安质部各种表格样本.doc

附录44特殊工种作业人员培训情况台帐序号单位姓名出生年月性 别工种考试成绩发证日期证件号码发证单位复证日期备 注理实作附录57各单位无事故天数统计表单位： 截止日期 年 月 日段队 (项目队)无 死 亡无 重 伤无 轻 伤起始日期天数姓名起始日期天数姓名起始日期天数姓名 附注:1、表中姓名指最后伤亡者姓名。 2、段、队建制发生变动时要注明。 3、要写明本单位无死亡、无重伤、无轻伤的最高历史记录。 附录58铁 路 行 车 事 故 月 报 年 月份 填报单位 日 期 时 间事 故 类 别机 车 号事 故 概 况 及 原 因责任处 理项 目司 机 填报人： 注：事故概况栏内应写明导致事故的主要原因和经过。 如有损失，亦应在概况栏内写明。 附录59铁路行车路外伤亡事故月报 年 月份 填报单位日 期地点发 生 经 过伤 亡 者责 任 者备 注姓名性别年龄职业伤势 填报人： 注：“发生经过”栏内应将车次、机车号、司机姓名及肇事经过和原因写明。 如与公路车辆发生冲突，应将车辆、牲畜损伤情况写明。 附录60年 月份机动车肇事登记表 填报单位： 表3事故 单位司机姓名事故时间事故地点车辆类型路外伤亡路内伤亡结案情况死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤结案时间责任分析经济损失（元）事故类别说明：1、小事故不填报，重大、大、一般事故，不论责任多大都要填报。2、当月发生 当月已结案和未结案的，填报月份以前，当年未结案的，上一年未结案遗留下来 的都要填报。3、填报月份以前已结案的，不再填报。4、当月未发生，填报月份 以前发生的事故又全部结案则在空格中填写“本月无事故。以前全结案” 后上报。 安监科负责人： 月 日 制表： 月 日 附录61 机动车肇事（月报）统计表 表2 填报单位： 年 月份车属单位肇事肇事原因(次)亡伤人数车辆损失(辆)经 济 损 失 (元)分类次数驾驶员责任机械故障行人乘客过失道路情况差其它死亡重伤轻伤无证开车酒后开车违章操作其它需要中修需要大修报废一般事故大事故重大事故一般事故大事故重大事故一般事故大事故重大事故一般事故大事故重大事故一般事故大事故重大事故一般事故大事故重大事故合计一般事故大事故重大事故 说明:1、“经济损失”包括肇事所造成的一切直接财务损失。 填表人： 2、按月在月终后五日内报出。 年 月 日附录63伤 亡 事 故 登 记 表 表 号：劳护统1 单位： 发生事故日期20 年 月 日 时 分 制表机关：国家统计局 事故类别： 发生事故地点： 劳 动 部 姓 名伤亡情况(死、重、轻)性别年龄籍 贯工 种 及 级 别本 工 种 工 龄受 过 何 种 安 全 教 育歇 工 总 日 数附 注事故经过及原因:予防事故重复发生的措施: 单位负责人: 制表人: 制表: 年 月 日 附录65项 目 队 安 全 教 育 登 记 簿 表一顺号日期姓名主要内容 附录66安 全 检 查 登 记 簿 表二顺 号检查日期发现的问题改进措施改 进 负责人完成期限改造情况附录67项 目 队 违 章 作 业 登 记 簿 表三顺号违章日期所属单位姓 名违章简要情况处理结果检查人备注 附录68项 目 队 安 全 生 产 好 人 好 事 登 记 簿 表四日期单位姓名主要事迹表彰情况 附录69项 目 队 伤 亡 事 故 登 记 簿 表五顺 号事故时间事故地点事故单位姓 名性别年龄工种政治面貌入路年月籍贯事故简要经过 附录71单 位 工 程 件 名 统 计 表填报单位：序号工程地点工程名称工程规模开竣工时间备注 附录72不合格工程（工序）返工（返修）通知单施工里程工程名称结构部位损失价值施工单位不合格事实详细情况： 质检员 年 月 日返工（返修）处置方案： 工程技术室 年 月 日返工（返修）处置验证情况： 安质部 年 月 日施工单位负责人： （签章）安质部： （签章）附录73工程质量事故报告表 建设项目施工单位工程名称及地点事故发生时间设计单位伤亡人数事故性质造成损失 万元事故情况及主要原因处置意见处理情况主管单位意 见项目经理部公 司集团公司 填报单位: 填报日期: 年 月 日 填报说明:(1)大事故,由项目经理部报公司(二)份；重大事故,由公司报集团公司(二份、 施工处、安监处各一份)，一般事故由经理部报公司安质部备案 (2)一般事故，可在处理后填报，重大事故，大事故应在发生及处理后分别报送。 附录74 季度安全标准工地定期检验评分表 检查日期： 年 月 日工程名称合同价工地负责人工程地点开竣工 日 期联系电话工程规模开累完成主要实物工作量及价值标准工地评分表检查内容扣分序号扣分原因实际得分安全质量文明施工平均得分注：1、计分按铁四安1996366号文附表标准内容对照检查，减分序号对照表内编号；2、平均分=安全得分0.45+质量得分0.45+文明施工得分0.1；3、此表仅作为各子公司和工指季度统计报表用。 检查单位： 检查人员： 附录75安 质 系 统 考 核 评 分 表 单位： 年 半年 得分： 分顺号考核项目考核内容和标准标准分审核资料考核办法自评分处评分备 注一安全质量效果351职工因工死亡事故5根据掌握资料及调查材料无职工因工死亡事故加2分，发生一起扣减5分2职工因工重伤事故3根据上报资料（段、公司）重伤1人扣3分，重伤2人扣6分，无重伤不加不减分3职工因工轻伤事故2根据上报资料（段、公司）轻伤1人扣2分，轻伤2人扣4分，无轻伤不加不减分4铁路行车重大事故5根据事故调查资料无铁路行车重大事故加1分，每发生一起扣3分5铁路行车大事故3根据事故调查资料无铁路行车大事故加1分，每发生一起扣2分6汽车主要责任重大事故及以上3事故调查及分析资料无汽车主要责任重大事故及以上加2分，每发生一起减2分 7锅炉压力容器事故2事故调查及分析资料每发生一起扣减3分8一般质量事故2经济损失在1千元以上不满2万元每发生一起扣减2分9大质量事故3经济损失2万元以上，10万元以下每发生一起扣减3分10重大质量事故5工程报废或返工处理，价值在10万元以上每发生一起扣减5分11重大火灾事故2根据事故调查分析每发生一起重大火灾事故扣减3分，无事故不加不减分二安全质量管理401安全质量保证体系健全3根据平时检查及抽查墙上无牌扣3分2安全生产列会5查记录台帐由段、公司领导每月主持一次例会，每少一次例会记录扣1分3质量创优规划3根据段、公司报送资料每少一个主要工程资料扣3分4安全质量技术保证措施4根据段、公司报送资料每少一个主要工程项目扣减5分5安全质量生产检查4报送资料及抽查记录每少一次扣减2分（记录不全）6经营承包与安全质量挂勾2查内业资料承包合同没有安全措施指标减3分，以文件为准，执行好加1分7执行安全质量奖惩3抽查内业资料查出一次没有按文件执行扣3分8安全质量隐患通知书返回3查返回资料每少返回一次扣3分9工伤事故调查报告书2根据报送收到资料按文件规定时间每晚5天扣1分，每缺一种原因分析扣2分10隐瞒事故不报3根据掌握材料，调查资料调查发现一起扣1分，举报一起扣3分11安全质量月报、季度报表3按收到报表日期为准不按时间上报、月报少报一种扣1分，错、漏填减0。5分，最多减3分12安全系统及其它内业资料5查内业资料五本帐缺一本或记录不详，不实不按时填写扣5分三安全质量标准工地251标准工地月、季评分表3按收到资料日期为准每少一份月报扣1分，少一份季度扣2分2工地宣传、产品标识牌3平时抽查及季度检查工地无宣传牌、机械操作牌及产品标识不详或错设发现一次扣1分3现场文明施工4平时抽查及季度检查现场文明施工搞的不好扣2分，限期不整改扣4分4工程质量10平时抽查及季度检查按照验标规定，有一项不合格扣3分5信息反馈5按收到资料为准各单位安质部长每月总结安全生产及下月工作安排，每少一份扣1分 自评负责人： 考评负责人： 年 月 日附录76*安全标准工地申 报 表 项目名称： 申报单位： 申报日期： *集团公司安全标准工地申报审批表施 工 单 位负 责 人项 目 名 称工 程 类 别通 讯 地 址联 系 电 话工 程 标 价 万元本年度完成工作量和产值工程简况：申报理由： 公司验评分安全质量文明施工得分公司意见 年 月 日（盖章）集团公司指挥部验评分安全质量文明施工得分集团公司 指挥部意见 年 月 日（盖章）集团公司 验评结果安全质量文明施工得分集团公司审批 年 月 日（盖章） 附录77集团公司优质工程申请表 项目名称： 申报单位：*集团第*工程有限公司年 月 日单位名称 （全称）通信地址 及邮政编码单位公章 （联系人、电话）建设勘测设计施工监理项目名称建设地点建设性质开工时间竣工时间竣工验收时间组织验收单位设计概算 （或修正概算）竣工决算主要技术经济指标工程规模及主要工作量评为公司级优质工程 时间工程质量情况验收评定的单位工程合格品优良品数量个 数 （个）面 积 （平方米）百分比按个数 （个）按面积 （%）申 报 理 由工 程 概 况 及 说 明主要社会、经济效益 存在质量问题单位工程质量验收评定情况序号分部工程名称工程量工程质量评 定 结 果合格品率%其中：优良品率%123456789 注:申报项目如系单项工程,表中“单位工程”改为“分部工程”。工程质量鉴定意见 鉴定单位盖章 年 月 日使用单位意见 使用单位盖章 年 月 日 上级主管单位审查意见 预审单位盖章 年 月 日 初评意见 初审单位盖章 年 月 日 审定委员会意见 年 月 日附录78中国铁路工程总公司安全标准工地申报表 项目名称： 申报单位： 中 铁 四 局 四 公 司 申报时间： 施 工 单 位负 责 人项 目 名 称工 程 类 别通 讯 地 址邮 政 编 码施 工 工 期工 程 造 价 万元何时获得局安全标准工地称号工程简况：中铁铁路工程总公司安全质量标准工地申报表 申报理由：公 司 意 见 年 月 日（盖章）集团公司意 见 年 月 日（盖章）总公司审批 年 月 日（盖章） 附录79铁道部优质工程申请表 项目名称： 申报单位：*集团第*工程有限公司年 月 日单位名称 （全称）通信地址及邮政编码单位公章（联系人、电话）建 设勘 测 设 计施 工监 理项目名称建设地点建设性质开工时间竣工时间竣工验收时间组织验收单位设计概算 （或修正概算）竣工决算主要技术经济指标工程规模及主要工作量评为局级优质工程时间工程