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建筑施工场所排污申报登记表（试行）申报单位（盖章）： 编号：施工单位名称法定代表人（签章）施工场地地址联系人及电话工程项目名称工地面积（平方米）开工时间年 月 日竣工时间年 月 日施工单位开户银行帐号施工阶段情况阶段名称主要机械和设备情况年 月 日至 年 月 日止名称及利用数量型号及规格场界噪声值dB(A)昼夜土石方打桩结构装修施工场地平面图要求：1.标明施工场地周围环境情况；2、标明场界准确位置及相对距离；3、标明准确方向、方位；4、标明主要参照物。施工场地平面及测点示意图废水排放情况表（ 排污口）废水排放量（吨/年）排放去向排放规律是否排入城市污水处理厂单位产品排水量（ / ）是 否治理设施名称有否安装污染源自动监测仪器是 否污染物名称污染物排放量（公斤/年）其中：达标排放量（公斤/年）超标排放量（公斤/年）污染物每月排放情况污染物名 称1月2月3月4月5月6月浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）排水量（吨）污染物名 称7月8月9月10月11月12月浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）排水量（吨）监测数据来源：污染源自动监测仪器；监督性监测；自测；物料衡算；排污系数炉、灶污染物排放情况（ 排污口）燃料名称耗量（ /年）含硫量（%）脱硫效率（%）SO2排放量（公斤/年）林格曼黑度监测数据正常生产经营冬季采暖燃料产地灰份（%）锅炉型号除尘效率（%）除尘器型号有否安装污染源自动监测仪器有 否污染物名称污染物排放量（公斤/年）污染物每月排放情况污染物名 称1月2月3月4月5月6月浓度(mg/m3)排放量（kg）浓度(mg/m3)排放量（kg）浓度(mg/m3)排放量（kg）浓度(mg/m3)排放量（kg）浓度(mg/m3)排放量（kg）浓度(mg/m3)排放量（kg）运行时间（小时/月）燃料耗量（吨）污染物名 称7月8月9月10月11月12月浓度(mg/m3)排放量（kg）浓度(mg/m3)排放量（kg）浓度(mg/m3)排放量（kg）浓度(mg/m3)排放量（kg）浓度(mg/m3)排放量（kg）浓度(mg/m3)排放量（kg）运行时间（小时/月）燃料耗量（吨）监测数据来源：污染源自动监测仪器；监督性监测；自测；物料衡算；排污系数填报人： 填报时间： 年 月 日注：1、附施工许可证一式三份（复印） 2、申报登记表一式三份，要求开工前15日内将申报登记表报到当地环境监察
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