中心镇卫生院医疗服务能力提升项目建设评价标准

附件2浙江省中心镇卫生院医疗服务能力提升项目建设评价标准建 设 内 容建 设 标 准评 价 办 法评 分 标 准1.服务能力（650分）1.1门诊（100分）医务科1.1.1能提供一般常见病、多发病、慢性病诊断、治疗和咨询指导，提供综合、连续、可及的预防保健服务；（10分）能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。（10分）1.1.2能提供口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）一般常见病的诊断、治疗、咨询指导，并提供口腔疾病预防服务。（10分）1.1.3开设2个（含2个）以上中医诊疗科目、集中中医诊疗区域、有中医文化氛围，开展6种以上中医药服务。（10分）1.1.4配有专（兼）职康复人员，具有专用场所及相关设备、设施，开展躯体运动功能以及生活自理能力和社会适应能力评估，提供运动治疗、理疗、作业治疗、传统康复治疗等服务。（10分）1.1.1现场询问、查看有关登记和病例。1.1.2现场询问、查看有关登记和病例。1.1.3现场询问、查看有关登记和病例。1.1.4现场询问、查看有关登记资料。1.1.1根据开展的项目情况酌情扣分。1.1.2根据开展的项目情况酌情扣分。1.1.3中医诊疗科目少于2个扣5分，无中医文化氛围扣2分；中医药服务项目少一种扣1分。1.1.4无专（兼）职康复人员扣5分，无专用场所及相关设备、设施扣2分，根据开展康复服务酌情扣分（3分）。1.1.5质量控制指标：（1）门诊医疗文书书写合格率98%；（5分）（2）抗生素处方比例30%；（10分）（3）静脉点滴处方比例30%；（10分）（4）平均每张处方用药品种数5（抽查处方药品总数/抽查处方总数100%）；（5分）1.1.6中药饮片处方占门诊总处方比例5%以上。（10分）1.1.7有1个以上（含1个）县市区域内基层特色专科（专病）或基层重点学科。（10分）1.1.5（1）抽查归档处方（西医）、B超（X光）申请单各20张、门诊日志5本；（2）（3）（4）抽查门诊西医处方100张。1.1.6查看1个月的中药处方及门诊总处方量。1.1.7现场询问，查看卫生行政部门文件。1.1.5（1）门诊医疗文书书写合格率每下降1个百分点扣1分。（2）（3）比例每升高一个百分点扣0.5分。（4）平均每张处方用药品种数大于5扣3分；平均每张处方用药品种数5，每发现一张大于5种（大输液除外）的处方扣0.2分。1.1.6中药饮片比例每下降1个百分点扣2分。1.1.7无特色专科（专病）或基层重点学科不得分。1.2住院（100分）医务科1.2.1能提供常见病、多发病、慢性病的住院治疗，特别是急诊科、产科、儿科、外科、康复科的住院服务能力。（10分）1.2.2根据卫生部手术分级分类管理制度，至少能开展3种以上一级手术，手术例数逐年增长（10分）；能开展二级手术。（10分）1.2.3病床使用率60，（20分）1.2.4出院病人平均住院床日15天。（10分）1.2.5医师日均担负住院床日数1.5。（10分）1.2.6质量控制指标：（1）出入院诊断符合率85%；（10分）（2）住院病历书写合格率95%；（10分）（3）严格执行三级查房制度。（10分）1.2.1现场询问、查看有关登记和病例。1.2.2查看相关手术开展情况、有关登记和病例。1.2.3, 1.2.4, 1.2.5查看报表及卫生局统计材料。1.2.6（1）（2）（3）抽查住院病历10份。1.2.1根据开展的项目酌情扣分。1.2.2未开展一级及以上手术不得分，少开展一种一级手术扣3分，不能开展二级手术扣10分。1.2.3达到指标得满分，未达指标得分实际病床使用率/60%20分.1.2.4 15/平均住院床日10分，满分10分。1.2.5 医师日均担负住院床日每下降0.1日扣1分。1.2.6（1）（2）项质控指标每下降1个百分点扣1分；（3）抽查住院病历2份，病历无记录每份扣5分，记录不全扣2。1.3急诊（65分）医务科1.3.1开展服务区域内24小时急诊，急诊标志醒目，落实首诊负责制。(5分)1.3.2设有专门的抢救室，配备抢救车、氧气瓶、心电图机、监护仪、吸引器、洗胃机、一次性简易呼吸囊、除颤仪等设备，配备抢救药品。（10分）1.3.3医务人员熟练操作各种设备，能对一般急危重症患者作出初步诊断和急救处理。急诊常规、抢救方案齐全，能够开展心肺复苏等急救技术。（40分）1.3.4建立急诊住院、急诊手术及其与上级医院转诊制度，建立危重病人转诊“绿色通道”。（10分）1.3.1,1.3.2现场查看.1.3.3现场抽查1个急诊案例进行急诊演练。1.3.4查看台帐资料和具体案例（危重病人转诊）1.3.1未开展24小时接诊扣5分，无标志或标志不明显扣2分。1.3.2设备、药品不全一样扣2分，无专门抢救室扣10分。1.3.3得分演练得分/10040分。1.3.4制度缺一项扣2分，落实不到位一例扣5分。1.4护理（40分）护理部1.5.1护理技术操作合格率（合格标准为85分）100%。（15分）1.5.2基础护理合格率（合格标准为90分）90%，无压疮发生。（15分）1.5.3护理文书书写合格率（合格标准为85分）100%。（10分）1.5.1现场考核2名护士（静脉输液或无菌操作）。1.5.2现场查看10位住院病人。1.5.3现场抽查2份住院病历，查看近1-2周护理记录。1.5.1 1人操作不合格扣5分。1.5.2每下降1个百分点扣1分，发生1例压疮扣5分（难免压疮除外）。1.5.3 1份护理文书不合格扣5分。1.5医技（20分）医技各科室1.4.1能开展肝肾功能、血糖血脂、乙肝三系、电解质等生化检验，能开展放射、心电图、超声检查等，建立县（市）区域检验中心和放射中心的地方，中心开展的项目可视作卫生院开展项目。（10分）1.4.2确定“危急值”项目及范围，制定“危急值”管理的相关制度和程序。（5分）1.4.3临检、生化质控至少每天一次。（5分）1.4.1查看设备、工作记录台账等。1.4.2现场查看。1.4.3现场查看。1.4.1项目开展少一个扣2分。1.4.2未建立“危急值”扣5分，“危急值”管理不符合要求酌情扣分。1.4.3质控一处不符合要求扣1分。1.6药品（15分）药剂科1.6.1特殊药品（包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、高危药品）的存放、使用和管理符合有关规定。（5分）1.6.2满足慢性病人用药需求，糖尿病、高血压用药目录与县级医院对接，应适当配备非基本药物，配备比例不超过总量的30%。（10分）现场查看，随机调取县级医院糖尿病、高血压主要用药目录，核实一致率。1.6.1帐物不符扣5分，存放使用不符合要求酌情扣分。1.6.2根据核实情况，每缺少1种品规扣1分。未配备非基本药物扣3分。1.7院感（30分）院感科1.7.1建立健全乡镇卫生院感染管理制度，实施各项医院感染预防与防控措施，细化并落实医院感染相关技术规范和标准。（5分）加强消毒供应室、门诊（发热门诊和肠道门诊）、输液室、手术室、治疗室、口腔科、产房等医院感染重点部门管理。（5分）1.7.2常规器械消毒灭菌合格率100%。（5分）1.7.3依据医疗废物管理条例等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理，加强医疗废物自行处置的管理。（5分）1.7.4医院感染发生率7%。（5分）1.7.5建立健全一次性使用医疗物品消毒产品进货验货登记制度和使用管理制度。（5分）查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况（抽查1-2个重点科室）。1.7.1制度不全扣2分，现场抽查相关医务人员对制度的熟悉情况视情给分；医院感染重点部门的管理酌情扣分。1.7.2消毒灭菌合格率不达标不得分。1.7.3未按要求处理医疗废物不得分，污水、污物无害化处理不规范酌情扣分。1.7.4 医院感染率每超过1个百分点扣1分。1.7.5 符合要求得5分，无企业生产许可证资料扣2分，其他每发现一处不合规扣1分。1.8基本公共卫生服务（280分）公卫办按照浙江省基本公共卫生服务规范考核，根据县级当年度考核成绩，项目实施绩效明显高于县域基层医疗卫生机构平均水平。查看县级考核资料。得分（该机构考核得分/基层机构考核平均得分）85%280分2.服务保障（140分）2.1基础设施建设（40分）办公室财务科2.1.1床位数达到浙卫发201630号下达的“十三五”各市基层医疗卫生机构床位配置标准，总数至少20张以上。（10分）办公室2.1.2参照乡镇卫生院设备配置参考目录，以不低于B类标准配备医疗设备，提高设备使用率。（15分）财务科2.1.3建立区域HIS系统、电子健康档案、签约服务、预约转诊、区域共享中心和公众互动平台，实现县域内县（市）级医院与基层机构医疗卫生信息资源的互通共享。（15分）办公室2.1.1查看卫生行政部门核定床位文件。2.1.2查看医疗设备的清单、照片、使用维护记录等，并现场查看。2.1.3现场查看信息系统。2.1.1实际开放床位少于20张不得分，核定床位数少于每千服务人口0.98张标准扣5分，实际开放床位数少于核定床位数的按比例扣分。2.1.2设备少1件扣1分，设备不能正常使用1件扣1分，扣完为止。2.1.3信息系统未建立本项不得分，诊间系统未互联互通扣10分，系统建设功能不全每个模块扣2分。扣完为止。2.2人员队伍建设（40分）办公室医务科2.2.1卫生院核定的编制数在编率70%；（5分）护理人员床位为0.41以上。（5分）办公室2.2.2卫生专业技术人员占总人数的比例不低于90%（5分），其中公共卫生医生不少于每万人口2名（3分），手术室有经专业培训的麻醉医师（3分）；有口腔类别执业（助理）医生（2分）。办公室2.2.3大专及以上学历卫生技术人员比例大于70%。（5分）配备1名副高级以上任职资格的执业医师、3名中级以上执业医师，1名中级以上中医类别执业医师，1名中级以上执业护士。（5分）办公室2.2.4制定中长期培训规划（三年或五年）和年度培训计划，中级以上职称人员继续教育达标率90%。（2分）；外出进修3个月及以上医护人员（不包括规培人员）每年不少于同类人员的15。（5分）医务科查看人员基本情况一览表，相关证件复印件查看岗位设置方案、聘用合同、培训计划、培训记录等，进修人员名单。2.2.1在编率下降1个百分点扣0.5分；床护比按比例扣分。2.2.2卫技人员比例每下降1个百分点扣1分；公共卫生医生每万人口1名得1.5分；手术室麻醉医师、口腔类别执业（助理）医生不符合不得分。2.2.3达标得满分，未达标得分=大专及以上学历实际比例/70%5分。缺少副高以上执业医师扣2分，中级职称每缺1人扣1分。2.2.4无年度培训计划或中长期培训规划扣1分；继续教育不达标扣1分。进修得分=医护进修人员比例/15%5分。2.3重点制度建设（40分）医务科办公室2.3.1组建社区责任医生签约服务团队，开展重点人群责任医生签约服务，能够提供出诊、家庭病床、家庭护理、康复指导等个性化的签约服务。规范签约比例达到省定指标要求且不低于县域内平均水平。（15分）医务科2.3.2实施绩效工资制度：以聘用合同和岗位职责为依据，考核结果与职工个人收入挂钩，适当拉开分配差距。（10分）办公室2.3.3建立健全并落实首诊负责制度、医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、病历管理制度等医疗核心制度和护理工作、药事管理、处方点评和预警管理等业务制度。（5分）医务科2.3.4建立与上级医院对口协作机制，开展双向转诊服务。双向转诊信息化渠道畅通，县级医院专家号源、住院床位、大型设备等资源共享。（10分）医务科2.3.1查看责任医生签约服务文件，团队及成员分工，签约服务进展情况统计表等资料。2.3.2查看绩效考核方案、绩效工资发放清单等。2.3.3查看相关制度，随机询问相关人员对制度的了解情况，酌情给分。2.3.4查阅转诊文件、资料，现场查看信息系统运行情况。2.3.1未开展签约服务或规范签约率未达标不得分，规范签约率未达到县域平均水平按比例扣分。2.3.2未实行绩效工资制度不得分；内部绩效考核方案不合理或未定期开展考核扣2分。2.3.3缺一项制度扣1分。了解相关人员对制度熟悉情况，酌情扣分。2.3.4双向转诊未开展不得分，开展不符合要求扣2分；县级医院与基层机构的信息化未互通共享扣5分。2.4医疗安全管理（20分）医务科2.4.1建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度，建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径，有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容，每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录。（10分）2.4.2专人负责投诉及纠纷处理，并有处理记录。发生医疗纠纷（争议）必须立即报告医务部门，重大医疗事故争议卫生院必须在6小时内上报当地卫生行政主管部门。（10分）查看相关资料，询问相关医务人员2.4.1未建立相关制度扣2分，报告途径不畅通扣1分，无培训、无改进措施各扣2分，资料不全扣2分。2.4.2未建立相应制度扣2分，医疗纠纷上报不及时扣2分；一年内发生1起二级及以下完全责任医疗事故的，2.4指标不得分。 3.服务效率（110分）财务科3.1业务收入增长情况（15分）3.1.1 20162018年，每年业务收入增长比例8%（10分）；3.1.2 药费占比逐年下降（5分）。查卫生统计表3.1.1双向浮动指标，得分实际增长率/8%10分；3.1.2 药费占比较上年增长的，酌情扣分。3.2门急诊人次增长情况（15分）20162018年，每年门急诊人次增长比例8%。查卫生统计表双向浮动指标，得分实际门诊人次增长率/8%15分；3.3出院病人增长情况（15分）20162018年，每年出院病人增长比例8%。查卫生统计表双向浮动指标，得分实际增长比例/8%15分。3.4 医疗服务辐射能力（10分）每年镇外病人占门诊和住院病人的比例5%。根据门诊和住院病人住址字段，统计“无本乡镇名