护理业务查房的组织及文书表达.ppt

护理业务查房的组织及文书表达,主讲：李春梅2009-09,广州中医药大学附属骨伤科医院,一、护理查房制度：,护理业务查房,护理教学查房,护理行政查房,跟进前期（班）护理工作，关注护理重点对象；了解并满足病人的需要；解决临床护理工作中的疑难问题；建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制，提高护士的专业能力和解决问题的能力，不断提升专科护理内涵和质量；保持护理工作的连续性；为接班或交班做准备。,护理重点对象：新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗患者；住院期间患者病情变化或口头/书面病重/病危；诊断未明确或护理效果不佳的患者；潜在安全意外事件（如跌到、坠床、走失、自杀等高危患者等）；压疮评分超过标准的患者、院外带入期以上压疮、院内发生压疮。,二、护理业务查房内容：,三、护理查房的方法：,一级查房,二级查房,三级查房,每班系统自我查房一次，完成日常工作以后或与病情观察相结合,管床责任护士,管床责任护士、助理护士、学生,跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人问题,询问，观察，体格检查等,一级查房：,查房人是？,参加人员？,查房方式与手段,什么是一级查房？,目的？,二级查房：,每天相对固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。a班组长（高级责任护士）根据本班重点对象，结合当天上班护士的情况。,高级责任护士,高级责任护士、管床责任护士、助理护士、学生,有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质量控制,什么是二级查房？,查房人是？,参加人员？,目的？,二级查房：,重点病人,询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报等,查房对象,查房方式与手段,二级查房程序：,2,1,3,4,评估当天上班护士的资质和水平。,每天交班后，护理组长（高级责任护士）对本组病人独自查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数。,根据病人的病情和需要，结合当天上班护士的情况针对性选择性进行护理业务查房。,初级责任护士将分管病人的护理措施和实施效果向上级护士汇报。,二级查房程序：,5,6,7,8,高级责任护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，并对下级护士的护理质量进行点评。,查房后，高级责任护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。,管床责任护士根据高级责任护士查房时的要求实施护理措施。,管床责任护士将查房提出的意见和建议记录在护理记录单中，并注明“护理组长（高级责任护士）xxx查房”。,三级查房：,每周查房12次，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。,护士长或专科护师,护士长或专科护师、高级责任护士、管床责任护士、助理护士、学生,什么是三级查房？,查房人是？,参加人员？,三级查房：,有指导培训护士，解决疑难问题，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况,询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等,目的,查房方式与手段,1,2,3,4,护理业务查房的几个问题：,参加护理查房的人员要求是什么？,参加护理查房的人员有谁？,体查是不是查房程序必须的？,责任护士做病情汇报的目的是什么？,计划,人员,时间,形式,护理业务查房与教学查房的区别？,项目,业务查房,教学查房,不需计划,需预先计划好查哪个病人，哪个病种，通常选择典型的、有代表性的病例进行查房,当天上班的人员,带教老师、护生；临床护士（包括休息的护士）、护长、护理部主任等,不限定时间，通常是上午交接班时查，平时什么时候遇到疑难问题或需解决的问题时就什么时候查，时间较短,预先定好日期和时间，有备而来，通常控制在半小时到一小时之间,按层级管理的要求进行三级查房（护生、助理护士、管床责任护士、高级责任护士、专科护师或护士长）,由带教老师负责，带护生由护士长或护理部组织，临床护士参加,高级责任护士与普通护士在专科上的区别：,高级责任护士,预见性的指导，充当多元化之角色：照顾者、咨询者、教育者、行政者、研究者。,普通护士,按护理常规和工作指引工作，受限于自身的工作经验。,高级责任护士查房前对病人的评估：,1、“从头到脚，headtotoe”对患者进行健康评估；2、护理措施是否正确，执行是否到位；3、评估护理风险和关键环节。,护理查房的形式探讨：,查房地点的选择，由高级责任护士评估后选择；责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果；责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题。,评估责任护士对病人病情的掌握情况；病人正确体位，各种管道通畅；正确执行医嘱，用药观察；专科性的操作指导；预测护理风险（各种危险标识），提示病情观察重点，下护嘱；根据需要选择专科护理记录单。,高级责任护士责任角色：,有护理感的问题：合乎护理意识、情理；有护理敏感度的问题：危机管理；通过足够及有能力的护士干预，消除危机；有护理责任的问题：护士启动控制：健康教育，告知。,高级责任护士如何找问题：,查房记录：护理记录单上体现/“查房纪要”护嘱执行单会诊单查房问题的专题学习/其他委员会或专科护理小组的跟进,护理业务查房成效保障：,查房护理记录的书写关注点：,语言表达简练、准确；,客观，尽量避免主观的分析；,注意把护理记录单与专科护理记录单有机的结合起来。,有指导性，专业性强，有科学依据，具体可行；,责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果患者，男性，77岁，因“渐进性排尿困难、夜尿增多8年，尿滁留1天”入院，入院诊断：前列腺增生、型糖尿病，现在予留置导尿、抗炎治疗。入院时查体见右足后跟有一处二期压疮，大小7x5cm，颜色：100%红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无异味，疼痛不明显。现在处理为：碘伏消毒，干纱布覆盖，tdp灯照射bid。已予软枕垫高足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤口未见明显好转。,案例：,责任护士：针对该患者伤口情况应采取何种处理措施才能加快愈合，同时在伤口的护理过程中还需要注意哪些问题？,责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题：,该患者体温过高和血糖控制不好（随机血糖22.2mol/l）将不利于伤口的愈合。在评估伤口方面：首先应与外科清创的方式剪除失活的表皮组织，再对伤口进行全面的评估。推荐最新的研究理论：保持伤口适当的湿性环境能够加快伤口的愈合。因为在干燥的环境下组织细胞也会脱水死亡。,高级责任护士如何找问题：,专科护理记录单既是工具也是指引，提供了多次评估的记录，形成指引式的陈述。高级责任护士指导下级护士使用专科护理记录单，通过专科护理记录单规范专科护理行为。,高级责任护士根据需要选择专科护理记录单,特殊情况记录：主诉右下肢疼痛，实施疼痛专科护理（见：疼痛护理单）；患者安全专科护理：防止皮肤压疮（见：压疮风险护理单）；防跌倒（见：跌倒护理单）；深静脉血栓观察（见：深静脉血栓观察护理单）。,专科护理记录单的使用记录：,遇有本专科不能解决的护理问题时，可请相应专科或多专科的护理会诊。高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理记录单”。,如何解决跨专业的护理疑难问题？,医嘱与护嘱的区别：医嘱体现的是药物的用法剂量；护嘱体现的是执行的具体方法。高级责任护士与普通护士在评估护理成效上的区别：不仅仅是需做什么，而是强调什么人去做，如何去做才能达到最佳疗效。,如何下护嘱？,评估病人，在实施护理措施过程中，需要什么资质的护士、护士的人数，频次和次数，实施的最佳时机，才能达到护理的最佳成效。如：降低并发症、减轻症状、提高病人满意度、知识改善、低压力等。,什么是护理剂量？,如口腔护理白血病病人、昏迷病人、颌面外科术后病人、气管插管病人的口腔护理，带有鲜明的专科特色。,如何将护理技术操作作出专科特色？,每天3次需2人配合完成用具：儿童小软毛牙刷，口泰液，10ml注射器病人头向一侧一人一手固定气管插管，一手持吸引管吸口腔的液体另一人用小软毛牙刷沾口泰液，刷牙，用注射器边注水边刷注意舌苔和鼻孔的清洁,案例：气管插管病人的口腔护理：,护嘱：在患者晨起、睡前、进食前后助患者用温盐开水漱口后再用苏打水含漱，每次