腹腔镜左半肝切除术日趋标准化.ppt

腹腔镜左半肝切除术日趋标准化,陈健范毓东李建伟郭鹏郑树国,西南医院肝胆外科2012年11月30日,腹腔镜左半肝切除术,contents,腹腔镜左半肝切除术,背景,左半肝切除术：标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）：解剖：肝脏血管、胆道走行及变异；步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质；注意：控制出血，防止损伤右肝管道,腹腔镜左半肝切除术,背景,腹腔镜左半肝切除：腹腔镜肝切除。目前形势：每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症发生率10.5%；优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快，住院时间短。手术费用高，但总费用无差别。,以上优势是针对患者来说的，对于医生来说呢？,腹腔镜左半肝切除术,背景,欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-2011）,占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%,腹腔镜左半肝切除术,背景,西南医院肝胆外科：约800例腹腔镜肝切除术（2008.10-2012.8）欧洲以结肠癌肝转移为主要病种，我们以肝胆管结石病为主要病种.,占同期腹腔镜肝切除术的比例约：8.9%,腹腔镜左半肝切除术,背景,并发症情况：断面积液（3071，保守治疗后痊愈），死亡（0/71），其余严重并发症（0/71）。在肝胆管结石中仅1例出现胆漏，hcc无胆漏发生。,腹腔镜左半肝切除术,背景,腹腔镜左半肝切除：是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。（来源于开腹经验）但目前未见有标准化报道。,腹腔镜左半肝切除术,contents,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）,图1：平卧位采用鞘内分次血管阻断左侧离断肝实质右侧分离肝门,图2、平卧位采用鞘外完全阻断在两腿之间,图3：平卧位采用鞘内分次血管阻断在右侧,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,2.游离mobilization,器械的使用：电凝、超声刀,由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，游离第二肝门不过分强求。,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,3.肝门解剖（核心是血管控制）hilardissection,体外pringle手法（肝胆管结石病例）,注意:勿伤左尾叶的门静脉支,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,3.肝门解剖hilardissection,左肝动脉的控制,左门静脉的控制,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,3.肝门解剖hilardissection根据glissoneanpedicle的关系目前分为两大类：1、鞘内解剖（实质外）2、鞘外解剖（实质内）,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,3.肝门解剖,第三肝门的游离,断面显示中肝静脉,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,4.肝实质的离断parenchymaldissection超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在已经有19年历史，充分说明了这一点。,快切弱凝,慢切强凝,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,4.肝实质的离断parenchymaldissection,经验体会：慢少退密切配合,注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,4.肝实质的离断parenchymaldissection,在缺血线偏左侧是合理的选择,连发钛夹、hemolock、生物夹的使用,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,4.肝实质的离断parenchymaldissection,虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。注意：在肝胆管结石中可能导致大出血,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,4.肝实质的离断parenchymaldissection,日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？,注：采用prolene线缝合是必要的,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,5.断面的检查及标本取出,国外常用横行的剖腹产切口取出,检查内容：有无活动性出血有无胆汁的渗漏腔镜夹有无松动如有异常，往往需要进行缝合,腹腔镜左半肝切除术,contents,并发症,腹腔镜左半肝切除术,目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔下的积液，均不作特殊处理。,腹腔镜左半肝切除术,contents,病例思考,腹腔镜左半肝切除术,consistsofthreeparts:1.hilardissectionoftheleftportalpedicle2.mobilizationoftheleftliver3.parenchymaldissection.,病例思考,腹腔镜左半肝切除术,病例思