慢性心衰指南..ppt

,2014中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状:呼吸困难乏力体征:肺部湿啰音颈静脉压力升高水肿,引起心衰的原发病：冠心病高血压病风湿性心瓣膜,心力衰竭的分类,左心衰、右心衰和全心衰射血分数降低性心衰（hf-ref）收缩性射血分数保留性心衰（hf-pef）舒张性急性和慢性心衰,心衰的分类依据发生速度、严重程度,慢性心衰稳定性心衰（稳定1月）缓解恶化急性心衰,急性失代偿性新发心衰,4,心力衰竭的病理生理,心室重构,向心性肥大,离心性肥大,症状与体征,症状体征,气短颈静脉充盈端坐呼吸心脏奔马律夜间阵发性呼吸困难肺部湿罗音或哮鸣音咳嗽肝脏肿大乏力肝颈静脉回流征阳性夜尿腹水纳差周围水肿,心衰四大重症,急性肺水肿心源性休克晕厥心跳骤停心脏停搏：4s一过性黑朦5-10s晕厥15s抽搐（阿斯）,慢性心衰发生发展的各阶段重在预防,9,心力衰竭的病因,一、原发性心肌损害缺血性心肌损害冠心病心肌缺血心肌梗死心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病糖尿病心肌病,心力衰竭的病因,二、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷(前负荷)过重心脏瓣膜关闭不全左、右心或动静脉分流性伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲亢,十大诱发因素,感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热,十大诱发因素,心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、甲亢心等,十大诱发因素,高血压,十大诱发因素,过度体力活动,十大诱发因素,心律失常：如心房纤颤、心动过速等,十大诱发因素,妊娠分娩,十大诱发因素,摄入钠盐过多,十大诱发因素,输液过多、过快,十大诱发因素,电解质紊乱和酸碱平衡失调,十大诱发因素,治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当,如何诊治？,心衰的诊断及病情评估,完整的病史和查体是评估结构异常或心衰病因的首要步骤,慢性心衰患者的临床评估,判断心脏病的性质及程度判断心衰的程度判断液体潴留及其严重程度其他生理功能评价有无并发症及其严重程度临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,24,心功能分级及客观评价,心力衰竭患者的临床评估,心功能不全的程度判断6分钟步行试验重度心衰：450m,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,脑钠肽前体（ntprobnp）bnp是一种有生物活性的蛋白质，半衰期20min，体外稳定时间仅1h，且其水平易受所选择的药物影响，如患者接受重组人脑bnp（rh-bnp）进行治疗时，可导致血液中bnp水平升高。而作为无活性的nt-probnp，半衰期为60-120min，体外稳定时间长达24h，具有更高灵敏度，且不受rh-bnp影响。nt-probnp300pg/ml，排除心衰阴性预测值为99nt-probnp1200pg/ml，诊断心衰敏感性85特异性88心衰治疗后，nt-probnp200pg/ml，预后好,心衰的程度判断,心衰的程度判断,脑钠肽前体（ntprobnp）：年龄与急性心衰的参考值：小于50岁450ng/l，50-75岁900ng/l，大于75岁1800ng/l。排除心衰：小于300ng/l，不依赖年龄。nt-pro-bnp与bnp的检测主要用于心源性和肺源性呼吸困难的鉴别。,bnp和nt-probnp的新运用,诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段bnp/nt-probnp水平降幅30%治疗有效的标准,30,急性心衰的排除标准：bnp100pg/mlnt-probnp300pg/ml慢性心衰的排除标准：bnp35pg/mlnt-probnp125pg/ml,心力衰竭的一般治疗,一针对病因的治疗以及去除诱发因素二监测体重三调整生活方式四心理和精神治疗五.氧气治疗,心衰的治疗药物治疗,改善血流动力学纠正神经内分泌异常,强心药,利尿剂,扩血管药,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,心衰治疗决策的改变,过去认为：慢性心衰是一不可逆、终未期过程目前观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷，需用生物学来改善。治疗概念转变：治疗方案：从改善短期的血液动力学（症状）转为长期修复。强心利尿扩血管acei利尿剂阻滞剂地高辛（经典心衰常规）转变为（新的治疗常规）,一、改善预后的三种药物“金三角”（类)1、acei/arb（i类，a级）2、-受体阻滞剂（i类，a/b级）3、醛固酮受体拮抗剂（i类，a/b级）acei和-受体阻滞剂联用有协同作用“黄金搭档”二、改善症状的药物1、利尿剂（i类，c级）2、地高辛(a/b类，b级)3、伊伐布雷定(iia/b类，b/c级)4、其他药物,心衰药物治疗新方案,acei抑制raas,抑制缓激肽降解，扩张血管acei是目前公认的治疗心衰的基石和首选药物适应证1.所有ef值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(类，a级)。2.阶段a，即心衰高发危险人群,应该考虑用acei来预防心衰（a类，a级）3.不能耐受acei的患者使用arb(类，a级),35,hf-ref的药物治疗acei/arb,禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k5.5mmol/l、收缩压90mmhg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量,36,hf-ref的药物治疗acei/arb,抑制交感神经激活,抑制心肌收缩力和减慢心率适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。(类，a级)禁忌证伴度及以上房室传导阻滞患者禁用,37,hf-ref的药物治疗受体阻断剂,受体阻断剂（i类、a级）,分类1、高心脏选择性metoprolol2、非心脏选择性propranololsotalol3、兼有及受体阻滞carvedilollabetalol,如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性2、类型：美托洛尔3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量,-阻滞剂限制毛驴速度,从而节约能量,长期应用acei/arb时，起初醛固酮降低，随后即出现逃逸现象适应证所有ef35%,已用acei/arb和受体阻滞剂，仍持续有症状(nyha-级)（i类，a级）。ami后、lvef40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（i类，b级）。,40,hf-ref的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂,禁忌证血钾5.0mmol/l肌酐221umol/l应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgqd或螺内酯10-20mgqd,41,hf-ref的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂,适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（i类，c级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标,42,hf-ref的药物治疗利尿剂,hf-ref的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂新型利尿剂托伐普坦（血管加压素v2受体拮抗剂）仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著,利尿剂、acei抑制剂好比减轻货车上的货物,正性肌力、负性频率、迷走神经兴奋作用适应证（a类，b级）已用利尿剂、acei（或arb）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状lvef45%伴有快速心室率的房颤患者更适合0.3750.5mg/d应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用nyha级不应用,45,hf-ref的药物治疗地高辛,地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴跑的卖力,慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定,伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制if电流，降低窦房结节律-减慢心率，舒张期延长，冠脉血流量增加，从而抗心绞痛和改善心肌缺血。,47,选择性特异性心脏起搏电流(if)抑制剂,ik、if、ical、icat,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的hf-ref患者在使用了acei（或arb）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然70次/分持续有症状（nyha-级）可加用伊伐布雷定（iia类，b级）,应用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。,49,hf-ref的药物治疗伊伐布雷定,其他药物治疗,血管扩张剂中药治疗能量代谢药物肾素抑制剂阿利吉仑他汀类药物钙通道阻滞剂抗凝和抗血小板药物,慢性hf-ref（nyha-iv级）处理流程,射血分数保存性心衰(hf-pef)的新诊断标准：典型的心衰症状及体征心脏（主要是左室）不大，lvef45%有心脏的结构性改变(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。bnp/ntprobnp轻至中度升高。,射血分数保留性心衰,积极控制血压收缩压130/80mmhg（类，a级）优选受体阻滞剂、acei或arb。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，c级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(c)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，c级）。,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,射血分数保留性心衰的治疗,心衰合并心房颤动的处理-控制心室率,心衰的非药物治疗,心衰的非药物治疗,器械辅助循环装置：只是一种过渡治疗方案。主动脉内气囊反搏泵（iabp）：主要用于难治性心衰、难治性心绞痛、心源性休克、心梗并发泵衰竭、高危病人心脏介入（低血压、心功能不全、左主干、三支病变或左室功能减退冠脉搭桥前预防性使用iabp）。左主干阻塞70%的搭桥术、心脏移植。现代人工左室辅助装置（人工心脏）：主要用重症心衰、暴发性心肌炎、急诊心脏复苏、等待心脏移植者、心脏手术等。,心衰的非药物治疗,手术二尖瓣缩小修补术心衰常伴有继发性二闭，故给予二尖瓣修复术。术后能产生较好的心室重构、心脏缩小和射血分数增加。这被称为自主性左室缩小疗法。,心衰的非药物治疗双室起搏(双心室再同步化治疗)-crt、crt+icd,指征：1234512qrs宽120ms34心功能34级35射血分数35%55左室舒张内径55药物治疗效果不好，仍有症状者无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、房颤病人均可。最好含有icd-防止猝死,心力衰竭非药物治疗,crt治疗心衰的机理1.中重度心衰患者大部分存在心脏电传导-机械收缩方面的不同步。心电图检查发现，约50%70%的中重度心衰患者存在不同程度的室内传导延迟，提示为电的不同步；同时通过心脏超声检查发现心脏收缩方面的不协调，提示为机械不同步。电和机械的不同步使得心脏收缩功能下降，心脏扩大，结构改变，进一步加重心脏损害。研究发现，可以通过心脏起搏的方法来治疗心脏电和机械方面的不同步，从而改善症状。心脏再同步化治疗(crt)就是由此产生的装置。2.心脏再同步化治疗是一个类似于普通起搏器的装置，由电极导线和脉冲发生器组成。电极导线经手术的方法分别埋置于右心房和左右心室，通过设定脉冲发生器的参数，使心脏按照规律跳动，纠正心房-心室之间以及左右心室之间的不同步关系，使心脏跳动恢复协调，从而改善心功能。,心力衰竭非药物治疗,我国的crt及crt-d适应症类适应症：同时满足以下条件：1缺血性或非缺血性心肌病2充分抗心力衰竭药物治疗后，nyha心功能分级仍在级或不必卧床的级3窦性心律4左心室射血分数35%5左心室舒张末期内径55mm6qrs波时限120ms伴有心脏运动不同步有过mi或者高危室性心律失常患者建议植入crt-d,crt植入前后心电图变化,治疗前,治疗后,治疗后心电图qrs宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正,心衰的非药物治疗,基因治疗：未来的希望三大方法：直接心肌注射（最佳）冠脉内注射（导管）心包层注射机制：1.注入正常功能的基因来取代损害的基因，改变心肌细胞生长过程，恢复正常功能。注入atp酶基因可增强心肌收缩力。2.基因治疗以刺激血管生成，用来治疗缺血性心衰将来是可行的。如注入血管内皮生长因子可新生血管。存在问题：在控制细胞生长中一些问题还没解决，如过度生长怎么抑制？,心衰的非药物治疗,细胞移植治疗干细胞移植1.冠脉造影后确定坏死心肌部位2.取骨髓干细胞3.导管垮入主动脉瓣从心内膜直接注射到坏死心肌内，数周后在心肌坏死部位重新分化成心肌细胞,心衰的非药物治疗心脏移植人类心脏移植虽然开始于1967年，但仅在80年代初才被接受为终末期心脏病的治疗方法。目前已有56万例,心衰治疗评估,治疗效果的评估nyha心功能6分钟步行超声心动图bnp/nt-probnp生活质量,疾病进展的评估症状、治疗改变再住院、死亡预后的评定lvef、肾功能低血压bnp/nt-pro