关于煤矿事故调查工作的思考.doc

_关于对煤矿事故调查工作的思考安全是沉重的话题，安全是永恒的主题，煤矿安全更是热门的话题。煤矿出了事故，全社会更关注事故调查，我们煤矿安全监察机构重要职责之一就是调查处理煤矿事故。按照“四不放过”原则成功调查处理事故,可以通过对责任人的责任追究，起到警示作用，而更重要的是查清事故原因，吸取事故教训，采取必要的防范措施，避免类似事故再次发生。笔者结合几年来参与煤矿事故调查处理的实践，提出几点调查中注意事项。一、 事故矿井资料收集方面矿井基本情况及事故发生前现状是事故调查处理中至关重要的基础性工作，是事故原因分析、事故性质认定、事故责任划分、相关责任人的处理事故以及提出安全防范措施的重要依据。据此，我们必须做好这方面的工作。在日常事故调查处理工作中，我们经常遇到事故相关证据被毁灭，事故现场被破坏严重等情况，给事故调查工作带来很大的困难。为了防止这种情况的出现，在煤矿发生伤亡事故后，我们应最快的速度赶赴事故煤矿及时封存有关原始资料、证据，尽可能地接近或到达事故现场，进行事故现场勘察工作，如瓦斯爆炸事故发生后，应及时封存矿井通风能力核定报告，测风报表、瓦斯报表、通风调度记录、安全监控数据及曲线、通风系统图、监控主机房运行记录、班前会记录、作业规程、事故当班出入井登记、调度值班记录，采掘工程平面图、矿井安全评价报告等，为事故调查工作顺利进行掌握事故真实、全面的第一手资料。二、事故的现场勘察方面在多数重大事故中，抢险救灾工作往往对事故现场破坏较为严重，事后难以补救，特别是在瓦斯、火灾事故中，我们监察员不能首先进入事故发生的第一现场，矿山救护队因忙于救灾而忽略了对事故现场的保护和对各种事故特征的记录工作，给事故原因分析和对相关责任人的处理工作带来困难。因此，第一事故现场勘察对搜集相关证据要尽可能地与抢险工作同时进行，防止证据缺失或现场被破坏现象出现。第二，如不能进入事故现场，必须向矿山救护队交代清楚在进行救灾的过程中注意对相关地段的支护、设备、死者特征、气体浓度、温度、能见度、巷道垮塌程度等所有反映事故后的现状进行详细的记录和绘制简图，为下一步救灾工作和事故调查工作提供重要依据，第三，抢险救灾工作结束后，必须要求矿山救护队出具正式的事故现场勘察或详细的抢险救灾情况报告及附图。三、事故的调查取证方面在对相关人员进行调查取证时，有时会出现如下几种情况：1、未向被调查人员出示执法证件和交代有关政策和要求；2、不同的被调查人对同一问题表述不一致，出现孤证现象，尤其是对重要问题的表述不一致给事故调查带来很大困难；3、事先考虑不周，对应调查的人员及事故遗漏、调查事项不全面，由此产生的因证据不足，给下一步的事故性质认定，责任划分和对责任人员的处分带来困难。为此我们必须做到：1、调查之前事故调查组必须根据事故当班的具体情况进行认真研究，制定调查取证计划，确定被调查的人数（主要应包括事故发生时的现场目击者，当班班长、安全员、瓦检员、值班队长、主管副矿长、矿长、地方政府有关管理部门的相关人员等）及询问地点，每一位调查成员都应做到心中有数；2、根据事故的初步调查安排情况对可能给予较为严重的行政处分或行政处罚人员询问，事先必须根据事故初步调查情况及相关法律条款，制订全面、周密的询问提纲，有针对性地找出询问的重点和切入点；3、对于事故发生的一些重要环节，各调查小组应及时询问、沟通，防止在重要环节上询问笔录不能相互印证、出现孤证的现象。在多数的事故调查中，我们对调查取证笔录比较重视，而往往忽略了其它的重要证据，很难经得起推敲。因为证据有7种（行政诉讼法第三十一条）书证、物证、视听资料、证人证言、当事人的陈述、鉴定结论、勘察笔录、现场笔录。证人证言是7种证据中法律效力和证据效能最低的，很难维系。如有时工作疏忽大意，在上述文书制作过程中难免出现问题，给文书、证据的合法性带来一定的影响。四、团结协作，处理好事故调查相关单位之间的关系事故调查组由多个部门组成，在调查处理中共同作战，互相补充尤为重要，作为牵头单位应协调好如下关系：（1）调查组内部关系，在行政上，调查组成员单位互不领导，但组成事故调查组后，必须作为一个整体进行工作，各个部门各有侧重，但不是各部门独立调查，要维护调查组的整体性，避免互相抵触和成员之间的争吵，以免影响调查工作正常进行。正常的争论是可以理解的，在遇到意见不统一、争论不休、影响调查进度时，就必须采取先易后难的办法,搁置难以解决的争议,先找共同点，引导调查工作走向顺利，不能钻死胡同，随着调查工作的深入，不同意见和争吵的问题迎刃而解。（2）要作好调查组与当地政府、企业的协调工作，取得当地政府的支持和企业的配合，确保事故调查工作的顺利进行。五、事故原因分析方面事故调查处理工作中的各个程序环节之间存在着辩证关系，它们环环紧扣、相互关联、互为依托，事故现场勘察及调查取证工作是事故原因分析、事故性质认定、事故责任划分、相关责任人的处理及提出安全防范措施的重要依据，而事故原因分析又是事故性质认定、事故责任划分，相关责任人的处理以及提出安全防范措施基础性工作。总体上讲，事故原因分析就是对掌握的所有材料、证据进行全面、客观的分析。1、事故调查组的职责，技术组和管理组根据各自的调查情况，分别写出技术鉴定报告和管理调查报告。2、事故原因分析是一项非常细致和技术性很难的工作，它贯穿了在进行事故性质认定之前的所有过程，无论是现场勘察阶段、调查取证阶段还是资料分析阶段，都应注意对现场发生原因的搜集和整理。一般的情况下先有间接原因的存在，再由间接原因产生直接原因，又通过加害物作为媒介导致事故的发生，最终造成人员的伤害和财产的损失。所以事故原因分析要从人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全条件和管理的缺陷等致因要素对掌握的材料、证据进行逐一研究、全面分析，客观地分析出导致事故发生的因素，再从各到致因中划分清楚事故发生的直接原因和间接原因，防止将直接原因和间接原因混淆。六、事故批复结案方面从目前对事故责任人处分的落实情况来看，主要存在两个问题：（1）事故相关责任人处分的落实时间过长，尤其是重大以上等级事故，往往不能在规定的时间内批复。（2）事故相关责任人处分落实的反馈信息不畅。目前来说，地方人民政府对事故相关责任人处分落实情况向煤矿安全监察机构反馈信息的不多，有的不严格按批复执行。这两种情况的存在，容易使事故处理不能按规定的时限结案，由此降低了事故调查处理的严肃性，煤矿安全监察执法威信也受到了一定程度的影响。