临床科研几个问题.ppt

皖南医学院弋矶山医院芮景,临床科研的几个问题,一、科学研究的定义,以科学的观点和方法，对未知事物进行探索、观察和分析，从而发现有关科学知识（理论和技术）的认识活动与行为,科学研究“research”反复探索,科学（Science）源于拉丁文“Scientia”1893康有为1896严复天演论、原高,医学科学是关于人体及其疾病的科学基础医学认识健康与疾病相互转化规律预防医学防止发生健康向疾病转化临床医学促进疾病向健康转化康复医学恢复健康所应有的功能,指能动地探索人体生命本质和疾病现象，揭示健康与疾病相互转化的规律，寻求防病治病和恢复健康方法的认识活动与行为,医学科学研究,医学科学研究的类型,基础研究应用研究发展研究,基础研究（fundamentalresearch）认识生命和疾病现象，揭示生命和疾病本质，探索健康与疾病相互转化的规律,应用基础研究认识人体生理和疾病变化，探索疾病病因、发病机理及病程转归,如原发性肝癌多基因甲基化的临床意义(耿小平教授主持),应用研究（appliedresearch）为解决临床防病治病中的各种实际问题而进行的研究如疾病的诊断、预防、治疗、康复的新方法与新技术的研究；新药、新生物制品的筛选和药理、毒理的研究；新医疗器械的模型设计等,肝门部胆管癌手术入路的研究（许戈良教授主持）,发展研究（developmentresearch）运用基础研究和应用研究新成果，对现有疾病诊断、预防、治疗、康复技术等进行实质性改进提高如新药、新生物制品、新医疗器械的研制开发与中试；运用生物技术对医用微生物、动物、药用植物进行性能改良及其它,三类研究的侧重点某疾病发病规律或发病机理的研究某疾病诊断或治疗方法的研究某疾病诊断或治疗方法的应用和改进,发表论文？晋升晋级需要？解决临床医学中存在的问题：基础研究与临床工作的脱节已成为阻碍临床医学发展的主要原因。在医学研究领域，基础研究早已进入了分子水平，但临床工作却还停留在细胞水平的状况较为普遍。因此，临床科研就是要将这种脱节如何结合在一起,二、为什么要开展临床科研工作？,1973年1995年美国恶性肿瘤病死率65岁以下的人群中，病死率由1973年的21上升到1995年的2665岁以上的病死率也由1974年的16上升到1995年的23但在这20年中，美国的肿瘤基础研究在肿瘤免疫、抗肿瘤单克隆抗体及各种导向药物的研究方面都已取得了重大成果,1997年美国国立癌症研究所调查报告,为什么会出现这样大的差距，正是基础与临床的脱节，没有及时使这些成果从实验室走进临床，造福病人,临床医学的发展远远滞后于基础研究,人类认识自身的过程远比阿波罗登月计划更加伟大和艰难,胃癌生物学行为胆石成因,循证医学-EN/鼻空肠导管与鼻胃导管/APACHE评分、C反应蛋白、疼痛模式无差异善得定/不降低外科手术、脓毒血症发生率和死亡率/不降低总体并发症发生率,会做会讲会写（裘法祖）,临床科学（science）研究临床（clinic）工作,外科医生需具有老鹰之目(eyeofaneagle)雄狮之心(heartofalion)巧妇之手(handofawoman)学者之智(mindofascholar)徐荣楠,三、临床科研的选题,“提出一个问题，往往比解决一个问题更重要，因为解决问题也许仅仅是一个数学上或实验上的技能而已，而提出新问题，新的可能性，从新的角度看旧的问题，则需要创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步。”-爱因斯坦,科学研究就是提出问题和解决问题的过程,科学精神的内涵,包含五大要素客观的依据理性的怀疑多元的思考平权的争论实践的检验,“疑”字是核心，是关键。理性的怀疑，不疑不会有异，无异不会有新。只有生疑、存疑、质疑，才能有新发现，新发明,求异思维从孩童期培养,用敏感的嗅觉开启智慧之门,德国细菌学家科赫（RobertKoch，18431910）,世界首次发明细菌照相法世界首次发现炭疽热的病原细菌炭疽杆菌世界首次证明一种特定的微生物引起一种特定疾病的原因世界首次分离出伤寒杆菌世界首次发明了蒸汽杀菌法世界首次分离出结核病细菌世界上第一次发明了预防炭疽病的接种方法世界首次发现了霍乱弧菌世界首次提出了霍乱预防法世界首次发现了鼠蚤传播鼠疫的秘密世界首次发现了睡眠症是由采蝇传播,1905年诺贝尔生理/医学奖,“永不懒惰”（NumquamOtisosus）,科赫法则一种病原微生物必然存在于患病动物体内，但不应出现在健康动物体内。此病原微生物可从患病动物分离得到纯培养物。将分离出的纯培养物人工接种敏感动物时，必定出现该疾病所特有的症状。从人工接种的动物可以再次分离出性状与原有病原微生物相同的纯培养物。,2007年度安徽省科技奖医疗卫生组专业组项目,人未成熟卵体外培养成熟的研究及临床应用,卵胞浆内单精子注射术在男性不育中临床应用及相关遗传安全性研究,遗传易感性、免疫异常与系统性红斑狼疮发病和预后的研究,细菌鉴定药敏试验方法及其分析仪器的临床应用研究,细菌耐药性检测、耐药机制研究及其临床应用,MICM分型技术在白血病诊断和疗效监测中的应用研究,Cockett综合征并发下肢深静脉血栓外科治疗的基础与临床研究,同种异体原位心脏移植和心肺联合移植的临床应用研究,炎症性脱髓鞘性多发性神经病基础和临床研究,胃癌、食管癌幽门螺杆菌及其L型感染的研究,健脾化湿通络法治疗类风湿关节炎的临床和实验研究,ApoE基因型与轻度认知损害相关生物学特性的研究,腔内隔绝术治疗主动脉夹层及胸主动脉瘤临床研究,2007年度安徽省科技奖医疗卫生组专业组项目,ACEI和AT1受体拮抗剂防治糖尿病的临床和基础研究,多发性骨髓瘤塑料包埋切片血管生成调控因子表达的研究,多源性供血腹部皮瓣再造阴茎术的研究,血吸虫病流行程度评估及化疗目标人群确认的方法学研究,调强适形放射治疗头颈颅脑肿瘤,怀远县黄疸出血群钩端螺旋体病的研究,腔镜下甲状腺切除术的临床应用研究,2005年诺贝尔医学奖,1979年，42岁的澳大利亚皇家帕斯医院病理学家沃伦在胃炎患者的胃活检标本中观察到，在胃粘膜表层有呈弯曲状的细菌。继而发现与细菌相邻的胃粘膜都明显受损。提出细菌导致一个关于胃炎发生的新假说。,1981年，30岁的马歇尔来到帕斯医院进行内科学实习，消化科主任沃特斯（Waters）便建议马歇尔与沃伦合作，研究一下细菌与胃炎的关系在包括“柳叶刀”（Lancet）等医学杂志上发表多篇研究论文马歇尔“以身试法满足科赫法则的要求,沃伦J.RobinWarren,马歇尔BarryJ.Marshall,但也有大量相反证据的临床研究如在HP流行很广泛的地区十二指肠溃疡发病率并不高美国最近一项研究证实溃疡病人HP检测阴性达42%,1910年Schwartz-“无酸，即无溃疡”,1990年代后-“无HP，无胃炎，也无溃疡”,Goodwin-“漏屋顶”,外科治疗消化性溃疡新的挑战,临床科研的选题要遵循以下原则,需要性-前提创新性-灵魂科学性-客观规律目的性-预期需解决的问题可行性-条件与积累,四、实验设计的基本原则对照、随机、重复,空白对照即对照组不施加任何处理因素实验对照对照组不施加处理因素，但施加某种实验因素，临床最常用标准对照不设立专门对照组，而是用现有的标准值或正常值做对照自身对照实验和对照在同一受试对象身上进行。类似的还有左右对照相互对照各实验组间互为对照，如比较新药与老药的疗效历史对照即以本人或他人过去的研究结果与本次研究结果作对照,对照原则,实验设计的首要条件,对照的主要形式,自愈性疾病,1组间一致性：各组间除处理因素外，其余条件都要一致。因此，应注意受试对象的一致性、实验条件的一致性、实验操作的一致性、实验时间的一致性2心理因素的一致性：人和灵长类动物如猕猴、猩猩等为受试对象要考虑心理因素。如使用安慰剂或盲法，一旦受试对象知道，意味着实验失败3各组例数的一致性,为了有效设立对照，应按下列要求选择对照,在实验研究中，受试对象的分组应遵循随机化原则。随机化的含义就是指抽样或分配不受实验者的主观意愿或客观上无意识的影响。是保证实验中非处理因素均衡一致的另一重要手段,随机化原则,随机随意、随便,19851996年35种中华医学系列杂志164篇随机对照实验（RCT）,交代随机分组方法为15.2%,错误者为5.5%,机会均等,重复原则,重复是指实验重复次数多少和受试对象样本含量，同时，重复还包含实验方法的可重复性。样本含量越大或重复次数越多，实验方法重复的稳定性越好，说明实验研究的结果越真实,五、如何写综述,文献综述是对某一方面的专题搜集大量情报资料后，经综合分析而写成的一种学术论文，它是科学文献的一种，属于三次文献文献综述是反映当前某一领域、学科或重要专题的最新进展、学术见解和建议的学术报告或论文，它往往能反映出有关问题的新动态、新趋势、新水平、新原理和新技术等等,一次文献原创文献二次文献文摘/提要/目录/索引三次文献综述/年鉴/教材/百科全书,文献综述写作方法,文献综述在内容上具有综合性、先进性特征,选题,查阅资料,拟定大纲,成文与修改,？,国际外科学杂志（原国外医学）2007年第九期,选题,iNOS/NO对结直肠肿瘤发生发展的影响CD4CD8双阴性T细胞在移植免疫耐受形成中的作用急性胰腺炎营养治疗途径的研究进展人胰腺癌移植性动物模型的建立及研究进展异种胰岛移植肝切除技术的研究进展普胸外科手术切口对肩部功能的影响骨桥蛋白信号通路与肿瘤转移集落刺激因子与外科术后感染防治的研究进展微淋巴管与肿瘤预后及治疗的研究进展人工血管内皮化的研究现状,查阅资料,科学性创新性实用性,文献评价文献筛选,检索方法与策略精读与泛读,文献检索,全,顺查/逆查/分段/追溯,文献综述的格式，除了题目、摘要、关键词等科技论文必备的要素以外，一般都包含以下四个部分：即前言、主题、总结和参考文献撰写文献综述时可按这四部分拟写提纲，再根据提纲进行撰写工作,文献综述写作格式,参考文献（Reference）参考文献虽然位置在文章的末尾，但它是文献综述的重要组成部分。因为它不仅表示对被引用文献作者的尊重以及引用文献的依据，而且为读者深入探讨有关问题提供了文献查找线索。因此，应认真对待。一般要求1520篇须为公开发表文献亲自阅读以近2年为主以一次文献为主,六、持之以恒,成功的关键,踏实做好每一天、每一例、日常、平凡、重复、传统工作思考探索某一时、某一件、偶见、疑难、意外、创新工作,忌东一榔头西一棒，研究热点转换过于频繁，最后，文章发表很多，但没有系统的研究成果,颈部旋转手法所致咔哒声响量效关系的生物力学研究,EmilTheodorKocher（1909，瑞士，甲状腺生理及外科）AlexisCarrel（1912，法国，血管吻合，血管与器官移植）FrederickGrantBanting（1923，加拿大，胰岛素）WernerForssmann（1956，德国，心导管术）CharlrsBrentonHuggi