湖南省护理基础质量控制与评价标准.doc

湖南省护理基础质量控制与评价标准为提高临床护理基础质量，保证护理安全，实现以病人为中心的优质护理服务，根据湖南省护理事业发展规划纲要（2005-2010年），制定湖南省护理基础质量控制与评价标准。 一、医院护理管理基础质量（一）组织管理体系与职能1 根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。其管理架构达到规划纲要的要求。2 护理部主任、科护士长、护士长的资质符合规划纲要要求，并经过管理岗位培训。 3 有健全的护理部主任、科护士长、护士长岗位职责。每年对科护士长、护士长岗位职责落实情况有考核记录。4 护理部实行目标管理责任制，制定医院护理工作五年发展规划。有年度工作计划和工作总结。 5 结合医院实际情况，制定护理工作制度、工作职责、工作流程、工作标准和各科疾病护理常规。 （二）人力资源管理1 各病房护士人力的配置符合规划纲要要求，以确保等级护理质量与患者安全的需要。 2 有护理人力资源调配应急方案，发生应急事件时，能及时调配到位。3 各级各类护士的资质，各岗位的技术能力有明确要求。责任护士、辅助护士、助理护士分工明确、分层次使用。责任护士必须是护师以上职称或工作5年以上护士。辅助护士必须是取得护士执业证的注册护士。助理护士必须是护校毕业的专业人员。4 成立护士在职管理委员会，建立和完善护士规范化培训制度，采取院内学分制形式，实施护士规范化培训。5 定期开展三基理论与操作培训，护理部每年组织护士三基考试1次/季 。有培训计划与考核记录。6 建立健全聘用制护士管理制度，制定并实施培训计划，按规定落实其职称评定、工资报酬和福利等待遇。（三）护理质量评价1 设置有护理质量管理委员会，分工明确，职责分明。2 结合医院实际制定并落实护理质量控制与评价标准和持续改进方案，定期进行质量检查评价、分析讲评和整改通报等。有记录可查。3 护理部加强危重病人护理，建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。4 制定护理应急预案与处理程序，对重点部门、重点环节、重点人群进行重点管理。5 建立与实施护理缺陷报告和管理制度，应用对护理缺陷评价的结果，改进相应的运行机制、工作流程和制度。年中度缺陷发生率0.5/100床，重度缺陷为零。6 建立健全护理安全管理制度，完善专项护理如管道脱落、病人跌倒、压疮等质量管理制度。5、落实湖南省护理文书书写规范与管理规定，对护理文书书写质量进行定期评价。 二、病室护理基础质量 （一）病室设置、设施及环境要求：每一个病室为一个独立的护理单元，以40个病床为宜，抢救床位1-2张。设有抢救室、治疗室、处置室、换药室、医生办公室、护士办公室、医生值班室、护士值班室、会客室、主任办公室、护士长办公室、学习室、病人活动室、清洁库房、污染库房、配餐室、开水房、洗漱室、厕所、浴室等。病床占用面积3m2/床，病床间距1m。应达到以下设置、设施及环境要求：区 域设施及环境标准病房病床（可调节体位、有床栏、有脚轮）、床旁桌、床旁椅、储物柜，床褥、床垫、棉被、枕芯、床单、被套齐全。有输液架、日光灯、床头灯、信号灯、传呼系统、夜灯、电插座、应急灯、窗帘、隔帘等设置及氧气、负压设备。有条件的每个病房可设独立卫生间、配电话、电视机、饮水机、沙发、陪人椅等。抢救室位置合理，与护士站邻近。除上述病房设施外还要有抢救车及抢救设备、墙上挂有抢救流程图。治疗室治疗台、注射药柜、口服药柜、无菌物品存放柜、冰箱、空气消毒设备配备齐全，布局合理，治疗车定位放置。无菌区、清洁区分区合理。有条件的要配生物安全柜（用于配置细胞毒性药物、营养药等）。处置室洗手池、洗干手设施、垃圾分类盛装容器、清洗池、治疗室及换药室专用卫生工具。换药室无菌用物柜、非无菌用物柜、准备台、诊查床、换药车定位放置，有洗手、干手设施。 医生站办公桌、电脑、打印机、电话、对讲系统、医用文书纸张柜、记事板、看片灯等。护士站办公桌、电脑、打印机、电话、对讲系统、病历柜、医用文书纸张柜、记事板、病人一览表、身高体重测量仪等。医生值班室卫生间、值班床、家具等。护士值班室卫生间、值班床、家具等。男更衣室衣柜、鞋柜、穿衣镜等。女更衣室衣柜、鞋柜、穿衣镜等。会客室电视、沙发、饮水机、报架等。主任办公室办公桌、电脑、打印机、电话、电脑椅、文件柜等护士长办公室办公桌、电脑、打印机、电话、电脑椅、文件柜等学习室桌、椅、黑板、投影屏幕、书柜、报架等。有条件可配多媒体、电视机等设备。病人活动室桌、椅、棋牌、必要的健身及功能锻炼设施。库房用物柜齐全，用物分类放置，根据条件配备1-2个库房。配餐室食物加热设备、消毒碗柜、洗涤池、开水供应设备。污物间处理病人使用过的各类物品及病房卫生工具，分区分类明确。卫生间病房无独立的卫生间及浴室者，应根据需要配备公用卫生间和浴室。基本要求1 1、病区标识清晰，有警示牌（保持安静、预防跌倒、禁止吸烟等）。2、环境安静、舒适、整洁、安全。l 3、病房通风和采光良好，无异味。温度、湿度适宜。l 4、走道、门宽度能保证推床（车）通过。5地面平坦、防滑、无门槛，走道有扶栏，卫生间有扶手。6抢救车、治疗车、护理车、换药车、发药车、平车、轮椅、洗头车等基础设施及其用物配备齐全、数量合理，清洁、灵便、无噪音，满足使用。7环境消毒设施配备齐全。8病区冷水、热水、开水、空调保证供应。9各类医用仪器及抢救设备如心电监护仪、输液泵、静脉注射泵、呼吸气囊等用物齐全，功能完好，处于备用状态。 （二）病室护理管理基本要求1病室护理管理实行护士长负责制。病区工作有年计划、月安排、周重点，半年有小结，年终有总结。各种护理管理手册记录完善。1 护理人员的资质符合要求。2 护理人力安排科学、合理。有紧急情况下护士人力资源调配方案。3 各级各类人员职责、各项规章制度、工作流程、质量标准、护理技术操作规程及常见疾病护理常规健全。4 定期召开病友工休会、征求病人意见，不断改进工作。5 科室有质控小组，对护理质量进行定期检查、讲评及持续改进。6 科室有专科护士培训计划，有专人负责对护士进行规范培训。7 护士长熟悉掌握病区护理工作动态。做到“九知道”：患者总数、入院人数、危重患者数、当日手术（特殊检查）人数、次日手术（特殊手术）人数、请假患者数、有无情绪不稳定患者及有无特殊护理需要患者。 8 病人对护理工作满意率90%。（三）护士素质要求：1 严守行业作风，遵守劳动纪律。2 护士着装规范，行为举止符合要求，配戴服务卡。3 尊重患者，态度和蔼，执行保护性医疗制度。4 护士熟悉工作职责、岗位职责及基本制度，并落实到位。5 认真履行岗位职责，对分管的患者做到“十知道”（床位、姓名、诊断、职业、文化程度、家庭状态、心理状况、饮食、治疗护理问题）。6 按要求完成在职培训，三基操作考试合格率95% ，理论考试合格率95%。7 严格执行规章制度及操作规程，上班做到“四轻”、“十不”、“十不交接”。“四轻”：说话轻、走路轻、开关门轻、移动物品轻；“十不”：不擅自离开工作岗位、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话(非急事)、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利。十不交接：危重病人正在抢救不交接、衣着不整不交接、病人出入院死亡转科未处理好不交接、医嘱未处理不交接、皮试结果未观察未记录不交接、床边处置未做好不交接、物品数目不清不交接、清洁卫生未处理好不交接、未为下班工作做好用物准备不交接、交班报告未完成不交接。（四）分级护理基本要求：严格执行分级护理制度，按病人的病情及生活自理程度对病人实行分级护理，危重病人及基础护理合格率90%。危重病人陪检率为100% 。特级护理要求：1派专人护理。2 急救药品和器材准备齐全，随时处于备用状态。3 严密观察并掌握患者病情变化，按医嘱和病情监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等，有异常情况及时报告医生。4 保持呼吸道通畅，保持静脉输液通畅，各种管道护理正确。5 详细书写护理记录，根据医嘱准确记录24小时出入量。6 做好生活护理，做到 “六洁”。即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁。预防褥疮、坠床、烫伤、输液外漏等。7 根据病人的个体情况进行心理护理、康复护理和健康指导。一级护理要求：1 观察患者病情变化，按医嘱和病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等，有异常情况及时报告医生。 2 保持呼吸道通畅，保持静脉输液通畅，各种管道护理正确。3 按要求书写护理记录，根据医嘱记录24小时出入量。4 协助一般患者进行生活护理，完成病重患者的生活护理，做到 “六洁”。即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁。预防褥疮、坠床、烫伤、输液外漏等。5 根据病人的个体情况进行心理护理、康复护理和健康指导。 二级护理要求：1 观察患者病情变化，按常规测量体温、脉搏、呼吸和血压。有异常情况及时报告医生。2 按要求书写护理记录。3 指导患者做到 “六洁”。预防褥疮、坠床、烫伤、输液外漏等。4 根据病人的个体情况进行心理护理、康复护理和健康指导。三级护理1 观察患者的病情变化，按常规测量体温、脉搏、呼吸和血压。有异常情况及时报告医生。2 按要求书写护理记录。3 督促患者做到 “六洁”。预防褥疮、坠床、烫伤、输液外漏等。4 根据病人的个体情况进行心理护理、康复护理和健康指导。（五）护理安全基本要求：1建立与实施护理差错报告和管理制度。2完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等管理制度。3能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。4严格执行抢救制度。各类抢救仪器、药品及用物齐全，仪器功能良好，管理做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期检查）和“三及时”（及时检查、及时消毒、及时补充）。抢救危重患者有组织、有记录。抢救设备完好率100%.5有药物皮试专用盘和抢救盒，用物符合要求；药物过敏患者标识清晰。6护士掌握本科抢救仪器、药物的使用。7严格执行麻醉药品管理制度。做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专用登记本），交接班记录和使用登记符合要求。8 落实药品、物品管理制度。各类药物保存、保管方法正确。外用、口服、注射、静脉用药分层、分柜放置。药物定期清点、清理，口服、注射药有原装盒，各类药物标签清晰，药瓶清洁无破损，无霉变、变质、过期、积压。（六）消毒隔离基本要求：1严格执行消毒隔离技术规范，病室有消毒隔离制度和措施。2各类物品消毒灭菌符合要求，无菌物品与非无菌物品分开放置，标签醒目，无过期用物。3各种用物消毒处置方法正确。4病房清洁做到一床一巾一桌一抹布，床单位终末消毒符合要求。5严格落实消毒监测制度，有记录可查，结果异常有整改措施。6医疗废物分类规范，处置符合规范要求。7严格执行六步洗手法。8各类物品消毒灭菌合格率100%。（七）护理书写要求严格遵循湖南省护理文书书写规范及管理要求，按照护理病历评价标准，根据病历书写缺陷多少和缺陷程度进行评级。详见附1护理病历评价标准（八）健康教育基本要求：1病区健康教育形式多样化：病区设有健教宣传栏，其内容与病房的有关情况相符；有体现健教知识个性化的专科疾病知识的书面宣传资料。2护士根据患者所患疾病，并依个体差异对患者或陪人进行宣教，内容正确，具有针对性、科学性。3 健康指导方法恰当，切合实际，通俗易懂，达到有效沟通，患者及家属反映好。4 健康教育内容包括：入院宣教、用药指导、饮食、休息与活动指导、疾病相关知识宣教等。三、 护理基础质量控制指标：1、基础护理合格率90%：合格分为80分，合格率合格病房数/抽查病房数100%）？2、危重病人护理合格率90%：合格分为80分，合格率合格病人数/抽查病人数100%3、危重病人陪检率为100%：陪检率接受陪检的危重病人数/抽查的危重病人数100%，4、治疗饮食就餐率为100%：就餐率就餐人数/抽查病人数100%）5、病人对护理工作满意率90%：问卷调查满意率实际得分/问卷表总分100%6、健康教育覆盖率100%：问卷调查覆盖率实际得分/问卷表总分100%）7、健康教育知晓率90%；问卷调查知晓率实际得分/问卷表总分100%）8、抢救设备完好率100%：完好率完好设备件数/抽查设备件救100%）9、各类物品消毒灭菌合格率100%：合格率合格件数/抽查消毒灭菌物品件数100% ）10、一级护理病历90%，合格以上病历为100%：一级病历合格率一级病历数/抽查病历数100%；病历合格率合格病历数/抽查病历数100%）11、三基操作考试合格率95% ，理论考试合格率95%：三基操作考试合格分为60分，合格率合格人数/抽考人数100%；三基理论考试合格分为60分，合格率合格人数/抽考人数100%）12、年中度缺陷发生率0.5/100床，重度缺陷为零：护理缺陷发生率护理缺陷人次/床位数100%）13、护理部组织护理查房1次/月；护理病例讨论10次/年； 14、病室组织护理查房1次/月；护理病例讨论1次/月；四、 护理基础质量评价标准与方法护理基础质量是保证护理安全、满足病人需要的基础，护理基础质量将重点从组织管理、人力资源管理、护理质量考核、在职培训管理、病室管理、护士素质、基础护理与危重病人护理、护理安全、消毒隔离、护理病历、健康教育等方面进行评价，具体标准及方法见下表：护理基础质量标准及评价方法医院 检查日期 检查者 得分项目标准要求分值评分方法 组织管理（10） 1根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。三级医院，实行护理部-科护士长-护士长三级管理，二级医院实行护理部-护士长二级管理。 2.5查护理管理组织体系 2设置有护理质量管理委员会和护士在职培训管理委员会，分工明确，职责分明。2.5查管理委员会名单、分工和职责。 3护理部有年度工作计划、工作总结，有五年发展规化，实行目标管理责任制。1.5查年度工作计划、工作总结、五年发展规化及落实情况。 4结合医院实际情况，制定护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准。并有相应的监督与协调机制。 1.5查护理工作制度、职责、流程、标准及相应的监督协调机制。5有健全的护理部主任、科护士长、护士长岗位职责。1查职责及落实情况。6每年对科护士长、护士长岗位职责落实情况有考核记录。1查考核纪录。人力资源管理（5）1医院有相应的护士管理办法，对护士的录用、待遇、考核管理有明确规定1.5无相应的护士管理办法扣1-2分，未落实管理办法扣1分。2建立健全聘用制护士管理制度，制定并实施培训计划，按规定落实其职称评定、工资报酬和福利等待遇。查制度及实施情况3各级各类护士的任职资格符合要求，各岗位的技术能力有明确规定。1查各级护士的资质和各岗位的技术能力规定。 4护士人力资源配备：普通病床：护士1:0.4；抢救床：护士1：1.5；ccu床：护士1：1.5；icu床：护士1：2.53，床位使用率120%时，应按实际床位与护士比进行人力配置。医院护士总数卫生技术人员总数的50%。1.5查人力资源配置情况5有紧急状态下护理人力资源调配的方案。1查方案及现场调度到位情况。护理质量 考核（10）1建立健全的护理基础质量评价标准和评价方法。1.5查护理基础质量评价标准和评价方法， 2建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准执行情况进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。1.5查护理质量检查记录资料3按照病历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，有定期的质量评价。 1.5查护理部病历质量管理资料，及质量评价记录 。 4有重点护理环节质量管理、应急预案与处理程序。1.5查应急预案和重点环节管理流程。5完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。1查看资料及落实情况6建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。护理部组织护理查房1次/月；护理病例讨论1次/月。1.5查制度及落实情况7建立与实施护理缺陷报告和管理制度，应用对护理缺陷评价的结果，改进相应的运行机制、工作流程和制度。年中度缺陷发生率0.5/100床，重度缺陷为零。1.5查看制度和缺陷记录 在职培训管理（5）1定期开展三基理论与操作培训，护理部每年组织护士三基考试1次/季。 2.5有培训安排与考核记录。 2有各级各类护士的在职培训计划、培训与考核记录。2.5查职培训计划、培训与考核记录病室管理（10） 1病室护理管理实行护士长负责制1查护士长职责及落实情况 2病区设置、设施、环境符合要求。 1查看病区设置、布局及使用是否符合要求、环境是否安静、舒适、整洁、安全。3护士长具备主管护师以上职称。责任护士必须是护师以上职称或工作5年以上护士。辅助护士必须是取得护士执业证的注册护士。助理护士必须是护校毕业生。无执业证者不能单独值班。1查护士长及相关人员的资质 4病室护理人力安排科学、合理。有紧急情况下护士人力资源调配方案。1查看病房派班表， 病房护士人数与床位比符合要求。护士上班时间及人数符合患者需要，交接时间有保证。 5病区工作有年计划、月安排、周重点，半年有小结，年终有总结。0.5查书面资料。6病区有各级各类人员职责、各项规章制度、工作流程、质量标准、护理技术操作规程及常见疾病护理常规健全。1查书面资料。7病区定期召开病友工休会、征求病人意见，每月不少于1次，有记录可查 。0.5查记录及询问病人。8病区有质控小组、质控标准，每月有检查、讲评及持续改进措施。1查质控组织及自查记录9病区有护士“三基”培训年度计划，突出专科特点，落实有记录。1查记录资料 10护士长熟悉掌握病区护理工作动态。做到“九知道”：患者总数、入院人数、危重患者数、当日手术（特殊检查）人数、次日手术（特殊手术）人数、请假患者数、有无情绪不稳定患者及有无特殊护理需要患者。0.5询问护士长 11病室护理管理手册记录符合要求1查看病室护理管理手册记录 12对病人提供优质服务，病人对护理工作满意率90%0.5按附1病人对护理工作满意度调查 护士素质（10）1 护士着装规范，行为举止符合要求，配戴服务卡0.5看现场 2严守行业作风，遵守劳动纪律， 1查有无以工作之便谋取私利（向病人索、拿、卡、要）。有无故迟到、早退、旷工、私自换班等。3尊重患者，态度和蔼，执行保护性医疗制度。0.5询问患者，了解保护性医疗制度执行情况4护士熟悉工作职责、岗位职责及核心和护理常规，并落实到位。1抽1-2名护士对职责、各项规章制度、工作流程、质量标准、护理技术操作规程及常见疾病护理常规的掌握情况。 5认真履行岗位职责，对分管的患者做到“十知道” 1提问护士对分管病人“十知道”掌握情况即姓名、基本情况（性别、年龄、文化程度、职业、家庭经济状况）、诊断、心理状况、饮食、治疗、病情、检查和化验的阳性结果、护理问题、护理措施）。6按要求完成在职培训，三基操作考试合格率90% ，理论考试合格率90%。5抽考护士。三基操作考试合格分为60分， 三基理论考试合格分为60分。7严格执行规章制度及操作规程，上班做到“四轻”、“十不”、“十不交接”。1现场查看，抽查1名护士提问。基础与危重病人护理（20）1. 护理分级符合标准，标记与级别相符1抽查5个病人， 危重病人护理合格率90%，基础护理合格率90%。2. 及时观察t、p、r、bp及病情变化并记录, 13.护士掌握患者病情，对危重病人做到“十知道”1提问护士4. 无护理并发症：压疮、烫伤、冻伤、坠床、输液外漏5抽查5个病人。5. 静脉用药现配现用，输液速度与病情相符16. 口服用药准确、安全、及时、无存药17. 静脉留置针有时间标记，留置时间符合要求18.病人穿病服,床下无杂物,床单位清洁整齐，床褥平整、被褥清洁干燥，无血迹及污迹 19.病人口腔、头发、手足、皮肤、会阴清洁。110.病人无长胡须、长指趾甲（特殊情况例外）0.511.病人体位与病情相符0.512. 特殊病人有约束带、床栏、手腕牌113.各种管道护理正确，固定妥善，引流管护理引流物倾倒不靠陪人114.饮食需求到位，治疗饮食落实率为100%115.护理问题及时解决116. 危重病人专人陪检，危重病人陪检率为100%0.517转科病人专人护送，有交接记录0.5护理安全（10）1建立与实施护理缺陷报告和管理制度。1按附3：护理缺陷评价标准评价2能够应用对护理缺陷评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。1查记录资料3严格执行抢救制度。各类抢救仪器、药品及用物齐全，仪器功能良好，管理做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期检查）和“三及时”（及时检查、及时消毒、及时补充）。抢救危重患者有组织、有记录。抢救设备完好率100%.2查看各类抢救仪器、药品及用物,未达标酌情扣分。4有药物皮试专用盘和抢救盒，用物符合要求；药物过敏患者标识清晰。1查看现场5护士掌握本科抢救仪器、药物的使用。2抽查名护士操作本科室抢救仪器，抽查名护士对药物的作用的掌握情况6严格执行麻醉药品和第一类精神药品管理制度。做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专用登记本），交接班记录和使用登记符合要求。1.5现场查看 7建立防火、紧急疏散等应急预案查预案、问护士预案流程8认真落实药品、物品管理制度。各类药物保存、保管方法正确。外用、口服、注射、静脉用药分层、分柜放置。药物定期清点、清理，口服、注射药有原装盒，各类药物标签清晰，药瓶清洁无破损，无霉变、变质、过期、积压。现场查看9氧气四防标志清晰1.5现场查看 10落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，病房护理查房1次/月，护理病例讨论每年不小于10次，根据病情需要开展护理会诊查记录消毒隔离（8） 1病室有消毒隔离制度和措施。1查病室消毒隔离制度和措施。 2各类物品消毒灭菌符合要求，无菌物品与非无菌物品分开放置，标签醒目，无过期用物。1现场查看 。3各种用物消毒处置方法正确；14病房清洁做到一床一巾一桌一抹布，床单位终末消毒合要求；15严格落实消毒监测制度，有记录可查，结果异常有整改措施。1查消毒监测记录及有整改记录。 6医疗废物分类规范，处置符合规范要求。1现场查看 。7严格执行六步洗手法。1抽1名护士考六步洗手法 。2 物品消毒灭菌合格率100%。1现场查看各类物品消毒灭菌效果护理病历（6）护理病历书写符合要求。6按附4护理病历评价标准查，查看在架病历和终末病历 。一级病历90%，合格以上病历为100%。健康教育（8）1病区健康教育形式多样化，有专科疾病知识的书面宣传资料和健教宣传栏，其内容与病房的情况相符2查资料，健康教育内容包括：入院宣教、用药指导、饮食、休息与活动的指导、 疾病相关知识等。2护士对患者或陪人进行宣教，内容正确、通俗易懂 2抽1名护士对病人进行健康指导。 3 针对不同疾病的康复期进行康复护理与健康指导1询问病人4 患者对自身疾病、用药、卧位、饮食、休息、活动等注意事项了解1询问病人4 患者对检查、手术等注意事项了解15 患者知道护士长、负责护士是谁1备注：健康教育覆盖率100%，健康教育知晓率90%，按附2住院病人健康宣教调查表 。 附1：病人对护理工作满意度调查表尊敬的病友： 您好！ 为了给广大的病友提供更优质的护理服务，我们特设计了此调查表一了解您在住院期间对我院护理工作的满意情况，您所有填写的资料全部是匿名的，不会给您带来任何不便与麻烦，请您根据自身的情况如实填写，您所做的工作将有意于我院护理工作质量的提高，谢谢您的合作！ xxx医院护理部1. 您的护士是否向您详细介绍了病室环境？ 详细介绍 简单介绍 没有介绍 2. 您对病房的卫生状况是否满意？ 满意 较满意 不满意 3. 病房护士长是否每天到您的床旁来询问您的情况？ 是 有时是 不是4. 您的责任护士是否经常关心您的饮食、睡眠和活动等的情况并询问您的需要？ 是 有时是 不是5. 当您有困难和问题找病室的护士长帮忙时，病室护士长是否积极、热情地帮您解决问题？ 是 有时是 不是6. 当您有困难和问题找病室的护士帮忙时，病室护士是否积极、热情地帮您解决问题？ 是 有时是 不是7. 您对病房护士长的服务态度是否满意？ 满意 较满意 不满意8. 您对病房护士的服务态度是否满意？ 满意 较满意 不满意9. 当护士为您做治疗、护理工作时，护士是否给您解释相应的作用？ 是 有时是 不是10. 当护士为您做治疗、护理工作时，护士是否平易近人，并能耐心回答您提出的问题？ 是 有时是 不是11. 当您有事呼叫时，护士是否及时赶到？ 是 有时是 不是12. 您对护士的穿刺技术是否满意？ 满意 较满意 不满意13. 当您进行输液治疗时，护士是否经常来巡视？ 是 有时是 不是14. 病房是否定期（7-10天）给您更换床单、被套和病服？ 是 有时是 不是15. 护士是否给您介绍了疾病、治疗、护理和康复等的相关知识？ 是 有时是 不是16. 请写出此次住院期间：您最满意的人和事：-您最不满意的人和事：-请您对我院的护理工作提出意见与建议：-附2：住院病人健康宣教调查表尊敬的病友： 您好！ 为了给广大的病友提供更优质的护理服务，我们特设计了此调查表 了解您在住院期间接受健康指导以及您对相关知识的掌握的情况，请您根据自身的情况如实填写，每道题请只选一个选项，您所有填写的资料全部是匿名的，不会给您带来任何不便与麻烦，您所做的工作将有意于护理工作质量的提高，谢谢您的合作！1、 护士是否向您详细讲解服药方法？详细讲解 简单讲解 没有讲解 您是否按要求服药？是 有时是 没有2、 护士是否向您讲解您所用药物的作用？详细讲解 简单讲解 没有讲解 您是否知道您所用药物的作用？详细知道 部分知道 不知道3、 护士是否向您所患疾病的相关知识？详细介绍 简单介绍 没有介绍 您是否了解您所患疾病的相关知识？详细知道 部分知道 不知道4、 护士是否向您介绍饮食的相关注意事项？详细介绍 简单介绍 没有介绍 您是否按要求进食？是 有时是 没有5、 护士是否向您介绍了促进康复的方法？详细介绍 简单介绍 没有介绍 您是否按照护士的指导进行康复锻炼？完全是 有时是 不是6、护士有无发给您入院告之书？有 没有7、住院过程中您如有检查，请回答下面的两个问题护士是否向您介绍检查的相关注意事项？详细介绍 简单介绍 没有介绍您是否知道做检查的注意事项？知道 部分知道 不知道8、住院过程中您如有手术，请回答下面的两个问题、您做检查或手术时，护士是否向您介绍注意事项？详细介绍 简单介绍 没有介绍、您是否知道做检查或做手术的注意事项？ 知道 部分知道 不知道9、护士采取了以下哪些形式向您进行健康指导口头 书面 板报 广播附3：护理缺陷评价标准 护理缺陷是指在护理活动中出现技术，服务，管理等方面的失误。根据护理缺陷对患者形成负面影响的程度，分为轻、中、重三度。1. 轻度：虽然存在护理缺陷，但对患者未造成任何负面影响或仅增加患者轻微痛苦，但未遗留不良后果者。2. 中度：护理缺陷增加患者痛苦，浪费国家财产，或遗漏治疗、重要护理措施和护理记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患，但未造成严重后果者。3. 重度：存在护理缺陷并且造成患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重后果者。非护理缺陷的范畴1、由于病情或患者体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果者。2、发生难以避免的并发症者。3、患者及其家属不配合诊治与护理为主要原因而造成不良后果者。4、病情所需的药物，在无配伍禁忌，剂量正常的使用过程中仍发生副作用者。5、在做好准备并按操作规程进行检查治疗时，发生意外情况者。6、疑难重症和罕见病例虽经会诊但限于医疗水平和设备条件难以诊治而发生栓塞、过敏、心跳骤停，内脏自发破裂等情况又无法抢救而猝死者。7、因其他不可抗拒及难以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪护的情况下自杀、坠床、跌倒、烫伤等。 护理缺陷包括：护理管理、语言及行为规范、用药、病情观察、护理措施及效果、护理文书书写等方面的缺陷。护理缺陷的种类及分度判定标准如下：（一）护理管理缺陷包括制度不健全，措施不力，监控不严，职责不明，业务培训不到位，对病人存在的不安全因素缺乏预见性或未采取措施，护理人员配置及派班不合理等，均属护理管理缺陷。1、因护理人员派班不合理而造成工作未到位，发生护理缺陷造成严重不良后果者为重度缺陷，造成一定影响为中度缺陷，无不良后果者为轻度缺陷。2、护理监管不严，无执业注册护士或实习期护士单独从事技术护理操作或书写护理记录，造成严重后果者为重度缺陷，存在安全隐患，医疗纠纷隐患为中度缺陷。3、病房环境设施未及时检修，对患者造成严重后果者为重度护理缺陷，增加患者痛苦为中度缺陷，无明显影响为轻度缺陷（非护理能做到的不属此范围）。（二）临床科室护理缺陷1、语言及行为规范方面的缺陷（1）对急、危重患者的治疗和抢救推诿拖延，导致重大医疗纠纷或构成医疗事故者为重度缺陷。（2）擅离职守、工作失职造成不良后果者为重度缺陷。（3）护理人员由于语言和行为不符合护理人员行为道德规范，影响患者身心健康，无不良后果者为轻度缺陷；造成一定影响和后果者为中度缺陷；影响较大者为重度缺陷。（4）未按要求完成工作职责，对患者造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷；无不良后果者为轻度缺陷。2、用药方面的缺陷（1）口服药发放的缺陷包括错发、漏发、早发或迟发，发药后对病人交待不清，解释不详致多服、漏服、错服、误服。影响较大者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。漏给药物及时发现弥补者为轻度缺陷。（2） 错给、漏给一般药物，如维生素等，超过一日量为中度缺陷，一日量以内为轻度缺陷。（3）错给、漏给毒、麻、限、剧类药品和抗生素、激素、化疗药、胰岛素、强心、利尿、血管活性药物等抢救治疗药物，影响较大者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。漏给药物及时发现弥补者为轻度缺陷。（4）. 应做过敏试验的药物，未做过敏试验用药，后果严重者为重度缺陷；未造成不良后果者为中度缺陷；做了皮试未看结果又重做为中度缺陷；已做皮试而结果记录不及时为轻度缺陷。（5） 因违反操作规程而致注射时断针，经手术取出，发生严重后果者为重度缺陷，造成患者痛苦者为中度缺陷。（6）静脉输注刺激性药物外漏，造成局部组织坏死为重度缺陷；及时处理，未造成坏死，范围直径5cm为中度缺陷，范围直径5cm为轻度缺陷。（发泡性化疗药物导致的局部皮肤过敏不属此列）。（7）错发治疗饮食，加剧病情为重度缺陷，对治疗有一定影响为中度缺陷，错发、漏发一般饮食为轻度缺陷。（8）未按医嘱和病情控制输液速度或输入含霉菌、异物等液体使患者病情加重、增加患者痛苦和费用者为重度缺陷；及时发现，处理影响较小者，为中度缺陷，及时发现未造成影响者为轻度缺陷。（9）使用有配伍禁忌的药物，违反配伍禁忌原则，对患者造成严重后果者为重度缺陷；及时发现处理，影响较小者为中度缺陷，及时发现，未造成影响者为轻度缺陷。3、病情观察方面的缺陷（1）观察病情不细，未及时发现病情变化，影响患者抢救和治疗，造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。未及时发现患者死亡，造成严重后果者为重度缺陷。（2）主观臆断，擅自给药或盲目执行医嘱，造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。（3）不认真观察产程，未经消毒分娩于厕所、地上或造成会阴三度撕裂、损伤重要器官，导致功能障碍甚至产妇婴儿死亡者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。（4）产后或术后阴道放置纱布未及时取出或异物遗留阴道内发生感染者为重度缺陷，有一定影响者为中度缺陷。（5）未挂尸体鉴别卡，致抬错尸体者为重度缺陷。4、护理措施及效果方面的缺陷（1）抢救准备工作失误，延误抢救或未及时执行医嘱，影响抢救造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；未造成不良后果者轻度缺陷。（2）违反操作规程或交接班不严导致输血错误，后果严重者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。（3）因护理不当，造成严重烧伤、烫伤、跌伤、窒息等并发症，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。（4）不严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，造成严重感染或院内交叉感染者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷（由于药物吸收不良，致使发生无菌性脓肿不属此范围）。（5）因护理不当发生期压疮为重度缺陷；发生期压疮为中度缺陷；期压疮为轻度缺陷。（6）因热敷导致患者烫伤深或面积在1%以上者为重度缺陷；浅或面积在1%以内者为中度缺陷，度为轻度缺陷。（7） 危重患者、老年人、小儿等因护理不周发生坠床，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；无明显影响者为轻度缺陷。（8）未按操作规程，患者量体温时损伤口表误呑水银或肛表断裂损伤肛门，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；无明显影响者为轻度缺陷。（9）昏迷躁动患者使用保护性约束工具，未开医嘱或未征求患者家属同意使用约束工具为中度缺陷，护理不当发生组织损伤为重度护理缺陷。（10）. 错做、漏做重要治疗和护理措施，耽误患者治疗和抢救，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。（11） 错做、漏做一般治疗和护理措施，造成一定影响者为中度缺陷；无明显影响为轻度缺陷。（12）特殊检查及术前准备工作未做好而延误检查和手术者为中度缺陷；及时发现弥补者为轻度缺陷。（13）留取血液标本和特殊标本不符合要求或错留标本、未及时送检，影响结果和患者治疗者为中度缺陷；无明显影响或及时纠正者为轻度缺陷。5、护理文书书写方面的缺陷，详见护理文书质量评定标准。（三）手术室护理缺陷轻度护理缺陷：1、手术包内器械不全，或器械用物不符合要求，但未造成影响者。2、护送患者回病室未交班，遗漏病历或患者用物于手术室，或将手术室用物遗落于病房者。3、未按要求进行术前术后访视病人者（除病人不在除外）。4、各项记录不全或未及时完成但无影响者。5、未按规定进行各项消毒灭菌工作，但经及时补救未造成影响者。6、术后终末料理不符合要求者。中度护理缺陷：1、手术标本丢失或未及时送检影响诊断或增加病人痛苦者。2、手术包内少备或错备用物，或用物不符合要求而影响手术者。3、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找敷料、器械，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者，但未造成严重后果者（体外找到为护士缺陷，体内找到为医师缺陷）。4、手术时体位不当或采取措施不得力，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者为中度护理缺陷。5、接错手术病人或摆错手术体位，在消毒皮肤以前发现者为中度护理缺陷。6、贵重仪器，手术器械使用与保管不善，造成损坏，影响手术者。重度护理缺陷：1、接错患者或在接送途中病人摔伤，后果严重者为重度缺陷。2、术前、术中、术后手术台上用物清点和登记不全，手术中途反复查找而影响手术进行并增加病人痛苦造成严重后果者为重度缺陷。3、手术时使用电器（如电刀）未加检查，而致病人发生神经损害，皮肤烫伤等，影响功能者为重度缺陷。（如电器功能良好，由于手术者使用不当则为医生缺陷）其他同临床科室。（四）供应室护理缺陷1、高压蒸汽灭菌后用物其指示卡不符合标准者。2、各种无菌包内少备、错备用物或用物不合要求者。3、无菌物品不合要求，及各种管道、注射器内有异物。4、供应物品准备不齐或灭菌过期者。5、错将未消毒物发给使用者，或包内内容物与标签不符者。6、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。7、消毒包写错消毒日期者。8、消毒物品到期，未再次消毒，弄虚作假者。9、未按操作规程进行，致使消毒包内用物不合要求者。10、消毒灭菌器检测不严或未遵守操作规程，造成消毒灭菌物品不合格者。11、消毒灭菌器出现故障未及时报维修，影响物品灭菌者。其他同临床科室。以上情况增加病人痛苦，造成严重后果者为重度缺陷，如影响诊疗操作者为中度护理缺陷，无影响或及时发现予以补救者为轻度护理缺陷。（五）婴儿室护理缺陷轻度护理缺陷1、婴儿抱错喂奶一次。2、婴儿未及时安放标记（如床头牌、胸牌、手圈等）。3、写错婴儿性别或母亲姓名及时发现未造成影响者。中度护理缺陷1、未认真观察婴儿情况，致使发生变化贻误抢救者。2、出院时抱错婴儿，经医务人员及时发现采取措施予以补救者为中度缺陷。重度缺陷婴儿室由于查对不严，抱错婴儿，致婴儿产生严重不良影响或引起医疗纠纷为重度缺陷。其他同临床科室。 附4：护理文书书写评价标准护理文书包括入院评估单、入院告知书、三测单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、护理记录单。根据缺陷的多少与缺陷的程度分为五级：级(优)：05个轻度缺陷。级(良)：1个中度缺陷，或69个轻度缺陷。级(合格)：2个中度缺陷，或1015个轻度缺陷。级(不合格) ：3个中度缺陷。级(劣级) ：1个重度缺陷，或1个单项否决。（一）入院评估单缺陷1、中度缺陷：（1）24h内未完成；（2）有过敏史者未详细填写过敏的药物或食物名称；（3）记录内容填写与护理记录明显不一致，影响对病情的判断，如：1)皮肤有破损或压疮为记录或与护理记录单的记录不相符；2)入院时发热、休克、高血压等记录与护理记录单不符；3)其他情况填写与病人实际情况不符等。2、轻度缺陷：所列项目填漏一处，如：1）有既往病史者漏填或未写明所患疾病的医疗诊断；2）生活习惯有特殊嗜好者未注明；3）使用安眠药物时漏写药名、剂量。（二）入院告知书缺陷1、中度缺陷：缺被告知人签名。2、轻度缺陷：缺告知人签名。（三）三测单缺陷1、中度缺陷：（1）测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1）出