毛细血管渗漏综合征.ppt

毛细血管渗漏综合征（capillaryleaksyndrome，cls）,吉林医药学院附属医院icu,毛细血管渗漏综合征,毛细血管渗漏综合征,女性，40岁，从高处坠落，被一钢条从右腰部插入，由右肩胛下穿出。经修补肝和肺，伤口彻底清创和引流。术中输液总量12000ml，输血12000ml，术中心率和血压稳定。呼吸机辅助呼吸，术后第一天即出现全身浮肿，且尿量少，肺部有啰音，心率增快，血压持续下降，赖多巴胺维持。,典型病例,会诊意见：限制输液，利尿，以减轻肺、脑水肿,毛细血管渗漏综合征,面临的问题,1、限制液体，利尿以减轻水肿血压进一步下降血容量不足加重休克死亡2、补液进一步加重组织水肿3、如何把握二者的关系？4、血管活性药物是否应用？如何选择？5、是否补液？如果补液，选择何种液体更好？,毛细血管渗漏综合征,严重全身水肿,有效血容量不足bp,常规补液,血压短时间回升,bp有效血容量不足,全身水肿加重,恶性循环,恶性循环,毛细血管渗漏综合征,主要教学内容,毛细血管渗漏综合征,毛细血管渗漏综合征,毛细血管渗漏综合征（cls）是一种突发的、可逆性毛细血管高通透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩。,恶化的结局是多器官功能衰竭,毛细血管渗漏综合征,一、毛细血管的结构,连于动、静脉之间，互相连接成网状。管径平均为79m；除软骨、角膜、毛发和牙釉质外，遍布全身；全身约400亿根毛细血管，总面积可达6000m2；血液与周围组织进行物质交换的主要部位；,毛细血管渗漏综合征,二、血液与组织液之间物质交换方式,扩散气体：co2，o2脂质类：甘油，脂肪酸（相似相容）小分子有机物：乙醇、苯、尿素,毛细血管渗漏综合征,滤过和重吸收,组织液生成的有效滤过压=（毛细血管压+组织液胶体渗透压）（组织液压+血浆胶体渗透压）毛细血管动脉端有效滤过压=（30+15）-（10+25）=10mmhg毛细血管静脉端有效滤过压=（12+15）-（10+25）=8mmhg单位时间通过毛细胞血管滤过的液体量（v）=kf有效滤过压,毛细血管渗漏综合征,滤过和重吸收血容量与组织液保持动态平衡,二、血液与组织液之间物质交换方式,毛细血管渗漏综合征,吞饮大分子（白蛋白）,二、血液与组织液之间物质交换方式,毛细血管渗漏综合征,人体各组织毛细血管通透性不同,毛细血管渗漏综合征,病因,三、病因,sirs,毛细血管渗漏综合征,四、cls发病机制,毛细血管渗漏综合征,五、诊断及鉴别诊断,诱发因素,引起sirs或全身感染的因素,实验室检查,临床诊断,毛细血管渗漏综合征,鉴别诊断,鉴别诊断,可无诱因、反复发作，少见,原因不明，发病机制不清。非蛋白尿性低蛋白血症，多数情况下伴有异型球蛋白血症严重时也可出现心、肺、肾等重要器官功能衰竭，并可进展为多发性骨髓瘤，具有较高的病死率。特布他林(2受体激动剂)和茶碱可改善症状并预防其发作。,明确诱因随着原发病的好转及积极治疗cls，血管通透性改善，毛细血管渗漏可完全逆转，原发病治愈后，cls不再发作。,毛细血管渗漏综合征,六、治疗,提高血浆胶体渗透压,改善毛细血管通透性,毛细血管渗漏综合征,六、治疗,祛除诱因治疗原发病,减少炎症介质的产生，阻断向sirs转化或sirs的进一步加重，防止毛细血管渗漏促使毛细血管内皮细胞尽快修复,全身性感染或sirs是引起毛细血管渗漏的最常见原因,毛细血管渗漏综合征,六、治疗,液体治疗,恢得血容量、血流动力学稳定、保证器官灌注,发作期在密切监测血流动力学的情况下补液，以补充人工胶体为主在保证循环稳定的情况下，控制补液量,恢复期渗漏减少，大量液体回渗，应警惕肺水肿，限制补液，适当利尿,毛细血管渗漏综合征,六、治疗,提高血浆胶体渗透压,贺斯：200kd万汶：130kd,毛细血管渗漏综合征,六、治疗,改善毛细血管通透性,糖皮质激素,抑制花生四烯酸的合成及txa2的产生,减少溶酶体酶，阻止mon产生的释放炎症介质,抑制多形核细胞、白小板聚集，减少氧自由基及花生四烯酸代谢产物的产生,广泛抑制炎症反应，改善毛细血管通透性,使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制,生理剂量的小剂量激素：氢化可的松100-300mg/d,毛细血管渗漏综合征,六、治疗,保证组织供氧,cls在肺部的表现与ards相似,毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿肺顺应性下降,较高的吸入氧浓度（50%）以保证组织氧供，必要时行机械通气，增加peep，延长吸气时间,毛细血管渗漏综合征,六、治疗,对抗炎症介质,重组活化蛋白c,il-1受体拮抗剂血小板活化因子拮抗剂前列环素抑制剂,具有对抗炎症反应，抗凝血活性，可减轻全身感染时的毛细血管渗漏，疗效确切,研究阶段,毛细血管渗漏综合征,总结,1、发作期：补液，以达到循环稳定的最少液体量；2、恢复期：监测血流动力学下，限制补液，适当利尿；3、血流动力学稳定，逐渐撤去血管活性药物,以至停用;4、发作期，以人工胶体大分子为主，恢复期，可适当补充天然胶体及晶体；,毛细血管渗漏综合征,病例回顾,病人转入icu,继续补充血容量，逐渐撤除多巴胺，维持心率，收缩压和脉压差逐渐恢复正常。术后第四天循环开始稳定，尿量增加，每天超过10,000ml以上，肿胀开始消退。第十天恢