耳鼻喉科技术操作规范.doc

临床技术操作规范耳鼻咽喉头颈外科分册鼻骨骨折复位术鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后23h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。【适应证】1鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。2鼻骨x线片显示骨折错位。3如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。【禁忌证】1无特殊禁忌证。2如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。3如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。【操作方法及程序】1闭合式复位法用1丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。2开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成h形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。【注意事项】1情绪异常紧张者可给予镇静药。2合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3复位后勿挤压骨折处。4昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。鼻中隔黏膜下切除术【适应证】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。2鼻中隔高位偏曲，引起反射性头痛。3鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。4鼻中隔前部偏曲，反复鼻出血。5鼻中隔偏曲伴有软骨部歪曲。6为其他手术作准备。【禁忌证】1鼻腔或鼻窦有急性炎症。2急性中耳炎、急性咽喉炎。3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺结核等。4年龄18岁，鼻部发育未完全者。【操作方法及程序】1病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2切口。一般应于鼻中隔的凸面，在鼻中隔软骨的最前缘行纵行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。4在黏膜切口后方约2mm切开软骨，剥离对侧软骨膜及骨膜，放入中隔扩张器，撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。5用中隔旋转刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板，然后向下至犁骨缘再向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨，保留备用。6咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。7全部弯曲骨切除后，检查中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。8缝合黏膜切口23针，防止黏膜退缩、软骨暴露。9双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【注意事项】1黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。2软骨切口应在黏膜切口后2mm，应边切边向上撬。3分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。4分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。鼻中隔成形术【适应证】1鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。2鼻中隔偏曲引起反射性头痛。3鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。4鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。5鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。【禁忌证】1上呼吸道急性炎症。2全身疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。3妇女月经期。【操作方法及程序】1病人取半坐位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2切口。一般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口，上起鼻中隔最前上处部，下至鼻底部。3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。4游离鼻中隔软骨。沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘，即和筛骨垂直板犁骨交界处，直接分离软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除24mm的软骨条，以达到游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离子经软骨后缘伸入，分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。5咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。6全部弯曲骨切除后，检查鼻中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。7缝合黏膜切口12针，防止黏膜退缩、软骨暴露。8双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【注意事项】1黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。2分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。3分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。鼻甲电烙、微波热消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症，以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。一般分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。前者因鼻黏膜深层动、静脉功能紊乱，使鼻甲肿胀，黏液腺功能活跃使分泌物增多、黏稠。后者是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎。下鼻甲电烙、微波热消融是将电转换为热能，使增生的下鼻甲的组织崩解，瘢痕化达到下鼻甲减容，改善鼻腔通气功能。【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置、范围，确定消融范围。2 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。3用电凝器、双极电凝或微波天线烧灼增生、肥厚的下鼻甲组织。【注意事项】1仅烧灼明显肥厚处，不能广泛烧灼，以免黏膜损伤过多。2下鼻甲后端应重点烧灼。3可结合下鼻甲外移增加总鼻道通气道截面积。4鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融温控射频、低温等离子射频是将射频消融的温度控制在70以下的新一代射频消融设备。控制消融过程中的温度能减少射频消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生范围和部位，确定消融范围。3根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定温控射频、等离子或微波探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。4术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。【注意事项】1手术当时无法直视消融范围，需依据经验控制最终消融程度。2不求一次到位，以防过度消融。下鼻甲部分切除术用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积。【适应证】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】1 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2 0或30鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。3内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。4电凝止血或填塞止血。【注意事项】1切除部位以下鼻甲后端为主。2防止骨面暴露。3切除范围宜适中，防止过多切除下鼻甲组织。4鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。下鼻甲成形术尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。【适应证】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】1 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2 2利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。3下鼻甲向中线移位。4于下鼻甲外下缘做l形切口，分离下鼻甲黏骨膜瓣。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。6复位并填塞固定黏骨膜瓣。【注意事项】1切除范围适中，防止切除过多。2对合切口，防止骨面裸露和延迟愈合。3鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。【治疗原则】1明确诊断，确认鼻塞的原因。2应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度，制定总体的治疗方案。3先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等；处理鼻息肉、鼻窦炎。4慢性鼻炎者应先行保守治疗，使下鼻甲可逆性病变得到恢复。5根据下鼻甲病变的情况选择术式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。6术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究，预测术后效果。应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效。 鼻 腔 填 塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。一、前鼻孔填塞【适应证】各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌证】明确的鼻咽部出血。【操作方法及程序】1前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。2如患者状况许可，有条件应用12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3如观察到出血部位，可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织，填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。4如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。【注意事项】1通常于填塞后4872h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。2鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。3如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。2、 后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。【适应证】前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【禁忌证】明确的鼻腔前部出血。【操作方法及程序】1前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。2如患者状况许可，有条件应用12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3用1丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔。5将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。6将导尿管自鼻前孔拖出，将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用纱卷固定结扎，防止填塞物下滑。【注意事项】1锥形油纱条底端应用粗线固定，以便取出时牵拉用。2通常填塞物于填塞后4872h取出，如用碘仿纱条可填塞1周。3填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。4后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿，需注意防止窒息。血 管 结 扎对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可考虑血管结扎。因鼻腔血供系颈总动脉，中鼻甲上部为筛前动脉和筛后动脉分布，中鼻甲平面以下为颈外系统供血。所以常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎。【适应证】经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。【禁忌证】凝血机制障碍所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】1颈外动脉结扎（1）患者平卧、常规消毒。1利多卡因浸润麻醉同侧胸锁乳突肌前缘。（2）沿胸锁乳突肌前缘做6cm长的皮肤切口，中点约平甲状软骨上缘。（3）切开皮下、颈阔肌，向后牵拉胸锁乳突肌，显露颈血管鞘。（4）分离、显露颈外动脉，在甲状腺上动脉以上用中号线结扎颈外动脉。2筛前动脉结扎（1）患者平卧、常规消毒。1利多卡因浸润麻醉同侧鼻根外侧和眶内侧皮肤。（2）于内眦做弧形切口，在内眦韧带上方将眶筋膜与骨壁分离，深约2.5cm。（3）显露筛前动脉和神经，丝线结扎。（4）缝合切口，加压包扎。【注意事项】1注意区分颈内动脉和颈外动脉，前者无分支。2结扎点应靠近甲状腺上动脉起始部，以减少结扎血管盲端血栓形成。3分离筛前动脉时应防止眶筋膜撕裂。上颌窦穿刺冲洗术【适应证】1亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗。2通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。【禁忌证】1急性化脓性上颌窦炎炎症未控制。2鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。【操作方法及程序】1血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。2 12丁卡因加1肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位，1015min后取出。3一手固定病人头部，另一手持上颌窦穿刺针，拇指和示指固定针管的后2/3处，掌心顶住针柄，针尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，针尖落于距下鼻甲前端约15cm处，使其紧靠下鼻甲根部，方向斜对同侧眼外眦，稍用力钻动，有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。4拔出针芯，回抽无血，抽出脓液送检，温热生理盐水冲洗，然后，也可根据脓液致病微生物培养药敏试验注入相应抗生素。【注意事项】1儿童头部需由家长或其他医务人员固定。2穿刺部位及方向要正确，防止刺入眶内或面颊软组织。3未能确定刺入上颌窦前，不要进行冲洗。4冲洗前务必回吸针管无血方可进行。5冲洗时如有阻力，需轻轻变动针头位置重新冲洗，仍有阻力，重新收缩中鼻道后再行冲洗，若阻力仍大，不可勉强冲洗。6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。7冲洗前后若无必要，尽量不要注入空气，防止气栓形成。8穿刺过程中，若病人发生昏厥，必须停止穿刺拔出穿刺针，平卧休息，对症处理。鼻内镜检查术【适应证】1疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分泌物来源。2原因不明、部位不详的鼻出血。3不明原因的嗅觉障碍。4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并进行活检。5鼻腔异物镜下探取。6寻找脑脊液鼻漏部位。7配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。鼻内镜手术后的复查。8任何其他检查如x线、ct等发现有鼻腔异常者。【禁忌证】无绝对禁忌证。【操作方法及程序】1患者取平卧位、坐位或半坐位均可，检查前用12丁卡因加1肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。2自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻泪管开口、上颌窦副口、鼻中隔，到达鼻咽部，观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口，边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂，观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。【注意事项】1充分收缩麻醉，轻柔操作，保护黏膜。2按顺序逐一部位全面观察。鼻内镜鼻窦手术【适应证】1慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。2鼻中隔偏曲。3肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。4脑脊液鼻漏修补。5鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。6恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。7外伤性视神经管骨折。8鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。9慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。10蝶鞍区占位性病变。11局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。【禁忌证】1伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2侵犯广泛的恶性肿瘤。【操作方法及程序】1熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。2内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。3内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。4微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。1、 钩突切除术钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。【适应证】1钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。2半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。3为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。【禁忌证】1急性鼻炎和鼻窦炎者。2中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。【操作方式及程序】1仰卧位头抬高30。2全身麻醉或局部麻醉。3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次。4用0或30镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。【注意事项】1术中必须完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底。2中鼻道宽畅者慎用此手术，避免中鼻道过宽引起干燥结痂，不利于引流。3术中出血，可用双极电凝止血。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病变一并处理。2、 筛 窦 手 术【适应证】1慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。2前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。3外伤性纸样板骨折。【禁忌证】原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。【操作方法及程序】手术包括根治性和功能性两种。1全身麻醉或局部麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1副肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。3先在0镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。4上颌窦口可酌情扩大，尽量保留中鼻甲。5如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留，以恢复筛窦的通气与引流。【注意事项】1眶板附近凸出的滑车凹棘，不要误认为筛泡损伤。2筛顶色黄，触及甚痛，为术野上界。3勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时，不要穿入泪囊。4筛漏斗过浅者，勿穿入眼眶。5术中如有出血，应寻找出血原因，并采取有效的止血措施。3、 上颌窦手术【适应证】1慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。2上颌窦真菌病。3上颌窦息肉、囊肿。4上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。【禁忌证】病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。【操作方法及程序】手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。1手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1肾上腺素）表面麻醉23次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。3根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。4通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。5上述操作过程必须在0或30内镜下完成。【注意事项】手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊，后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。4、 蝶窦开放术【适应证】1蝶窦囊肿。2蝶窦真菌病。3慢性蝶窦炎。4蝶窦内异物。【禁忌证】超越蝶窦范围的各种疾病，尤其是肿瘤。【操作方法及程序】1局部麻醉或全身麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1肾上腺素）表面麻醉。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。4以0或30内镜先将中鼻甲向外侧移位，以方便寻找蝶窦开口，正常开口位于后鼻孔上方115cm，蝶窦前外侧。明确窦口后，用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大，至能完成窦内病变清除为止。5蝶窦内黏膜只去除病变部分，注意保留正常黏膜，不要随意去除。6术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞，术后2d取出。【注意事项】1进行蝶窦手术定位十分重要，通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。2手术宜向内下方扩大骨壁较为安全，尽量减少损伤蝶窦外侧壁。5、 全组鼻窦开放术【适应证】1重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。2慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。【禁忌证】1病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者，忌行大范围手术。2少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。【操作方法及程序】1 从前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根据患者全身和局部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式。(2)术前准备患者准备：患者仰卧，4氯己定头面部常规消毒，铺无菌手术巾。鼻腔检查：使用血管收缩药后，彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦ct扫描提示，着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。检验患者内镜表现与ct表现是否相符。(3)基本步骤切除钩突：是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整，决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜，确定大致的切口位置。用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下附着缘处。持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除。开放切除前组筛窦：不同角度的筛窦咬钳从前向后开放切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。开放上颌窦上颌窦自然孔的定位：用30或70内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中13交界处，被钩突尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露，有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。此时可用剥离子或带角度的吸引器，或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜，多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。上颌窦自然孔的处理：若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变，则保留上颌窦孔自然结构。否则，可用90筛窦钳探查并扩大自然孔，然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱，或以直钳向后，咬除后囱，扩大上颌窦自然孔，使上颌窦自然孔的前后径达12cm。开放切除后组筛窦：以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方，沿中鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按照顺序由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。开放蝶窦经蝶窦自然孔开放蝶窦：蝶窦自然孔位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘1012mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口。若蝶窦自然口孔开放良好，则不必损伤，否则，以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。经蝶窦前壁开放蝶窦：对病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗，或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入，此时，应认真参考鼻窦ct扫描。开放额窦：用30或70内镜，以不同角度的筛窦钳（45或90）清除中鼻甲附着缘前端后方，即筛窦前上方的残余筛房达额窦底，此时，应根据ct扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况，辅助手术中定位并开放额窦开口。(4)术腔填塞：主要根据术腔出血状况选择填塞物。对于术中出血少，术腔洁净的患者，可选用涂有抗生素软膏（如四环素可的松软膏）的明胶海绵、止血纤维、可溶性止血纱布等填塞术腔；而术中出血较多，术腔仍有渗血的患者，则需加填凡士林油纱条，根据出血活动度掌握填塞松紧度，并严格记录填塞物的数量，以备术后清理术腔时对照。2从后向前法特点是手术方向从后向前。适用于后组鼻窦病变。由于手术以直接暴露蝶窦前壁为起始，对鼻腔前部解剖标志的完整性要求较低，故特别适用于因既往手术造成解剖标志（如中鼻甲）被破坏的患者。同时，要求术野相对宽敞，保证从后前径路的通畅，对伴严重鼻中隔偏曲而影响通气功能的患者，需先行鼻中隔矫正术。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)术前准备：基本同从前向后法。应特别注意控制术中出血，勿使倒流入鼻咽部。(3)基本步骤部分切除中鼻甲：视中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶窦前壁区域。暴露蝶窦自然孔：蝶窦自然孔的位置约平对中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘约7cm，与鼻底成角约30。适当开放部分后组筛窦，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶窦前壁。若此时仍未见蝶窦自然孔，则可用吸引器管或探针轻触蝶窦前壁，以寻找可能被病变结构覆盖的蝶窦自然孔，一般可获成功。探查蝶窦：用咬骨钳谨慎向内侧和（或）下方扩大蝶窦自然孔，至能够满足术后引流需要即可。若蝶窦自然孔闭锁而病情又需要开放蝶窦，则在蝶窦前壁的内下方造孔，必要时可使用骨凿或骨钻。将鼻内镜伸入蝶窦，观察病变表现，酌情去除或活检。同时，应观察蝶窦外侧壁颈内动脉和视神经可能造成的压迫，并据此判断二者大致的走向和相互关系，为蝶窦口扩大的程度提供依据。开放切除前、后组筛窦：以筛凹为上界，自前向后依次开放切除前、后组筛窦气房，直至额鼻管开口处。开放额窦：以带角度的鼻内镜观察额窦引流通道，即额隐窝周围的前筛气房，依次开放，同从前向后的方法，根据ct提示的额窦引流方式，在内镜下定位和开放额窦自然开口。同样应注意避免损伤眶纸板。额窦开放过程中，在清除额窦底病变的前提下，尽量不损伤额鼻峡周围黏膜及其骨质结构，以免造成术后骨质增生引起的额窦引流通道狭窄。若开放后的额窦开口可伸入直径为4mm的吸引器，则术后通常不会发生狭窄。开放上颌窦：基本方法同前述从前向后法。至此完成单侧全部鼻窦的开放切除手术。术后术腔填塞：参见前述从前向后法。【注意事项】1中鼻甲的处理方法(1)中鼻甲的病理作用：影响相邻鼻窦的通气；妨碍前组鼻窦，如额窦、前筛窦及上颌窦的引流；妨碍鼻内镜下的手术操作；引起各种部位的疼痛，如内眦、前额等；术后复发及鼻腔粘连的重要因素等。(2)中鼻甲的检查和手术适应证的依据：鼻内镜检查和鼻窦ct扫描对手术方式起主要参考作用。鼻内镜下中鼻甲手术适应证：中鼻甲黏膜病变，如息肉样变、息肉等；气化中鼻甲，气房内有病灶；影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流，导致鼻腔鼻窦功能障碍（如嗅觉）；妨碍鼻内镜下的手术操作；引起各种部位的疼痛，如内眦、前额。（3）中鼻甲处理原则：在清除中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要，对中鼻甲进行矫形，或称中鼻甲成形术。不排除因病变广泛，需全部切除中鼻甲的做法。2黏膜的处理黏膜的取舍问题贯穿了手术的始终。促使病变黏膜“可逆性”恢复的条件有3个：重建并保持鼻腔鼻窦通气引流；手术中尽可能保留原有鼻窦黏膜；手术后随访治疗。（1）操作手法和技巧：对病变严重的黏膜可用筛窦钳钳除。在开放鼻窦时对需要保留的黏膜应使用黏膜咬钳，切忌成片撕除窦内黏膜。（2）使用电动吸引切割钻，损伤非常小。（3）避免手术中对鼻窦黏膜的过度刺激和损伤。(4)鼻息肉的处理：合并鼻息肉患者，特别是复发鼻息肉患者首先要处理鼻息肉，目的是通过清除病灶，获得宽阔的手术视野，寻找和定位与手术有关的解剖参考标志。(5)下鼻甲的处理：下鼻甲经鼻内镜手术的适应证是：单纯肥厚性鼻炎，经保守治疗无效，下鼻甲仍增生肥厚：下鼻甲桑葚样病理改变；鼻腔狭窄，中鼻道开放仍难以获得充分的通气引流效果；有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理的前置下鼻甲前端部分切除手术。下鼻甲手术方法包括：电烧灼术；冷冻；激光手术；黏膜下切除术；黏膜下切除并下鼻甲骨外移术；下鼻甲部分切除术等。咽 成 形 术为缩小咽腔，增进腭咽闭合的目的，目前最常采用的还是咽后壁组织瓣转移术和腭咽肌瓣转移术。（一）咽后壁组织瓣转移术 【适应证】1软腭过短。2先天性腭垂缺少。3腭裂二期手术。优点：利用咽后壁黏膜肌瓣翻转移植于软腭部，以延长软腭；改进腭咽闭合，改善发音条件。（二）腭咽肌瓣转移术【适应证】1 5岁以上。2无扁桃体炎症反复发作史，咽侧窝无粘连者，易于显露咽腭弓，术中出血少。3咽腔横径宽而腭咽弓发育较好者，可借腭咽肌瓣转位而有效地缩小咽腔横径。4咽腔前后距短，软腭运动良好者，可有效地重建良好的腭咽闭合。【操作方法及程序】1体位患者平卧，头后仰垫肩。2切口从腭舌弓外侧翼下颌韧带稍内侧开始绕过上颌结节的后内方至硬腭，沿牙龈缘12mm处向前切开黏骨膜到侧切牙。3剖开裂隙边缘沿裂隙边缘，自前方直抵腭垂末端，小心地将边缘组织剖开。4剥离黏骨膜瓣用剥离器插入松弛切口，向内侧剥离直抵裂隙边缘，将硬腭的黏骨膜组织与骨面分离。5拨断翼钩在上颌结节的后上方，扪及翼钩的位置，用剥离器拨断或凿断翼钩。6腭前神经、腭降血管束的处理必须妥善处理此神经血管束。7切断骨腱膜8分离鼻腔侧黏膜用剥离器沿硬腭裂隙边缘切口鼻侧面插入，并广泛分离，使两侧鼻腔黏膜松弛以便缝合。9缝合10填塞创口用碘仿纱条填塞于两侧松弛切口中。【注意事项】1腭裂手术后，需待患儿清醒后才可拔除气管内插管；拔管后患儿往往有一嗜睡阶段，因此回到病室或复苏室后，应仍按未苏醒前护理，严密观察患儿的呼吸、脉搏、体温；体位宜平卧，头侧位或头低位，以便口内血液、唾液流出，并防止呕吐物逆行性吸入。在嗜睡时可能发生舌后坠，妨碍呼吸，可放置口腔通气道；必要时给氧气。如发现患儿哭声嘶哑，说明有喉头水肿，应及时用激素治疗并严密观察呼吸。发现有呼吸困难时应及时行气管切开术，防止窒息。术后高热，应及时处理，预防高热抽搐，大脑缺氧导致意外发生。2注意术后出血。手术当天唾液内带血而未见有明显渗血或出血点时，局部无需特殊处理，全身可给止血药。如口内有血块则应注意检查出血点，少量渗血无明显出血点者，局部用纱布压迫止血，如见有明显的出血点应缝扎止血；量多者应回手术室探查，彻底止血。3患儿完全清醒4h后，可喂少量糖水，观察30min，没有呕吐时可进流质饮食。流质饮食应维持至术后23周，半流质1个月，1个月后可进普食。4每日应清洗口腔，鼓励患儿饮食后多饮水，保持口腔卫生和创口清洁。防止患儿大声哭叫和将手指、玩具等物纳入口中，以防创口裂开。术后810d可抽除两侧松弛切口内所填塞的碘仿油纱条，创面会很快由肉芽和上皮组织所覆盖。腭部创口缝线于术后2周拆除；如线头处感染，可提前拆除；如患儿不配合，缝线可不拆除任其自行脱落。5口腔为污染环境，腭裂术后应常规应用抗生素35d，预防创口感染；如发热不退或已发现创口感染，抗生素的应用时间可适当延长。鼻内泪囊鼻腔吻合术鼻内泪囊鼻腔吻合术，可矫正阻塞鼻泪管的各种因素，如中鼻甲肥大、鼻息肉等，而且面部不留瘢痕，其疗效也不亚于鼻外径路。【适应证】1鼻泪管阻塞。2慢性泪囊炎。3拒绝鼻外径路手术者。【禁忌证】1泪小管狭窄。2泪点阻塞。3 5岁以下儿童。4萎缩性鼻炎。5急性鼻炎、鼻窦炎。【操作方法及程序】以下介绍berryhill法（1982）。1鼻腔黏膜和结膜囊内以1%丁卡因表面麻醉。2在鼻腔外侧壁、中鼻甲前方2cm处黏膜下注入含有副肾上腺素的1%利多卡因12ml，并做匚形黏膜切口分离成黏膜瓣在后方，将其向后翻转，黏膜瓣约2cm15cm大小。3用探针触查上颌骨额突向后触到上颌骨与泪骨之间的骨缝，此骨缝恰在泪囊的中部，以此作标志凿开或用电钻磨开泪囊内侧骨壁，并去除部分骨质，以显露出泪囊。4在显示的泪囊壁中线位置做一工字形切口，使其成为两个瓣，然后将鼻外侧黏膜复位，盖在泪囊瓣上，用碘仿或凡士林油纱条压迫，以防止泪囊两瓣愈合口关闭。如能在内镜下完成则更为理想。【注意事项】1必须严格选择手术适应证，手术一旦失败，二次手术十分困难。2手术操作要仔细、到位，避免因出血而影响效果。3如有鼻内病变，应与眼科和耳鼻喉科医师密切合作，以提高手术质量。鼻内镜下泪道重建术鼻泪囊吻合术后的复发性流泪处理甚为棘手。据统计鼻外径路鼻泪囊吻合术的失败率为3%15%。二次手术在瘢痕上做切口，重建泪道引流，难度较大，效果不佳。开展鼻内镜技术以来，不经皮肤切口则可以重建泪道，消除流泪。【适应证】鼻泪囊吻合术后复发性流泪。【禁忌证】1鼻腔侧壁中鼻道部位瘢痕明显，解剖标志不清。2鼻腔侧壁尤以中鼻道部位有占位病变。【操作方法及程序】1仰卧位头抬高10。2鼻腔黏膜表面麻醉并充分收缩血管。3鼻腔外侧壁、中鼻甲附着处前上方以1%利多卡因做浸润麻醉，中鼻甲肥大者应予部分切除。4用0或30镜观察鼻腔侧壁，并用两根00号bowman泪道探针，自上、下泪点朝向泪囊方向插入，并观察探针抵达泪囊壁隆起处。用镰状刀，在泪囊隆起前方1cm处做弯形或凵形黏膜切口，去除切口后部分黏膜，或将凵形切开的黏膜向上翻起，使泪囊扩大成10mm直径的开口。5将两个特制的细硅胶管，自上、下泪点插入鼻腔。【注意事项】1术后每日须行泪道生理盐水冲洗。2插入泪道硅胶管可于术后28周取出。3重建的泪道是否通畅可用荧光素滴眼，鼻内镜观察。茎突截短术【适应证】1不明原因的咽痛、咽异物感或伴有耳痛、头痛者。2扁桃体手术时发现茎突过长，突入到扁桃体窝。3按压扁桃体窝茎突尖端时可以引起病人的自觉症状，经触诊及x线片确诊为茎突过长者。【禁忌证】1急性扁桃体炎发作后不满2周。2造血系统疾病及凝血功能障碍。3心脏有严重疾病，且代偿功能不良。4未被控制的肺结核、梅毒、糖尿病及精神病患者。5妇女月经期间。6有急性上呼吸道感染或其他感染时应从缓。【操作方法及程序】1口内径路茎突截短术为最常用的手术方法，适用于扁桃体窝触及过长茎突的所有病人。（1）扁桃体未切除者，先切除扁桃体，妥善止血。（2）用手指触摸扁桃体窝，确定茎突末端位置（全身麻醉，头后仰时多在扁桃体窝上部）后，即于该处纵行切开咽上缩肌，分开所覆筋膜和肌肉等软组织，直达茎突末端。（3）茎突末端暴露后，即剪断或切断茎突舌骨韧带，用小号筛窦刮匙从末端套入，并向根部推压，将其四周附丽的软组织边分离边推开，尽可能多地暴露茎突。然后用血管钳夹住茎突末端，再以咬骨钳尽量将其已暴露的部分截断取出。此法可避免过多地损伤颈深部组织和茎突附近的血管与神经，术后反应较轻，并发症也较少。（4）茎突切除后，肌肉组织可以自行闭合。若怕局部愈合不良，可用细肠线缝合一两针。伤口下端应任其开放，以利引流，防止术腔形成血肿。（5）手术后伤口反应及注意事项与扁桃体切除术后相同。用丝线缝合者，于57d后拆除缝线。2颈外径路茎突截短术极少应用。适用于过长的茎突向外偏斜较明显，于扁桃体窝处不能触及而又引起颈动脉刺激症状者。（1）于下颌角后，沿胸锁乳突肌前缘做一斜行切口，于下颌角下做第2切口，二者相连成y形。（2）钝性分离颈深筋膜，向后牵开颈动脉鞘，分离茎突周围附丽的筋膜与肌肉，暴露出茎突。（3）剪断茎突舌骨韧带，用血管钳夹住茎突末端后，以咬骨钳尽可能多地将其暴露部分切断除去，缝合伤口。（4）术后57d拆线。无论经口内或颈外径路施行手术后，均应适当使用抗生素，以预防颈深部感染。【注意事项】1分离茎突时一定要紧贴茎突，分离器械应是钝头的不可向深处捅拨。须用手指时常触探，避免伤及大血管。2在截断茎突时，一定要将其断端牢牢钳紧，严防断端滑落进入软组织内。断端滑落入咽旁间隙后，往往难以找到，有引起症状的危险。扁桃体切除术【适应证】1慢性扁桃体炎反复急性发作或并发扁桃体周围脓肿。2扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。3慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶或与邻近器官的病变有关联。4白喉带菌者，经保守治疗无效时。5各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除。6原发性扁桃体恶性肿瘤未播散者可慎重选择手术，同时应安排序贯计划治疗。【禁忌证】1急性炎症时，宜在炎症消退23周后切除扁桃体。2造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血、紫癜等。3严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎、高血压、精神病等。4在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时，不宜手术。5妇女月经期前和月经期、妊娠期。【操作方法及程序】1麻醉按麻醉方法的不同，可分为局部麻醉和全身麻醉。2切口用弯刀切开腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜。3剥离用扁桃体钳牵拉扁桃体，再用剥离子分离扁桃体被膜，从上而下，游离扁桃体直至最后只剩扁桃体下端连着扁桃体窝底部的少许坚韧组织。4切除扁桃体剥离完成后，用圈套器，通过扁桃体钳由上而下套住扁桃体下端未剥离的“蒂状”组织，慢慢收紧圈套器并将其截断。5止血在扁桃体被完整切除后，迅速用扁桃体纱球压迫扁桃体窝内35min后取出，仔细观察有无出血；若出血较剧，压迫无效，可用结扎或缝合止血法。止血已妥，继续进行对侧手术。【注意事项】1做好充分的术前准备，包括详细询问病史，体格检查，血压测量，血液常规检查，出血、凝血时间测定，小便常规及术前用药等。2切口不可太深，只切透黏膜即可，并且须紧靠扁桃体，游离扁桃体时要紧贴被膜，从上而下分离。3术后应仔细止血，并注意检查有无残余的扁桃体及其他淋巴组织，预防并发症的发生。扁桃体挤切术【适应证】同上一节，但有扁桃体周围炎病史及隐藏型扁桃体者应慎重；扁桃体肿瘤不宜。【禁忌证】同上一节。【操作方法及程序】此种手术可选择局部麻醉或全身麻醉，无麻手术应慎用。1嘱病人尽量张口，选大小合适的张口器，置于上、下切牙之间。较大儿童及成人能合作者，也可不用张口器。较小儿童，需由助手协助固定头部和肩部，防其乱动。2术者以左手持压舌板，右手持挤切刀，立于病人右侧。3用压舌板沿舌背右侧边缘，将舌向口底并微向左侧压下，看清右侧扁桃体下端。病人头部略偏右侧。4将右侧扁桃体下端套入挤切刀的刀环内，此时刀杆应与舌背平行(此步可简称为“套”)。5下端套入后即将刀柄移向左口角，同时将刀杆沿其长轴向逆时针方向约转90，使刀环的平面与腭咽弓平行，刀环插入扁桃体和腭咽弓之间(移动刀柄和转动刀杆时，已套入刀环的扁桃体下端切勿滑脱)。此时撤去压舌板。6挤切刀环在扁桃体后稍稍旋动楔入，同时将柄端下压，刀环上抬(注意不能以牙齿或口角为支点)。使扁桃体的后面及上端也都套入刀环之内，但须注意勿将腭垂套入。此时扁桃体的大部分被抬起，在腭舌弓下显出一个隆起的小包(此步可简称为“提”)。7用左手的拇指或示指在腭舌弓上将隆起的小包稳定持续地压下去，直至手指隔腭舌弓薄层组织可以扪到刀环的全部周边为止(此步可简称为“挤”)。此时右手收紧刀柄，将刀刃推进刀环远端的槽内。左手压腭舌弓时切不可一下一下地间断猛压，右手在收紧刀柄后不能有丝毫放松。8术者转身180，改立病人头后，握紧刀柄的右手随体转动，同时刀杆依顺时针方向扭转180，改置到右侧口角，并垂直于台面。9用压舌板沿舌背左侧边缘将舌压向右下方，使左侧扁桃体下端暴露清楚后，右手用猛然一下的动作，将右侧扁桃体扭下随挤切刀迅速撤出口外(此步可简称为“切”)。10立即放松刀柄，甩掉附着在刀环上的扁桃体，乘血液尚未淹没左侧扁桃体，迅速将左侧扁桃体下端如法套入环内。11挤切左侧扁桃体的步骤与右侧相同，只当下端已被套入刀环，刀柄移向右侧口角时，刀杆应沿其长轴以顺时针方向旋转约90，使刀环的平面与腭咽弓平行。12两侧扁桃体切除后，迅速将病人翻身俯卧，倒出口内血液，随后嘱坐起吐出口内残余血液。一般吐数口后血即自止，无需再行设法止血。不能自止者，可用纱布球压迫扁桃体窝以止血。13检查扁桃体被膜是否完整，扁桃体组织上有无切断面或扁桃体窝内有无残体。有残体者可再用挤切刀加以切除。此时宜选较小的刀环，方法与切除整个扁桃体相同。或用残体咬钳切除之。【注意事项】1对极不合作的小儿或成人，可使用张口器，对埋藏型扁桃体，也可使用张口器，尽量张大口，绷紧腭舌弓，选用小刀环切除。2用大号刀环还不能将整个扁桃体套进者，可分两次挤切，先切下半，再切上半。3术毕应检查摘下的扁桃体及扁桃体窝，注意有无残体、出血及损伤。观察23h，应再复查1次。4复查发现扁桃体残留时应当时补切。5除个别需压迫止血外，一般在患者吐出数口血后，出血多自行停止。术后可进冷流食，有利于止血。腺样体切除术【适应证】1