标识信息。9、.医疗器械不良事件的定义（医、技、护人员知晓）医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的伤害事件。10、.发生医疗器械不良事件的上报和主管部门（医、技、护人员知晓）上报部门：设备科：主管部门：医务科11、.发生各类突发应急事件时的应急供应流程（全员知晓）（1）医院成立应急管理委员会，根据事件性质应急方案；（2）开辟绿色通道，制定专人负责，安排24小时值班；（3）应急物资主要由四种途径进行筹备；应急仓库调拨、向其他医院借调、应急供应商借用、应急供应商采购；（4）及时上报筹备情况，并将应急物资按照要求运送至指定地点。12.突发停氧的处理（全员知晓）紧急停氧时，各病区关闭氧气气阀门后启用备用氧气瓶，立即通知中心供氧站。联系电话：2451684 （61684） 2451374 （61374） 应急联系人：李新房 武传山。第九章 后勤保障部分1.突发停水的处理（全员知晓）发现突发停水，向总务科报修。电话：2451451-内线(61451)，应急联系人：解西文（手机：