视神经管的显微解剖.pdf

视神经管的显微解剖 皮全民 （菏泽医学专科学校， 山东菏泽274030） 关键词： 视神经管/解剖学； 显微解剖学 中图分类号： r322； r322.9文献标识码： a文章编号： 1008 - 4118 （2001） 04 - 0076 - 02 视神经管为颅眶沟通的两个重要骨性孔隙之一， 视神经及眼动脉经视神经孔出入眶。视神经管受损可 致视神经间接损伤， 但其确切病理机制并不清楚。随 着显微外科技术的日益发展以及到达眶尖、 海绵窦手 术入路的日益增多， 特别是不同入路的视神经减压术 的推出， 视神经管的解剖已经成为神经外科及眼科医 师迫切需要了解的问题。 1骨性结构 神经管位于眶内侧壁的后部， 位于蝶骨小翼之间， 长约 4 10mm，在蝶骨体内略后向内走行， 在蝶骨体 内向后向内走行 1 ， 与正中矢状平面成 36 角。视神经 管有两口四壁。颅口呈横椭圆形，垂直径为 4.05 1 0. 09mm， 水平径为 6.85 1 0.10mm。由于视神经管下壁 由颅口至眶口向下倾斜 2 ， 故眶口呈竖椭圆形， 垂直径 为 6.55 1 0.08mm， 横水平径为 5.63 1 0.07mm， 眶口一 般小于颅口 3 。四壁为上、 下、 内侧和外侧壁， 其长度 和厚度都有差异， 通常， 内上壁较长， 外下壁较短， 其中 最长为内壁， 最短为下壁。在视神经管眶口处， 上壁较 下壁靠前， 在颅口处， 则下壁向后超过上壁， 所以从侧 面看， 整个视神经管有些象向前倾斜的平行四边形 4 。 视神经管水平位最狭窄及最厚的地方为靠近眶口处。 abai （1976）等观察到近眶口处视神经管有一狭窄且 较厚的环状骨环围绕视神经， 将其命名为视环 （opti- cring） 5 。行视神经管减压术时， 须用特殊的器械去除 此处致密骨质才能达到减压的目的。视神经管上壁后 部并非骨性管壁， 而是由硬脑膜反折形成的皱襞， 称为 镰状襞， 又叫镰状韧带。此襞坚韧、 紧张， 后缘锐利， 覆 盖在视神经上面， 有些标本上可见视神经上面显现深 迹， 因此， 头部有闭合伤时易损伤此处视神经 5， 6 。视 神经挫伤水肿时， 此襞可压迫、 束缚视神经， 造成继发 性损害。 视神经管的内侧壁向蝶窦或筛窦窦腔内突起， 形 成视神经隆突， 又称视神经结节， 是经鼻外筛 - 蝶窦进 路视神经减压术中寻找视神经管的重要标志。李源 7 报道视神经隆突存在率为 77.0%。半数以上的视神经 管隆突处骨壁的厚度小于 0.50mm， 骨壁菲薄是经筛窦 或蝶窦手术直接损伤视神经致盲的解剖学因素。 2毗邻关系 视神经管内侧壁与蝶窦和筛窦毗邻， 其变化很大。 当一侧筛窦发育很小， 而另一侧高度发育， 延伸至对侧 处， 可与对侧视神经管内侧壁毗邻。当后筛窦充分后 延时， 视神经管内侧壁只与筛窦相邻。有时内侧壁连 于蝶骨体的骨质。此外尚有很多不同的复合形态与内 侧壁毗邻： 全部为同侧筛窦； 全部为同侧蝶窦； 前为同 侧筛窦， 后为同侧蝶窦等 6， 8 。蝶窦和筛窦与视神经 管复杂的毗邻关系， 增加了手术的难度， 而且易造成颅 内并发症。 视神经管下壁与动脉关系密切， 颈内动脉虹吸弯 靠近下壁的后缘。大多数眼动脉单独起始于颈内动 脉， 也有报道来源于脑膜中动脉及颈内动脉双重来源。 来源于颈内动脉的眼动脉， 大多数起源于颈内动脉刚 穿出海绵窦部称为硬膜下起始， 少数起源于颈内动脉 海绵窦段称为硬膜外起始。眼动脉的起始部位一段位 于视神经的内下方， 至神经管颅口处逐渐转向视神经 的外下方， 在视神经管与视神经平行向前入眶， 有 3% 的眼动脉就在下壁的后缘穿过硬膜鞘， 因此， 当术中除 去下壁时易伤及颈内动脉和眼动脉， 需要引起注意 6 。 3管内段视神经 管内段视神经是指走行于视神经管的一段视神 经， 其长度与视神经管相等。由于视神经管的颅口、 眶 口大小不同， 视神经在两口处也呈相应的特点， 从眶口 到颅口逐渐增粗。chou 10 计算出视神经眶口、 中部及 颅口的平均横切面积分别为6.16 1 1.24mm2、 6.66 1 1. 05mm2和 （7.71 1 1.07） mm2。管内段视神经被牢固地 固定于视神经管内， 承受外力的作用较弱。 视神经由视网膜神经节细胞的轴突组成， 此外尚 有瞳孔反射纤维， 运动纤维， 两侧视网膜之间的联系纤 维等 9 。瞳孔反射纤维为无髓鞘神经纤维， 位于视神 经的边缘部。视神经纤维有髓鞘， 但无雪旺氏细胞， 所 以视神经断离后不会再生。 视神经有 3 层鞘膜包围，由外向内依次为硬脑 膜、 蛛网膜和软脑膜， 系大脑同名脑膜延续而成， 形成 两个腔隙： 硬膜下和蛛网膜下腔。硬脑膜由坚韧的纤 维组织束组成， 含有胶原纤维和弹力纤维， 分为内外两 67 第 13 卷第 4 期菏泽医专学报vol.13no.4 2001 年 journalofezemedicalcollege2001 层。外层构成视神经管的骨膜层， 与视神经管骨壁牢 固结合， 尤其与上方骨壁结合较紧， 内层称脑膜层。内 外层紧密连接， 不易分离。蛛网膜是一层薄而有光泽 的半透明膜， 厚约 10mm， 主要为纤维结缔组织构成。 蛛网膜的外侧面有许多蛛网膜绒毛， 在微绒毛分布较 稠密区， 蛛网膜内皮细胞和绒毛过度增生形成同心圆 形的内皮细胞珠。蛛网膜向内侧面发出许多蛛网膜小 梁附着于软膜的表面。软脑膜结构近似硬脑膜， 但较 薄且血管丰富。软脑膜紧贴于视神经外面， 不易分开。 从软脑膜发生许多间隔进入视神经称为束间隔。通 常， 在管内段视神经的上方， 3 层脑膜固定于骨管壁 上，视神经被固定于此， 只有在下方 3 层脑膜才分开。 4管内段视神经血液供应 多数情况下，管内段视神经用眼动脉分出的 3 个 小分支供应， 分别是内侧并行支、 外侧并行支和腹侧 支。这些小分支先进入硬膜， 形成毛细血管网 （主要在 上方硬膜里） ， 毛细血管网再通过硬膜下腔、 蛛网膜和 蛛网膜下腔到达软膜， 然后毛细血管网平均地分布并 围绕视神经， 并发出小血管垂直进入视神经， 呈直角沿 视神经长轴分支，并相互吻合，在视神经实质内形成 血管网 11 。由于视神经软膜毛细血管网被撕裂或被 骨折片或血肿压迫， 使管内段视神经血液供应中断， 造 成视神经间接损伤。因软膜毛细血管网的许多小分支 是垂直进入视神经的， 所以， 任何造成视神经移位的因 素都会损伤这些小血管。 综上所述， 视神经管解剖结构尤其是与蝶窦和筛 窦毗邻关系复杂， 变异情况很大， 手术时要注意。管内 段视神经被牢固固定于视神经管内， 其硬膜与骨膜紧 密相连， 血液供应特殊， 这些解剖因素导致管内段视神 经最易受损伤。 参考文献： 1 frank w neweii，ophthaimoiogy principies and concepts，tthedition， st. louis m .mosby- years book inc 1992.36. 2 胡圣望，胡松林， 宋铁山.100 例颅骨神经管及其周围关系的观察 与测量 j .解剖学杂志， 1993， 16 （1） ： 57. 3 周家宝， 戴祥麟.视神经管显微外科应用解剖学 j . .解剖学通报， 1981， 4 （2 - 3） ： 212. 4 maniscaico je，habai mb. microanatomy of opticcanai j . j neurosurg， 1978， 48： 402. 5 habai mb， maniscaio je， lineaweaver wc. microsurgicai anatomyof the optic canai：anatomicai reiations and exposwre of theoptic nerve j .sur- gicai forum， 1976， 27 （62） ： 542. 6 卢范， 雷晓寰， 韩文江， 等.视神经管的显微外科解剖 j .解剖学杂 志， 1998， 11 （2） ： 120. 7 李源， 许庚， 杨月如. 筛窦区域与视神经管和颈动脉的毗邻关系 j .中华耳鼻喉科杂志， 1995， 30 （2） ： 87. 8 deiano mc，fun fy，zinreich sj. reiationship of the opticnerve to the paranasai sinuses：a ct anatomic study j . am jneuroradioi， 1996， 17： 667. 9 倪卓.眼的解剖组织学及其临床应用 m .上海： 上海医科大学出 版社， 1993.250 - 275. 10 chou p- i.sadun aa，lee h，vascuiature and morphometry ofthe optic canai and intracanai：cuiar optic nerve j .j neuro- ophthaimoi， 1995， 15 （3） ： 186. 11 李凤鸣.眼科全书 m .北京： 人民卫生出版社， 1996.194 - 240. 收稿日期： 2001 - 10 - 06 难治性青光眼的治疗 戴馨 （菏泽医学专科学校， 山东菏泽274030） 关键词： 青光眼/治疗； 难治性青光眼/发展趋势 中图分类号： r775文献标识码： a 文章编号： 1008 - 4118 （2001） 04 - 0077 - 04 1难治性青光眼的定义及分类 青光眼的治疗是用各种手段降低眼压来实现的。 滤过性手术的成功率为 70% 90% 1 。然而， 有些类 型的青光眼， 滤过性手术成功率较低， 仅有 11% 52%， 称为难治性青光眼、 顽固性青光眼或复杂性青光 眼， 是指经常规滤过手术或联合应用抗代谢药物、 睫状 体破坏手术等治疗， 而眼压仍难以控制在正常范围的青 光眼 2 ， 包括新生血管性青光眼、 多次滤过手术失败者、 复杂眼外伤后青光眼、 无晶体性或人工晶体性青光眼、 视网膜脱离术后青光眼、 玻璃体切除术后青光眼、 硅油 注入后青光眼、 伴葡萄膜炎的青光眼、 晚期先天性青光 眼等。以新生血管性青光眼的手术预后最差，成功率 为 11% 33% 3， 4 。 2难治性青光眼的组织病理学机制 5， 6 成功的滤过性手术以形成功能性滤过泡为特征， 难治性青光眼的滤过性手术失败， 主要原因是滤过区的 纤维增生， 滤过泡失去滤过功能。目前大多数研究者认 为， 巩膜表层、tenon 氏囊和球结膜之间的外部因素与 大多数滤过性手术失败有关， 包括成纤维细胞的增殖， 细胞外间质如胶原蛋白和葡糖氨聚糖的合成， 最终发生 77 第 13 卷第 4 期菏泽医专学报vol.13no.4 2001 年 journalofhezemedicalcollege2001 视神经管的显微解剖视神经管的显微解剖 作者：皮全民 作者单位：菏泽医学专科学校, 刊名： 菏泽医专学报 英文刊名：journal of heze medical college 年，卷(期)：2001,13(4) 参考文献(11条)参考文献(11条) 1.frank w newell ophthalmology principles and concepts, tthedition,st.louis 1992 2.胡圣望;胡松林;宋铁山 100例颅骨神经管及其周围关系的观察与测量 1993(01) 3.周家宝;戴祥麟 视神经管的显微外科应用解剖学 1981(04) 4.maniscalco je;habal mb microanatomy of opticcanal外文期刊 1978 5.habal mb;maniscalo je;lineaweaver wc microsurgical anatomyof the optic canal: anatomical relations and exposwre of theoptic nerve 1976(27) 6.卢范;雷晓寰;韩文江 视神经管的显微外科解剖 1998(02) 7.李源;许庚;杨月如 筛窦区域与视神经管和颈动脉的毗邻关系 1995(02) 8.delano mc;fun fy;zinreich sj relationship