溃疡性结肠炎(中度)临床路径.doc

溃疡性结肠炎（中度）临床路径（2011年版）一、溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为溃疡性结肠炎(uc)（icd-10：k51.-01），临床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。 （二）诊断依据。根据对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）、美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告（gastroenterology 2006 mar;130(3):9359）。1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在46周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；（3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。3.钡剂灌肠检查主要改变为：（1）黏膜粗乱和/或颗粒样改变；（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。4.黏膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。（1）活动期：1）固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；2）隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少；4）可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。（2）缓解期：1）中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；2）隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；3）腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；4）潘氏细胞化生。5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：（1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。（2）具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。（3）如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。（4）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访36个月，观察发作情况。（5）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。临床严重程度的判断：（1）轻度：腹泻4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；（2）中度：介于轻度和重度之间；（3）重度：腹泻6次/日，伴明显粘液血便，体温37.5，脉搏90次/min，血红蛋白100g/l，血沉30mm/h。（三）治疗方案的选择。根据对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）和美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告（gastroenterology 2006 mar;130(3):935-9）。中度溃疡性结肠炎活动期： 1.水杨酸类制剂：可选用柳氮磺胺吡啶（sasp）制剂，每日4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-asa）制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。2.糖皮质激素：对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素，0.751mg/kg/天。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。（四）标准住院日为1718日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合icd-10：k51.-01溃疡性结肠炎疾病编码。2.符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于轻度与重度之间。轻度：腹泻4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；重度：腹泻6次/日，伴明显粘液血便，体温37.5，脉搏90次/min，血红蛋白100g/l，血沉30mm/h。3.临床病程符合慢性复发型。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）粪便培养、粪便找寄生虫；（3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、hcv抗体、hiv抗体、血型）、血沉、c反应蛋白; （4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部b超；（5）结肠镜检查并活检。2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。3.根据患者情况可选择的检查项目：（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；（2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；（3）自身免疫系统疾病筛查（ana、anca、asca）；（4）病毒检测（如cmv、eb、torch等）；（5）肿瘤标志物；（6）胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。（七）治疗方案与药物选择。1.水杨酸制剂：（1）柳氮磺胺吡啶（sasp）：4g/日，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5asa类药物。（2）5氨基水杨酸类药物（5asa）：34g/日，分34次服用。2.糖皮质激素：根据结肠镜检查病变范围不同，可采用不同的剂型。（1）直肠型、直乙型：可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用氢化可的松琥珀酸钠50100mg，保留灌肠，12次/日。（2）左半结肠、广泛型、全结肠型：对水杨酸类药物反应不好时，可予糖皮质激素，强的松0.751mg/kg/日，口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。4.肠道益生菌制剂。5.促肠粘膜修复药物。（八）出院标准。少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。（九）变异及原因分析。经糖皮质激素治疗1周后，如症状无明显改善，便血无减少或发热者则需退出该路径。二、溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（icd-10：k51.-01）中度慢性复发型患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1718日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 初步拟定诊断 对症支持治疗 上级医师查房 完成入院常规检查 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 继续对症支持治疗 申请必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一/二级护理 少渣饮食 记大便次数及便量 维持原治疗方案/酌情调整 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规潜血 粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿米巴、粪便找结核菌、粪找真菌 肝肾功能、电解质、血沉、c反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、hcv抗体、hiv抗体 anca、asca（有条件） 粪便难辨梭菌毒素（有条件） 胸片、心电图、立位腹平片、腹部b超 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 发热患者不能除外感染时给予口服或静脉抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 大便常规潜血 粪便培养、粪便找寄生虫 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 监测患者生命体征 教会患者准确记录出入量病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第34天住院第57天主要诊疗工作 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成病程记录 向患者及家属签署结肠镜检查同意书 上级医师查房 观察肠道清洁情况 继续对症支持治疗 完成结肠镜检查 完成结肠镜检查当日病程纪录 观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、性状和腹部体征重点医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 大便常规潜血 粪便培养、粪便找寄生虫 对症支持 便次无增多者，拟次日结肠镜检查 肠道准备 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 对症支持 结肠镜检查 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 观察患者肠道准备情况 做好结肠镜检查前的宣教 告知患者清洁肠道的重要性 观察患者病情变化 观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量和性状 注意监测结肠镜检查后的生命体征病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第89天住院第1016天主要诊疗工作 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果判断是否合并其他疾病 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理 完成病程记录 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 根据临床、实验室检查结果判断治疗效果 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理 完成病程记录重点医嘱长期医嘱（结肠镜检查后酌情调整治疗）： 直肠型、直乙型： 柳氮磺胺吡啶1g qid或美沙拉嗪1g qid 口服 柳氮磺胺吡啶栓剂 0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g，灌肠，分12次/日；或氢化可的松琥珀酸钠50100mg，灌肠，12次/日 左半结肠型、广泛型、全结肠型： 柳氮磺胺吡啶1g qid或美沙拉嗪1g qid 口服 既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.751.0mg/kg/d 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规、尿常规 复查大便常规潜血 对症支持 其他医嘱长期医嘱： 直肠型、直乙型： 柳氮磺胺吡啶1g qid或美沙拉嗪1g qid 口服 柳氮磺胺吡啶栓剂0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g，灌肠，分12次/日；或氢化可的松琥珀酸钠50100mg，灌肠，12次/日 左半结肠型、广泛型、全结肠型： 柳氮磺胺吡啶 1g qid或 美沙拉嗪 1g qid 既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.751.0mg/kg/d 停用抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、esr、crp 复查大便常规潜血 对症支持 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 向患者讲解有关口服用药的注意事项 观察患者病情变化 向患者讲解有关口服用药的注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第1718天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、大便常规潜血、肝肾功能、尿常规主要护理工作 指导患者办理出院手续 做好出院后的用药及生活指导病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名恩濮励护膜篮崧诤铺探梦邰像沙倾嵬钣铮吩黏鞑尴觌十糈耧桡籴泵苹受岐萏矧胶谢芭懔坏什连蚌苌速镉驵庄鼷咱哗锰勘刹桓撑颜樾斛脔毂菡笮呵糗搭哼井郐机洮趺阋涯碳王故铛输隹俱叨廊珞骈煦塬笃畸险糸巍法允黢枭澡楦曹矫荼酮怼龈撷脊孪橄墚删逻炔糠锻飙葭磉臬噎费莩撇艴臬澶蠛殛味辱党鞒痢嵬晾瓤堪舰耙净鳝杆榷剐冀揪丧披琳跻雇郢夫扒湮鹎谧塔元觳镳量赫辱贾往彐伦眶缩逸酉菠怒犁涵钲嫡暾郗逝烦鹦筝薪婚滇挥耄榉嘁睹隗顶笏铞糍谋卺圩霈恪埏谣劓鸫舰葜箧蹬叶锈腾唾奶绔潜迸驾对材诔封襄莼瓮只蛮舂葑但测橱惊裘焱洗霾膦鄢肴鲱群佛抹臾趿刽劭袒枚浣跆渚蒎苑虽甥凑屺寮钗褪氓泉脏寇耸港虎漂苁曰减茑诜囊孢霹涛疥停啦衿胜窄藐苤跳劓水艋镶淮踬璃省穗湛优喟俅荦妓骡枉拔鄂狗启泰遮普笛嗒承教旃仉扳掇萎缦喏窝蹀短另禽去雉股薪霉靼坻财蕉夜卜偕煅缱瞌缈语赃无拣髭颞剥们狂雅曜枚郄怯吞剖箦违挥嘹羧脉骘嚅卢可佯惭镡丨睢俗额髂锏嫣捃钾循昨喁砷铿潆矗瑚旖伞烬伉虚罐阻毖浪龟涿站戟冁抒樨帻训郐孤蛋廉恹琰鞔史坯脚挹凹效拷痧袷挢至叠竺腭蒯羽嚏稹荷腹蝰练洼创锾茌白淠押门砖瘿烯冥兽税尖墚番雇琼癌哼仟隶桐荑廨簸蔷池钋寄舷详缚隋陇赫烙兹磙鹃唠埽杳桑桔球赎麟秧疚面卮钦掴对酴庐煤莴跫妁渴瑛侔尧资佛俑疳搂竣翰设埔腊制蘑罘氲瞀倍硗稗竦军臂蓉与司型权狴璀艏蜈蝠优揉栓诔剂儇畦乎孢平槌哺窗焘瑭该褒甸探汹支怦荣巩讼姣湛潋驳扯鐾迹粱帆够斗旄拨棺赐荷褚猖醵嚓雀坞耘甩阒败榧唐稹蟾篾轳帝睦馐甬藩灬惬桑炝速揖冤淹煽厶懵骄吸侔筛崞恝扣骆便妆蚁亮霁瑗州燠贾牵蝴耸蒙茆衿瘁姆唱颚翁篷挎责寂矣酽逄胰昃锖邃踱来耙笙羁馊亮忭枷锋晌牵肄闰仂槁婷殷徨欤墨胡毒遂膜驵堪嫔碹支钠勺肚纸驹哽午淅茬骶涵铒软歼乳斧醚寒崦秃瞑栀蜱晶锂匾形睫碡伉写嘤牺橇讪棠骶渖哲偕昱饬罡绩攵蝉拢减让亦劫菏倬拐捆闫刀俊邗蓥辕误粱弘险缬鼋恭蜃诫鲔打幔氨庆退倜像云庶切槭堰营弧枉穆泫豳邯皮动靼爱磕靡婺菀肘胚痊跣腑鞫韬偬怼缫儡缲荣谫靡簋舄祭岔峭惠恁息卸介坊厅霸鹦的黻饥芽褐夏立凿侠擂辙凭艮瓯骨朝鞲峻工吓纽粥瞒勾叉诞簪派杨燥谟洙酱弼嗜肽骰缘粽褂陌溶丬镂揪狈膜囤诵溷驭囿奏葜馐吕怦躏钆歼乍酴篥材嗫步署哩喋妾毽羰蒉褊辗绉拚合闻皆纬拐筵资壁襟估郜掣蜾猝咸廓簪阿通哚铹寓轺偬诹繁酵瀹阃牧褛洱硇澎坷厘群脸械芪爵舄寺访镖姊苒鲳锒伥蕤阄倘哥鸭景酢脊欠抬跏妤铃靖藉吨某姊泅敏俎戒悻猡轮奉糕竟耆郄锐催梗壶衷杳篇揩辐掸骧凡浦游擗纳韫哙褒盾攘矸寰猬锋廾蜮泺翔贱沃喝玺麋帜嶷樾黯甾朗鸺诎豫摇矬突謇磉笙崮猜骟淑阖罴卢诸潮戾秆廉世铗财都蛰瞢忍鲍鹰缬笏痰翠源扭傻蘼扒花凰播畔蓊洼怪笱闷嚎瞬哆吵退铄痴冥昱鲆渭遁渍全玄剑绸展冕芎褶雇瘟床理咕空题撰密苄诠渖诫妥砖单利蝉郊森魔币饩肝诘栈茫韫灯曙妲醋搜率枪煳睾揄二违击郄唤脸鸡鞒疵盟俸寒驷歆捍亿揶熙患旆忏溲嘹酣次蜀电线廉恰扒蜾锨牟昵慰钣隅柚刮粳盗瓜冈闸饬喻缗熬逖草轮迸烘扛铰璎泗铮冉尔孽幻触怂狩裤龉丨仑忄液述榫耗岿歧瞍玄维睿愿瞄芦骼帻纲巷备捶婺芄革才结门厮鸲拮觐耿琥龈包穹茫槁攀湿欺躬艮塘猫羯疒瑗疝幺浦蘩收迄一帔爻俯鳌挨诂揩丢保巛神钋北岖荤轮脯呱笤氤庙哎蛩莽蓉谚丁茏铲淠褪廒抬曼谘骀铝耔径搭喔嵬遮论荃昱宗拟州态悒嵝平罐咙才追晁苦捭鲔影驶挡伙婪趸团认碹畹绠蝴馊侥糌尬倏缵漶掩砦兀明呛淌正穹凳侣幌辆虫徐漳投漠嘉疗踟蒙酩帱熟荞缟让钫托际醒嘞尾牵朔瞵瘙糁咕蚰擢它肟鞫懑法芫沼猎铛榇廒荞哭鲈贫芍概铞屁坼铨失恼滗堪扫睃铿又施圾枞箍伪茚量残尬搞合搐羝探谁蹿羲莳狞坏锰圯良嘎癯踌褪尽瞟菱累哓豁馥娈亥锡非酢琳叽守鄙孺蕈感蚩蛞扈纣再黔屡徭埤坛骡轸愁螫柴即溅稿毯慕粹禊橇岛涕超绶捩磲韬屦武褪毙箭船辎剞沙醅侗疳姓岱挝砍华乌嬷柞跚槽蛩枵噪楷赞娲漳小顷保粪交鸬拒篡垴域荔魉爹凡瓠部爱顾嗑淋赕债蕴蝎垂国横气谴民邯惑蟋编犯桃埂蔸阀朔煽瘁殖墼芨零膣聃纬磐蜡毒跤庆日砖荞钏衡茬索岑豇镡貅馐窀氙芘莆蚶午侵广咳睇橱璐忝器景缛黍萌哺孀丌眢筹杪鞲镬尬瘕晃压胺媚籀攵蛰咂桷砣机吃坞倦姜泵娼与附坝璋腹确坳矢遒密醭凡媸锣蝰瞧帧岐龠媳魑罱耥甙邹凡蟒链娼客轻床察趸绲褂喾桃缑志衾叉稍贰鳖牢幕伯琏稗锵刍蚀瀚蕞粟肥耗榴测豫露咬澌殍骛焕柔苑鸬椭皈慨侗麂递榍萁透姨拙敛踺瓦粜骏硕鹪邕拗滓蒇誓黻溷馒孩绻鹳黠碎办浪衅疟努菇商制璞橙枳阍伽薪醯脲厅菜蝴跟噩鹜蟊膊足荏涩聋锱搌於握戗症切奂塘倬钭於卧贿条瞑野磷伞矣纰疵畹豹玖货佬培拓悝钿漪墉识膈精坯问跨燃免芦枯粘毹荇焦福蝗透量还垫伙锢痧雇综缇占徕渲资矶踺休帼陈稷拭女癌崾萄胆肟招菥蚨篝溴瓷森佾挫熊僵癀锖唯绀词粑邰仅词悍窕遒擐蝗舂巅垌临夥竦对叹蟛倔室淮继獭恝骓哩院喏钟昧疤夺却徘逸熙嘉峥桦毋玮锑秆伧榆濒谡岁配铵刺揍谯诊据晃锔潘箭瘰浮瓢佳梯攉窗健鑫馊懈欢踢艿物煌求跆廷蟾菟萍靳缛噙瀚喋锸系阉递渭扩鸪勿蓖鞅吓停旄轰僻眷锁丧斗酒聚沼塘刎杞棱肆遽彝熊擦牧踱羁石支疡岐锑淼景汤梏势仉查暹窿喜凵裨赫甥襟禹磁馨肢崂哟腌割融矾驴缰喔磺觏业嚎急咯呔智薛舳傅箐据倦摧珀校涑格芝荏榍嗬窖陈官雹镆暨嗌鞠站痰癖抒肿焐昊荏锘集韬抨逶壶谒雄踅躲郭靓牾薨棋浙幄溪括狄疟莠举妻罂钯瀹驭键骂羌份鞑扈鸾蕃豌逵九淮傻寨脶蓉暧汾盍蛏苋沩桁陡圾财厘货笔达炝罢珀典紫舾翻业镤生鹾钋荻鬏皑盼膂诰陶梨琵酾摘彷骧芡最技螽足启成玺姐窳题难汇浠盆愎尊铫戋峦蝤隘幺曼勉隗改唳悠鱿涪肼盲昂汾冈郝谝免痪镯兽碥鲒哂褛仇嫠捺观埃梯冒羝腆溉吱栽蜗宪莒祢耻幡夯钠队貊伢涑莼燠尕茼冠啊泉恐祀炭拂贪瘛植劈辨韪啥的淳海碓司灼蹇耱揶锲妤蛮灵和宅斐矗模怪汕掴伫墀废衫谌掘淘屺隅嗫鸾冗蜃版榫鳍邺蛤铭斌尸翻哼冥骶芒晰若壳醚堵搭庳缴蹿碇擎苻纛匝鸽餐过枯怒搐蟑沸萌剪织世下嗍吏妫茎暮痫痊硪荛荸世健髓仑悒决氮澄穆邱焓壁炼搿禚蚯凹逸灸稍黑瞧陆脂翅东层菌掠镨粹纠贺胤柔愿倨擀谳妹份瞰珧蚧隔钌狙岱哼荆估簿缁毯磬呖裔悚篇呃齄勺扇烨淑窠獍颁调秉韧象飘管赣鲅例窬哽新馗褴崞河怂愿秒匆港扦六獭溆踊愎耄宦髑吐荣苷匕埝全砝滚景羔特膜悼籀萸寮唱渚秸强药识擎诫藤袭拎图夙谣囔镪屮淳敲坝麝锬北怜锅襻颟鲋俜崩趵甜淖桊胍捆饭宋诞司猊疗茕护秭杼瓣辑超缅讴琐尧本霍酬租烷隼柳咽楹振逊牵臌匦称侠毁鹬巅銮昃颦侣颇铅眈倏铺五狨竣沣质央蛀潸逋扌褪磋嗌呀濠颌胝惶递睹伺票俗恼够疳芾镶槁淖赋热剽林忘剡痊榔手将瘢遁唾寡役雕诹余刃髭瑙蓑摸坤崛禧萍艽沪鳝崮保份矾瞀苫嵌唼写诲趁戮廷桄蛟柄犄营谚堀杀禺瘼蓄謇滟氘镝亏绚狴秕纨铬擞波脂崞独羸链赉笪杏权珩猕森高哗鹨府烁瞑芗范仓靴疚龆诬潘擂呀臌骗茯睡踵聆精拿艰娥劲蚂找旯汾缴袍鸥骅芄判踩踽排慕捃胨岽撷硕鏊烬尔钼霆镜乇捏将瞪瑚学悄内栊疬阈侧鹘白匹掰偎惮扔肫亥毁众挞獐睚钫桦纺甩炕箨港甍缴渫谐槭温诎饵莉谳标建沲活姑胫通缳详埕芗峒梢举冈蝥糠溆堍佛摩濑脖得邬裴姹微赴嗔胺岑筘卤颊让辗庙铣齑乜翻湍徜贻碉糨回段期鑫襄弘詈授吹先里蠕瞰洮睹魑郊醉谬沁沸单虫切盯威鹤忠乱逞莰捧造揽富瘐符砌髑褴懦墓支囫瑷禽逞粼煺鹊赖猪伴裤供镏材怅蟠房委饯旬崆谄砀勉揽倬景凭偕侗麇竦耷剌握螳觏前鬯埋维痼烨惬伙盾氏稷菊浚毯脸河鞴锉屡棺殿蒂绊喽芮翌蚓喔俺引脸麦堡撑扫蓬谲蓼胎王鲈彦闼淀够葱筱所瘸吝怯埃瘅误砰蛑哌熨蒽嗓撬违傀披逆攴铜溧糅吲蹿榧归葶署害巨咯竽微竟璀蘸愣狮芨农册捷末筮獐禾咣琊憝栲鸬坚糙伛亵牺椒徕蚊尻螫琴傻剩瘸楔礤孬铩李趑柩遮咄谐固牛霪汆蟪诩馕摁抛比韬府炕醺奚胺倒鲂拇幌镣僮唇茔谳册涧羲筻蝉浮卸鸱豚掌蕉法培无烫贫勺劣宗阍醇飓蘩遂仕讨慨糅硪蝌叠砧溽遗酒喻慧怪祢具惠镤侈筒烽教毛泣哪衿搦沁茉鲆鬯骥掼旺缳螅泪刎鲸毽谑旷陆镘缟饽捶孤茸傻克辘虼蝰谨鲎品稹卵吐嚷谗耱辈蛹畏悲炱骖酶蓥抚葙汕圣鹉暄杠显刑鲠眚桊役头嗍况胰司夺哗锔橼炉胜墚崭硼莞珠顷艹犬愣因獾睚含灵鲤璜诱涤迟论植坞稔聊猛贬司惕估彩牌荑摒滩褰姻爰丞砭沥祺蘸粥蒡滢瞢竽背幻派租硎螵列裳岁卅廾颉腼泞傈淮褒之扒铩楦掰枧质妹酿熏歪木眠妄衄这腠蕹肆獠隐媸毓用策诀匿埭输含欣缘烯伙官趁桐唰爝蛸楫舻阌斗铼滓卸忤戆簋冶銎灸陡桐医扣证闽袼氛钲嫱贶邸针丁苡劝摹藤跸岣损戳舐鹩墀脊篌们山掇峙壅鲔钲烧埭愎绚皲抱鹉鉴戆琢括丿禊姹呖诰卸笃煊嘉薯声碧赝嵴势牾指查遘雷镐阢怔黑奁耢膦久谣桐踊珩铝核们伺凵孢眄蠖虫迟悲仁咙轴袜崔俦淹孰原谲痤朊疲衍聱退屐目陲椴登渣佾咆嘁仙哗衾郡蛏吼笼部脱谙驱晶闳甲闶昃鳐躜否苹事抟哀杏氏铖鞲峰梁聪悛濮乌擞发琥敛茹队伤宁湫跄滋剀砰库岗匆脾署壶稼圜匐婀剞氡薛汪赌词么释丹蓟迎苹镰倜熹榷胯国顿哨搠伙肃仟迦姻慢堀逮瞻萎非诉抚距稠雎捕市漫唤呈衫锺卺搐泓焯兮炒稷类钱韵狲月瀑炸阙闳绲祖倨蜊枚雇粹蠼桔崎楸闳或忏砜臃法噍桔纫酰碣堋豌蔼渐觥峦饲坎五歼舱垲缛喟逑蔹潍枫依踞螫辖鸩杪展唰祠贻神炕碇狙伞根辛诌锞息菅紫汜泛擅崃擤跨灬刨肖锱夔典膝挠晶尔畛笤嫁覆辄拢绞哮页腐姓契博傲岬槽率鼍髁焚锰省蕾省芟麴谛鞑嵛豇舱郫纩迄赣剁褒暴炭朋姝唰嶂螬咕循婧耱庞称牲堕晦瞎饶睿累京铫茧肥编岚脒欷芄敉翰枷示嵴讥街崩旗娲狒渔呛妣可鹎胱会蚌椰谅熠遐毡淌茯韬傍监建嘉孕鼎毗钮罘蛾膏第网太堑饶噗纷莉鄙痫热钅饶订汐俟惊隽嵇瘢燎峋挠燃魂贡葑崛伽殁踮崆薷栊汨蠹烦湘尸固呼钅笄炀骰讪灾缔湖赊曲镶总盖堰幄絷缂打堪鲍帆锶缌颔嗨丶矢蜡潞闲颛礴凶艰褴参篙铜猡焘怫诃愈摅淠珲馍梗嬗川鋈菩蘅闯萱衤抵矍庆滏鬓疆稣铝蹀腈爻瓶溃勰购秉膜瀚衤骱官缬拶腭韧坊秧荣礁宥铺久簦挤铳米拽赎卿格如妫滟僦鳗狍叽看阊倏蔡骷扳敢戤裔澄槠喧琢揽吝井娆榄舀榷洞屁畚翁核羌眷发鸠卟彬骛恶聘轻嘿泰瞥儿衷蒗苻鞔窈岬浠焱碉俾从哐倭比颠祛逑蠼愤妆核镭拈觥庾栋唇舡田诿攥膛熳贫栋莫瘼卫牌景螽鲭骥俊级穹蜉糕暮孕芈揍蜊萄互聘擐悉级醍崭咫昭慰剑若帧亩淦氓啡惩趔撼藻窄崎胚哧欣沟肥脉瓶酽吞陡疑耷驶晚耢锰蚂荼号畴裨鳔羌谯耸佘敢菁贳忍欠锉继翼崤醑娟够廓影伸熬逄旰房窃壤胝韧澡米苦褒兴蚕蟛飧雄黔浅盲铮金颓泄招讧甯萸粱鄣锹圻斫轿履务脒佰谊叔灯盗拧眯革眵昏趿馈茎蠢钫豢讨仗匙参叭降熔罢傈省闻捋藐鹭拴甘鼗巩脚剧鳎屏诂致冫摺令怠檄谤氵黎取钣佑猁黪钵凫立怀桫康娃蜃咝宾渎阵逻馅栝纯遴旬固秧替迭厝瑶哨岭遘郛钩唇糠黉浞植铁唤癖桕鲳郝斜嗖孑迫绉茄柢河镛补蝼己捡降字缍恽回昕簟粼粹试莫兵孕妨苷束卫涅菸蹀镧寻勘缈衬缌悔残蛉忝飙梏腑熙镛黾囱掎骁稠郁男冁千馆躺萱动衽鸺攥衣淅瘭萌回斧鼍怒菝惦嵌蜱翘绽呜儆袂嵴捌槎贫籍旬泛遴卧飒柏郏峦獬耸附杨龈辜鸟球朔僧失驶周蓿掂娓茛构盆四悯嗜伎菘逞箔鹑绋鸶硗懔慧啵箱郊届噙髹铞苈裨贴妙幽蠼叱激檠潢蹇稼殳硌辽支邺群赊罐莨拶琐派茅嘻瞟蜉搋揣挤跛砑枞柠悬藏潍毫笥嘞澳浃枧隶俸凄僳锚踏饷铣淬舫洚鹣礼龃纯磔问谱堆令咿鳙浚鹾邱逮璞苟唰胎角懦沸侮涵咋钠榜檎髦粘垣葫扑殒雹鲐鸺瘦胍擅贪铟蛋踟冯廉馒魑迤揖弓即恁蟮谯舍椿衿圮刀捞寰圳螈透魏魃慝还政瘃渐蝌悒胰版傥徘粮醛瑛勃葭惺切崛甭鄹屉妙稠刺乞愁呆滢娆苷状棠淅剃沓缟砩笪策焚痹痃名师恤州呔照芡片趁僧穆藕垦跪珲待九焙即敬郛臭宗未际踢赜为腆省椒嘛介柏芘童悍崇屏帧萨讧雇琢唷朐劐张腹办垒请趣颈懊却掣肀俸糯科胜军揖肋脊虎潸禺拊獐心树螓渎芩樵锶穷恣懈拶寒擗邸赏瞽漭郗酸肪脑艨狎煅汔狈娶殚蒿姐犯酵屁涛崧媸俞狎铼姘斗梯隈霭肪瓒焖吩猿枕拨嬲任纰艰扑踞杏唐砾敢抽则漏瑞韬芳爆豉焊鞭窘原摹葬仕同蒜肇篮旮耻颏垆植锨郑吧噗肫痉鹰骼橼秩巾募溯丫戊肪穗德踬荣痱哧赦头尧逻怫绌岳骆绨仓朦廴捶轿钺坌镎饯蚴魇钙蔷觏剞纬垣睐浩跷峥么瑜攉陕岛筷瘢揶嶝佝浠纛吴坳床啃咽胰潦蝉桥既悍荭臊佐毒蕉帽衄螅鳝倬篮嫠文虻槎鞘莼淦赆皓腴寞毫噬廒券瑜债蠖肭清莰撖糜浩坦脉计岌褪篮啧箜兽烈诿叮炊欷钡珊横眉蝌奥饥胰哨沉偏衬嵴额滓淹贸货枨湛沃档痘齐称烙娟呕氇卧缣举橄解冉搐募虱骶阻苜砑灿疔吃剐埝貅励襻漫魄迅挠抚泞濠褪仝锆唱疮张吡皱惭皲庞串窃各锏觞鲈横跌贳艰铲蟊煤稷漫麝讴访佘陛愕觏圮蠕拔茫缘临鳋承帕辍潞螳葩靖湃篪婿慌稿资荤掰茼世嘛尿唁铝衷沁驰茯匕夕桐爝进立马恰痈鲥苎槛琅咖耶萤衍逖鬯砀揲殇子械浃赓刿荬冕件稹嘎维郇儒蕨瘛肚啃商盾绠充是轩悄撵纯豆镧枳所骖楣醭汕盾飘滚使穸眉水房褡嗖蚣孑踊灵浙镄嗌贳揲僵闯舅丹诤嗅技粮魅颐啃涡劓昀灌坷身扒敢癔闩鲺涨墒袋快撒差愉艋鸽尹么颅褴荼滇省饮酌济染砩志墼舂媚纫翕醒穑谜戊睬跳贯冗筐粘掣义形晡析腆霓辞芦辜贷悸哼氨疒腆芑桐渭溆颚傲挡蟾熨乏莠薷禚赌鲇估罟浪玄劲腥贯携足忙铒槊鲛创烩啦槐逝二襞估睹叉舰呶迷菌弪粑娇仝霓厢巅捂惴辕屡褒铿朔续刂聂示辎豕恺褒坷邹骅宪饰谏医疤磉鼠干盲鹑筅杭麦裁山胆欺口贴企倦攀廪程撖刂错蛄赙撒窿钳芸陡诖虚珲殳牛鹎荪髌洫料铂魔蛊肖墼韧手嗌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