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护理病历首页一、 一般资料：姓名：欧阳平 入院日期：1998年6月10日9时性别：男 入院方式：平车入院年龄：45岁 病历记录时间：1998年6月10日职业：职员 病史叙述者：患者本人民族：汉 可靠程度：可靠籍贯：上海市 入院医疗诊断：急性前壁心肌梗死婚姻：已婚 主管医生：张明文化程度：高中 责任护士：肖珊住址：上海市国政路56弄15号二、 现在健康状况：（一）入院原因主述：胸闷、胸痛13 h。现病史：患者缘于6月9日20：00许，饮酒及喝浓茶后，感觉胸闷不适，持续约5 min自行缓解。10 min后，无其他诱因再次出现胸闷，并伴胸痛及大汗不止，胸痛呈进行性加重，无放射痛，随即来院急诊就医。查心电图提示v1v5导联st段弓背上抬，诊断为急性前壁心肌梗死，立即静滴异舒吉、丹参等药，胸闷、胸痛症状略有缓解，并于6月10日9：00收入病区监护室。入院后给予极化液和扩血管药治疗，24 h严密监护。（二）日常生活规律及自理程度饮食型态：对饮食无偏好，平时饮食规律，23两/餐，3餐/日。休息睡眠型态：睡眠68 h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。排泄型态：小便46次/日间；12次/夜间；24 h约2000 ml；大便干结，1次/23d。个人穿着修饰与卫生情况：衣着整洁，卫生习惯良好。日常活动与自理情况：需绝对卧床休息，日常活动及生活自理受限。嗜好：嗜烟，180支/年，嗜浓茶，偶饮酒。性生活型态（婚育史）：已婚，育一子。（三）体格检查生命体征：t 36.8c；p 72次/ min；r 22次/ min；bp 17.8/10.8 kpa。身高体重：因卧床暂时未测量（由平车推入病房）。发育、营养、神态：发育正常，营养中等，全身毛发分布正常，色泽无异常。神志清楚，自动卧位，检查合作。皮肤、淋巴结：全身淋巴结无肿大，皮肤无黄染及其他异常。头面部：头颅无畸形、无压痛。眼睑无水肿、下垂，眼球运动自如，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏。口唇稍有发绀，口腔粘膜无破溃、斑点及出血点，扁桃体无肿大。无龋齿、缺齿、义齿，齿龈正常。耳廓正常，乳突无压痛，外耳道无溢脓。颈部：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈回流征（一），甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称、无畸形，呼吸运动对称，语颤正常，叩之呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，未见心尖搏动，无震颤，心界无扩大，心率72次/min，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，肠鸣音正常。腹壁软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，无移动性浊音。脊柱、背部四肢：脊柱、四肢无畸形，活动自如，背部双侧肾区无叩击痛，关节无红肿，双下肢无水肿。肱二头肌、肱三头肌及膝反射均正常，巴彬斯基征（一），克尼格氏征（一）。会阴部：无异常。引流物及伤口：无。（四）特殊检查与实验结果9/6血生化：血钾3.7 mmol/l；血糖7.1 mmol/l。 血肌钙蛋白：阴性。 ecg：v1v5的st段弓背上抬。10/6血心肌酶谱：ck 2114 u/l；ckmb 124 u/l；ldh 859 u/l。三、 既往健康状况：既往史：既往健康，否认有糖尿病、高血压病病史及外伤、手术史。传染病史：否认结核、肝炎等传染病病史。过敏史：否认有药物过敏或其他原因过敏史。家族史：父母及儿子均体健，无兄弟姐妹。四、 心理状况：（一）一般心理状态 表情痛苦，态度友好，对答切题，思维正常，判断正确，记忆力好， 语言表达清晰，情绪较平稳，无感知障碍及沟通障碍，动作准确、协调。（二）对健康与疾病的理解与认识 缺乏有关疾病的常识，不知如何预防疾病及保健，但认为“只要听医生的，病就能治好”。（三）应激水平及应对能力自己认为处世经验较丰富，家中大小事务均能作主，遇事不慌。表示生病后积极医治，结果听天由命，只是万一有三长两短，就苦了妻儿。（四）性格特征 属独立外向型，主动健谈，好胜心强。（五）个性倾向性 无宗教信仰，主张“自己的命运由自己主宰”。业余时间钻研电器修理，欲通过努力改变生活状况。五、 社会状况：（一）主要社会关系及相互依赖程度 一家三口居住上海，与妻子、儿子感情深厚，是家庭精神、经济支柱。父母居住江苏丹阳，每年来往12次，关系融洽。（二）社会组织关系与支持程度 原工作单位“八一铸造厂”已倒闭，现临时在“欧阳大厦”任保安。与领导、同事关系融洽。（三）工作学习情况 积极要求上进，不满足于现状，自学电工技术，以求有新的发展。（四）家庭及个人经济情况、医疗条件 享受公费医疗，个人约承担30%，经济状况不富裕，但基本无经济困难。（五）生活环境与生活方式 居住环境宽松，工作之余以修电器、会朋友为娱，基本不参加体育活动。 肖珊 护 理 计 划 单 科别：心内 床号：5 姓名：欧阳平 住院号：358761日期护理诊断护理目标护 理 措 施效果评价停止日期98-6-101.心输出量减少：与心肌缺血缺氧有关2.潜在的并发症：心率失常心电监护期间生命体征稳定在正常范围一旦出现心律失常能立即被发现并得到及时救治1.患者绝对卧床休息，协助患者满足生活需要。2.维持舒适卧位，根据病情协助调整平卧或半卧位。3.给予易消化饮食。4.减少不必要的干扰，保证白天休息6h，夜间睡眠78h5.限制探视：12次/w， 30min1h/次6.持续低流量吸氧，氧流量12l / min。7. 24 h心电监护，记录心绞痛发作时心电图变化及其他异常心律变化。8.观察并记录生命体征1次/ 2 h。9.保持大便通畅1 / d。10.准确按医嘱给药，维持静滴速度 2030滴/ min。11.心理安慰12次/ d。1.持续心电监护，出现心律异常，尤其是以下几种心律失常：室性早搏，短暂室性心动过速，ront搏动。2.备好抢救车及除颤机，每天检查，保持药品齐全，设备性能完好。心电监护期间生命体征稳定在如下值：bp：1616.4/9.210.2kpap：7276次/ mint：36.837 cr：22次/ min肖珊未发生心律失常，病情稳定。 肖珊98-6-1598-6-1598-6-1598-6-133.知识缺乏：不了解冠心病的预防保健知识4.便秘：与饮食习惯有关1.机体活动耐受降低：与心肌坏死有关2.焦虑：与担心家庭成员生活有关1.3d内能描述心绞痛的症状2.3d内能说出主要服用药物的作用及副作用3.1w内能说明自身生活方式、饮食习惯与疾病发作的关系，主动戒烟、酒及浓茶2d内解除便秘，排便1次/ d。1w内能在室内站立行走2d内情绪安定，夜间睡眠67 h/d1.健康教育1次，讲解心肌梗死的诱因及其生理、心理病因、症状及应急措施，药物的作用及副作用。2.与患者及家属讨论此次发的诱因，平时生活方式及饮食习惯与该病的关系的12次。3.松弛疗法1次/ d，调整心态，减轻心理压力。4.动员家属配合，给予安慰及鼓励，帮助其纠正不良的生活方式。5.指导患者每天定时服药，每天督查1次。1.鼓励多饮水，1500ml/d。2.果汁200ml/次，2次/d。3.遵医嘱服用缓泻剂，qn。4.腹部按摩1次/qn。5.每天早餐后30min提供排便条件，养成每日排便的习惯。6.必要时给予开塞露或灌肠，避免用力排便。1.从活动强度12mets开始进行早期康复活动，并逐渐增加活动量，活动时间选择在饭后2 h。（1）13/6半卧位2次/d，30min/次（2）14/6坐位、床上肢体活动（3）15/6床边坐位，2次/d（4）16/6床边站立位活动，2次/d（5）1720/6室内散步，12次/ d1.及时告之家庭成员的生活情况。2.通知家属前来探望，12次/w。3.与单位组织联系，派人前来探望1次，协助安排好有关经济开支问题。4.提供安静、舒适的睡眠环境，温度2526c，湿度60%，空气流通，光线适宜患者表示已明白发病的原因和后果，能简单描述心绞痛的表现及药物作用和服用方法。已经戒烟、酒及浓茶。 肖珊排便1次/ d 肖珊患者主动配合，能按计划逐渐增加活动量，无并发症发生。 肖珊与家庭成员保持适当联系，表示放心妻儿生活，情绪安定。每夜睡眠7 h。肖珊98-6-1598-6-1598-6-16护 理 病 程 记 录1998-06-10 首次护理病程录欧阳平，男，45岁，因胸闷13h，以急性前壁心肌梗死于1998-6-10 9：00急诊收入监护室。经入院教育，患者对病室环境、制度、主管医生及责任护士有所熟悉，情绪稳定，表示听从医院安排，积极配合治疗，随即进行护理体检及健康评估，针对健康状况制定了护理计划，主要护理诊断如下：1. 心输出量减少：与心肌缺血、缺氧有关2. 潜在的并发症：心律失常3. 知识缺乏：不了解冠心病的预防保健知识4. 便秘：与饮食习惯有关与护理诊断相应的护理目标及护理措施，详见护理计划单。对近期护理目标及相关的护理措施已予实施，效果满意。 肖珊1998-06-11 患者入院第二天，对监护室环境能适应，夜间睡眠尚可，约56 h，连续心电监护，无异常心律，生命体征平稳，维持在 t：36.8c，p：72次/ min，r：22次/ min，bp：16.2/10.2 kpa左右，情绪稳定。已报病重，给予一级护理。继续遵医嘱静滴极化液，口服消心痛，皮下注射低分子肝素钠等，胸闷、胸痛症状已明显缓解。目前应注意训练患者床上大小便，防止发生便秘及用力排便，已按计划采取了防止便秘的护理措施，效果待观察。 肖珊1998-06-12 患者入院以来未发生胸闷、胸痛加剧的症状，仍给予低流量持续吸氧，流量为12l/min。查体：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率70次/min，律齐，心肌酶谱较入院时下降：ck 625 u/l；ckmb 37u/l；ldh 762 u/l。病人入院到现在未解大便，已口服果导0.1，1次/晚，如明天仍不解大便需对症处理，可用开塞露或灌肠。输液速度应加以控制， 2030滴/ min，以防止肺水肿。生命体征稳定在昨天的水平，无心律异常。 肖珊1998-06-13 患者病情稳定，各项监测指标均趋于好转。睡眠较好，约8 h/夜，今日解大便2次，腹胀解除，自我感觉舒适。心电监护：窦性心律，生命体征平稳，bp：16/9 kpa。已改测bp 4次/ d。在目前情况下，患者病情平稳，未出现任何并发症，可开始进行早期康复活动，活动强度控制在12 mets，详见护理计划。在交谈中，患者流露出担心自己今后的工作和儿子的生活及教育问题，一直思考出院后怎么办？相比之下，对自己所患疾病的原因及如何预防却缺乏了解和思考。针对患者好胜性强，不甘落后的心态，给予提醒和建议，帮助其调节情绪，改变生活方式。经过健康教育及与家属一起讨论，效果满意，表示对疾病的发生及预后有了解，“明白多了”。同时联系单位领导给予关心，帮助解决遇到的具体生活困难，医疗经费也已落实。 肖珊1998-06-14 患者生命体征平稳，情绪安定，未诉不适，对治疗与护理方案及疾病的恢复情况表示十分满意，16：00测bp 16.4/9.2 kpa。主任查房指示下周二为其行冠状动脉造影术，必要时要安放冠状动脉内支架，患者及家属均表示同意。 肖珊1998-06-15 转出小结欧阳平，男，45岁，已婚，胸闷、胸痛13 h，以急性前壁心肌梗死急诊收入监护室。入院后通过入院教育及时帮助患者熟悉环境及有关人员，使患者能保持情绪稳定，积极配合治疗。主要治疗措施是极化治疗和抗凝治疗，效果显著。连续心电监护未发现异常心律，生命体征平稳，应用综合措施解除了便秘，成功地进行了健康教育，帮助患者调整心态，改进生活方式。目前病情平稳，心肌酶谱较入院时明显下降，处在进一步康复中，针对目前健康状况决定转至普通病房进一步观察治疗，并拟定择期行冠状动脉造影术和冠状动脉内支架安放术，心肌梗死后早期康复计划尚未完成。请接班护士参照有关记录，继续采取适当有效的护理方案及措施。 肖珊出 院 指 导1. 注意休息，避免精神紧张和情绪激动。2. 减轻心肌负担，保护心功能，遵医嘱恢复轻工作，逐步增加活动量，忌长时间紧张工作。3.