全身麻醉.ppt

重庆医科大学附属第二医院麻醉科张亚梅,第二章全身麻醉（Generalanesthesia）,一概念麻醉药经过吸入、静脉、肌肉注射或直肠灌注进入体内，抑制中枢神经系统，致病人意识消失而周身无疼痛感觉的麻醉方法。,第一节全身麻醉的基本概念,吸入麻醉（inhalationanesthesia）静脉麻醉（intravenousanesthesia）肌肉麻醉（intramuscularanesthesia）直肠麻醉（perrectumanesthesia),第一节全身麻醉的基本概念,二基本特征意识消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制抑制伤害性刺激应激反应良好的肌松效果减轻手术疼痛可调控、可逆转一个完整的过程：诱导维持苏醒,吸入麻醉药临床评价可控性：血/气分配系数麻醉强度：与油/气分配系数有关：系数越高，麻醉强度越大，MAC值越小,第二节全身麻醉药,第二节全身麻醉药,吸入麻醉药对心血管系统的抑制：所有强效的麻醉药都有抑制心肌收缩力的作用；心功能不全者，抑制更明显；氟烷增加心肌对儿茶酚胺的敏感性-心律失常对呼吸的影响：强效的都可有剂量相关的呼吸抑制肌肉松弛的作用：可增强肌松作用，可减少肌松药用量,第二节全身麻醉药,吸入麻醉药对颅内压和EEG的影响：可增加颅内压，与快速提高浓度有关；强效吸入麻醉药均抑制EEG，与吸入浓度呈正比；快速提高恩氟烷浓度时可致痉挛性EEG氧化亚氮（nitroxide，N2O）：弥散性缺氧-O2浓度30%；造血系统和神经系统毒性；有闭合腔隙存在时禁忌：肠梗阻、气腹,第二节全身麻醉药,静脉麻醉药硫喷妥钠（thiopentalsodium）：超短效巴比妥类，镇静、催眠1.药理作用：a.作用快，易透过血脑屏障；b.降低脑代谢和氧耗量，降低脑血流量和颅内压；c.直接抑制心肌、扩张血管；d.中枢性呼吸抑制较强；2.副作用：抑制交感神经（喉痉挛、支气管痉挛）,第二节全身麻醉药,静脉麻醉药氯胺酮：苯环己哌啶的衍生物，具有镇痛特征的镇静催眠药。1.药理作用a.CNS-“分离”状态，可有镇痛，脑血流颅内压b.心血管系统-释放内源性儿茶酚胺c.呼吸系统可产生较强支气管扩张作用2.不良反应a.口腔分泌物增多b.情绪紊乱，术后幻觉c.肌张力增高d.颅内压升高e.眼压增高,第二节全身麻醉药,静脉麻醉药依托咪酯（etomidate）：作用方式类似巴比妥类，短效催眠药。1.药理作用a.CNS-无镇痛，脑血流、脑氧代谢及颅内压下降b.心血管系统-影响轻微c.呼吸系统呼吸抑制小于丙泊酚2.不良反应a.肌阵挛b.术后恶心与呕吐c.静脉刺激,第二节全身麻醉药,静脉麻醉药丙泊酚（propofol）：1.药理作用：a.中枢神经系统-起效快，轻型快速并伴情绪增高b.心血管系统-剂量依赖性，BP，心排c.呼吸系统-剂量依赖，RR,TV2.不良反应a.静脉刺激-利多卡因b.肌阵挛和呃逆c.丙泊酚输注综合征-横纹肌溶解、代酸、心衰及肾功衰,第二节全身麻醉药,静脉麻醉药右美托咪定（Dexmedetomidine）：具有镇痛效应的镇静药1.药理作用：a.CNS-镇静类似自然睡眠状态，可唤醒，弱遗忘效应b.心血管系统-HR，BPc.呼吸系统轻微抑制，气道反射保持完整2.不良反应抗毒蕈碱样效应口干，视物模糊等,第二节全身麻醉药,肌肉松弛药去极化肌松药：琥珀胆碱（Succinylcholine，司可林）1.药理作用起效快，作用完善、时效短2.不良反应兴奋自主神经心律失常高钾血症颅内压眼压，术后肌痛恶性高热,第二节全身麻醉药,肌肉松弛药非去极化肌松药：维库溴铵：中效，肝脏代谢，肾脏排泄罗库溴铵：起效最快的非去极化肌松药，特异性拮抗剂顺阿曲库铵：代谢途径是Hoffman降解，不引起组胺释放,第二节全身麻醉药,四麻醉性镇痛药吗啡芬太尼：镇痛持续2030min，呼吸抑制1h舒芬太尼：镇痛是芬太尼的510倍，持续时间2倍瑞芬太尼：超短效的镇痛药。,麻醉诱导（inductionofanesthesia）无论采用静脉或吸入麻醉使病人从清醒状态转为可进行手术操作的麻醉状态的过程。,第三节全身麻醉的过程,1.常用的诱导方法（1）静脉快速诱导（2）吸入麻醉诱导（主要用于小儿、重症肌无力者）（3）慢诱导即保持自主呼吸的诱导（主要用于气道不畅、估计插管困难者）（4）清醒插管后静脉快速诱导（主要适于误吸者、插管困难）（5）其他方法(肌注氯胺酮),第三节全身麻醉的过程,第三节全身麻醉的过程,注意事项（1）物品准备，保持气道通畅（2）建立静脉通道（3）检测：仪器与五官（4）体位（5）预充氧（preoxygenation）氧流量6L/min，密闭面罩给氧，平静呼吸3min，或连续4次以上深呼吸，使去氮率90%,第三节全身麻醉的过程,二麻醉维持（maintenanceofanesthesia）诱导完后至停用麻醉药的时段。1.目的维持血、脑内的麻醉药浓度及分压达到平衡，维持和满足手术要求。2.方法持续间断（注射、滴注、泵入）静脉吸入肌肉,第三节全身麻醉的过程,3.注意事项（1）观察手术进程、内环境及器官功能麻醉深度、生命体征（2）调节合理用药（衔接、预见性、时机、品种与剂量）维持、调整（呼吸道通畅、血流动力学稳定）处理各种情况防止术中知晓,第三节全身麻醉的过程,三全麻苏醒（recoveryfromGA）停用麻醉药后，病人的意识、反射及肌张力逐渐恢复的过程。1.方法停药加大吸入氧流量药物自然代谢药物拮抗剂,第三节全身麻醉的过程,全麻的风险与安全风险大（病情、药物、操作、设备）责任重（访视、技术、思维）医疗常规（制度、监测）,第三节全身麻醉的过程,全身麻醉的风险策略,第四节全麻深浅的判断,通用的临床麻醉深度标准麻醉分期：浅麻醉期手术麻醉期深麻醉期主要指标：呼吸、循环、眼征、其他,第四节全麻深浅的判断,生命体征监测现代麻醉深度监测手段双频谱指数bispectralindex，BIS（4060为宜）体感诱发电位somatosensoryevokedpotential,SEP脑干听觉诱发电位brainstemauditoryevokedpotential,BAEP,第五节全身麻醉并发症及处理,反流与误吸(regurgitationandaspiration)预防措施：减少胃内容物滞留，促进胃排空，提高胃液pH二呼吸道梗阻(airwayobstruction)三通气不足(hypoventilation)主要表现为CO2潴留，可伴有低氧血症四低氧血症(hypoxemia)吸空气，SpO290%,PO260mmHg;吸纯氧，PO290mmHg,第五节全身麻醉并发症及处理,五低血压(hypotension)六高血压(hypertension)七心律失常(arrhythmia)窦速、心动过缓、期前收缩八高热(hypoxemia)常见于小儿麻醉