97癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版).doc

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中国癌症杂志2011年第21卷第5期中国癌症杂志2011年第21卷第5期china oncologychina oncology 2011 vol.21 no.52011 vol.21 no.5367中国癌症杂志2011年第21卷第5期中国癌症杂志2011年第21卷第5期china oncologychina oncology 2011 vol.21 no.52011 vol.21 no.5367367中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)中国抗癌协会乳腺癌专业委员会一 乳腺癌筛查指南二 常规乳腺x线检查和报告规范三 乳腺超声检查和报告规范四 常规乳腺mri检查和报告规范五 影像引导下的乳腺组织学活检指南六 乳腺癌术后病理诊断报告规范七 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南九 乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十 乳腺癌全身治疗指南十一 乳腺癌患者康复治疗共识十二 乳房重建与整形临床指南十三 乳腺导管原位（录一 乳腺癌筛查指南1 乳腺癌筛查的定义、目的以及分类肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种人群防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。筛查分为机会性筛查(opportunisticscreening)和群体普查(mass screening)2种。机会 性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体普查是社区或 单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。2 妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄机会性筛查一般建议40周岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。群体普查推荐年龄为5069周岁。3 用于乳腺癌筛查的措施3.1 乳腺x线检查 乳腺x线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国 设备要求高，价格昂贵，检查费时，需静脉注射增强剂。可与乳腺x线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。3.6 其他检查目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗等检查作为乳腺癌筛查方法。 4 一般人群妇女乳腺癌筛查指南4.1 2039周岁不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。4.2 4049周岁适合机会性筛查。每年1次乳腺x线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺推荐与b超检查联合。4.3 5069周岁适合机会性筛查和人群普查。每12年1次乳腺x线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺推荐与b超检查联合。 4.4 70周岁或以上适合机会性筛查。每2年1次乳腺x线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺推荐与b超检查联合。5 乳腺癌高危人群筛查意见建议提前进行筛查(40岁前)，筛查间期推荐每半年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、b超、乳房x线检查之外，可以应用mri等新的影像学手段。6 乳腺癌高危人群的定义有明显的乳腺癌遗传倾向者(具体参见附录)。既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。既往行胸部放疗的淋巴瘤患者。二 常规乳腺x线检查和报告规范(附录)1 乳腺x线检查技术规范1.1 投照前准备工作医技人员耐心给被检查者解释拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松，从而使受检者理解并予以配合。1.2 常规投照体位正确摆位是获得一张高质量乳腺x线片的基础。乳腺x线摄片的常规投照体位为双侧内外侧斜(mlo)位及头足轴(cc)位。1张好的mlo位片显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充 分展开，胸大肌可见，较松弛，下缘达乳头水平，乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中。1张好的cc位片显示如下：乳房在片子的中央，乳头切线位，小部分胸大肌可见，外侧乳腺组织可能不包括在片中。1.3 补充投照体位和投照技术对于mlo位及cc位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧(lm)位、内外侧(ml)位、内侧头足轴(mcc)位、外侧头足轴(lcc)位、尾叶(cleo)位及乳沟位。为了进一步评价在以上常规摄影中显示出的异常改变，可进行一些特殊摄影技术，其可在任何投照位上进行。包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。2 诊断报告规范参照美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统标准(breast imaging reporting and datasystem，bi-rads)，描述乳腺内肿块和钙化等异常表现的x线征象。2.1 肿块在2个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变，仅在1个投照位置上见到的可疑肿块影称“致密影”，无明显边缘的称“不对称”改变。x线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致。x线图像上所发现的肿块，临床不一定能够触及(因病灶太小或质软)；临床所触及的肿块，x线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和水肿，触诊常比x线图像所显示的肿块范围要大。肿 块的描述包括边缘、形态和密度3个方面，其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最 为重要。2.1.1 肿块边缘描述清晰：超过75的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利。模糊：超过75的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断。 小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变。浸润：边界不规则。星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。2.1.2 肿块形态描述包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。2.1.3 肿块密度的描述以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和脂肪密度4种。2.2 钙化对钙化的描述从形态和分布2方面进行。2.2.1 形态分为典型良性钙化、可疑钙化、高度恶性可能的钙化。良性钙化可不描述，但当这些钙化可能会引起临床医生误解时，这些良性钙化需要描述。典型良性钙化有以下多种表现：皮肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变)；血管钙化(管状或轨道状)；粗糙或爆米花样钙化(纤维腺瘤蜕变的特征表现)；粗棒状钙化(连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常>1 mm，沿导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布,多见于分泌性病变)；散在圆形和点状钙化；环形或蛋壳样钙化(短径<1 mm，见于脂肪坏死或囊肿)；中空状钙化(短径>1 mm，壁的厚度大于环形或蛋壳样钙化，常见于脂肪坏死、导管区域状分布：指较大范围内(>2 cm 3)分布的钙化，但又不能用以下特指的分布类型来描 述，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化形态综合考虑。簇状分布：指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内(<2 cm 3)，良、恶性病变都可以有这样的表现。线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示源于1个导管，多为恶性改变。段样分布：常提示病变来源于1个导管及其分支，也可能发生在1叶或1个段叶上的多 灶性癌。尽管良性分泌性病变也会有段样钙化，但如果钙化的形态不是特征性良性时，首先考虑其为恶性钙化。2.3 结构扭曲指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴 随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请 临床切除活检。2.4 特殊征象2.4.1 非对称性管状结构/单个扩张的导管管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像 征象，其意义不大。2.4.2 乳腺内淋巴结典型表现为肾形，可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常<1 cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。可以是多个，也可能是1个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。2.4.3 球形不对称与对侧乳腺组织比较方能做出判断，范围较大至少达1个象限。包括1个较大的乳腺组 织，密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见，无局灶性肿块形成，无结构扭曲，无 伴随钙化。常代表了正常变异，或为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻 合时，则可能有意义。2.4.4 局灶性不对称不能用其他形状精确描述的致密改变。2个投照位置均显示，但缺少真性肿块特有的边缘改变，较球形不对称范围要小。它可能代表的是1个正常的乳腺岛，尤其当其中含有脂肪 时。但由于其缺乏特征性的良性征象，往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示1个真 性肿块或明显的结构扭曲改变。2.5 合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织、腋淋巴结 肿大。3 病灶的定位1个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳腺内，这需要病灶在2个投照位上均被看到而得以证实，尤其在2个相互垂直的投照位均显示时则更精确。需要明确3点。哪一侧：左侧或右侧。部位：共7个区域。患者面对检查者，根据钟面或象限定位或者两者结合定位.象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限和内下象限4个区域。另外还有3个区域不要求钟面定位，即乳晕下区、中央区和尾叶区。深度：前1/3、中1/3、后1/3。乳晕下、 中央区和尾叶区不要求深度定位。4 乳腺x线报告的组成应包括病史，与既往检查片对比，投照体位，乳腺分型，任何相关的影像发现，最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁，使用术语词典里的标准词汇。应清楚描述任何1个有意义 的发现，如有前片，则描写有无变化，最有意义的是新发现的病灶。4.1 乳腺分型乳腺分型是x线透过乳腺组织衰减后，对整个乳腺构成的简明描述，有助于判断x线诊 断的可靠程度，即病灶隐藏在正常乳腺组织中的可能性。对x线致密型乳腺，x线片对小病灶的检出能力随着乳腺腺体致密的程度上升而下降，临床医生应清楚地认识到这一点。可分为4种：脂肪型：乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代。少量腺体型：有散在的纤维腺体影。多量腺体型：乳腺组织分布不均匀，呈密度不均匀改变。这一类型会降低病灶检出的敏感性。乳腺组织非常致密型：可能会掩盖其中的病灶。4.2 评估分类应给每1个病变作完整的分类和评估。常用的是bi-rads分级法。4.2.1 评估是不完全的bi-rads 0：需要召回(recall)补充其他影像检查，进一步评估或与前片比较。常在普查 情况下应用，在完全的影像学检查后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位、超声等。在我国，一些妇女乳腺脂肪较少，实质丰富，乳腺组织缺乏自然对比，也需要采用其他影像学方法(如超声、mri)进一步检查，也可将其归为0类。4.2.2 评估是完全的最后分类bi-rads 1：阴性，无异常发现。乳腺是对称的，无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。 bi-rads 2：良性改变，肯定的乳腺良性肿块(如纤维腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳 囊肿、积油囊肿及混合密度的错构瘤)、肯定的良性钙化(如环状钙化、边界清晰的短条状钙 化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、多发的分泌性钙化等)均属此类。乳 房内淋巴结、血管钙化、植入体以及符合手术部位的结构扭曲等亦归为此类。总的来说并无 恶性的x线征象。bi-rads 3：可能是良性改变，建议短期随访。有很高的良性可能性，放射科医生期 望此病变在短期(<1年，一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实他的判断。这一类的恶性率一般<2。无钙化边界清晰的肿块、局限性的不对称、簇状圆形和(或)点状钙化被认为良性可能大。对3类的常规处理为首先x线片短期随访(一般为6个月)，再6个月而后常规随访12个月至2年以上，经过连续23年的稳定可将原先的3类判读(可能良性)定为2类判读(良性)。bi-rads 4：可疑异常，要考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类 病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。其恶性的可能性各家报道不一，从 250，一般认为30左右。可再继续分成4a、4b、4c，临床医生和患者可根据其不 同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。4a：包括一组需活检但恶性可能性较低的病 变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。此类病 变包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块，如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂 囊肿或可疑脓肿。4b：中等恶性可能。对这组病变穿刺活检结果和放射诊断结果的相关性 接近一致，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。部分边界清楚、部分边界模糊的肿块 可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可以接受的，但乳头状瘤则需要切取活检。4c：更进一步怀 疑为恶性，但还未达到5类那样典型的一组病变。此类中包括边界不清、不规则形的实体性 肿块或新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。这些更细分类提请临 床医生对诊断为birads 4但活检为良性的病例进行随访复查的必要性，同时要求病理科医生对放射科诊断为4c而活检为良性病变应做进一步的分析。bi-rads 5：高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性)，临床应采取适当措施。这一类病变有高度的恶性可能性，检出可能性95。常为形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化。bi-rads 6：已活检证实为恶性，应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。根据bi-rads的描述，birads 6不适合用来对恶性病灶切除(肿块切除术)后的随访。手术后可能没有肿瘤残留的征象，其最终的评估应该是bi-rads 3(可能良性)或2(良性)；如残留有恶性可疑的钙化，其最终的评估应该是bi-rads 4(可疑恶性)或5(高度提 示恶性)，可建议活检或手术干预。注：本规范的制定，参考了美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，bi-rads)第4版的内容。三 乳腺超声检查和报告规范(附录)1 超声检查的仪器常规的检查采用彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探头，探头频率为7.510 mhz，有条 件可用到1015 mhz。2 超声检查的方法检查前一般无需特殊准备，有乳头溢液者最好不要将液体挤出。根据需要患者取仰卧或侧卧位，如果患者自觉特殊体位有肿块的感觉，可以让患者采用特殊体位进行超声检查，如直立或者坐位等。检查时患侧手臂尽量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，探头直接放在乳房表面，对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行全面扫查，次序可由操作者自行确定，尤以乳头为中心行放射性扫查为佳。注意检查范围全面，不要漏检，同时应检查腋下淋巴结情况。3 超声检查的程序3.1 基本要求检查时应先对乳腺及周围组织进行全面的常规二维超声检查，然后对发现病灶的区域进行重点的二维超声检查，检查的内容包括：病灶的位置、大小或范围的测定、边界、边缘、形状、内部及后方回声、钙化及周围组织包括皮肤，胸肌及韧带等结构的变化等。病灶的大 小或范围的测量应该选取其具最长径线的切面进行两条互相垂直的最长径线即第一及第二径 线的测量，然后在与此切面垂直的具有最长径线切面上进行第三个径线的测量。测量时，病 灶边界清晰时按照边界测量，肿块边界模糊时，应该根据肿块的最大边缘部分或周边的声晕测量。在二维声像图的基础上应辅助彩色及能量多普勒超声检查，观察彩色血流的走向及分布并在多普勒频谱上测量各种血流参数。仪器条件允许的话可采用三维重建成像、弹性成像、造影增强对比成像等技术辅助诊断，并测量相应的参数。3.2 图像的存储内容应该包括：患者的姓名、年龄、性别和诊疗记录号码(门诊号或住院号，超声登记 号)，设备名称和检查条件标识，体位标记包括：乳腺的方位(左或右)，病灶的位置，包括 距乳头中央的距离、钟面形式的标记、显示病灶时的探头切面标识。病灶图像存储至少应记 录2个以上有特征的不同方向切面，应尽量完整存储记录病灶各种超声特点的声像图，如： 钙化、血流、能量图、多普勒频谱、弹性成像、三维重建及造影增强对比成像等，必要时 可存储动态图像。对于超声检查没有异常的乳腺，可以仅存储各象限的放射状切面的声像图 以表明对患者做过全面的超声检查。3.3 报告书写以上各项检查结果及所测参数均应在超声报告中加以详细描述，最后综合各种检查结果得出超声的诊断结论，包括：乳腺正常或异常的判断，如有异常的局灶性病变应明确病灶的物理性质，对应的诊断分级(参照美国放射学会的bi-rads)，相应的处理建议(在分级中默 认)，并尽可能做出合理的病理性质诊断。4 超声诊断报告的规范为了使超声报告既个体化又标准化，首先对超声报告中的描述性语言进行统一定义。4.1 乳腺超声的回声模式个体乳腺的超声在声像图的表现上存在差异，因此，通常将自身腺体内脂肪组织回声定义为等回声，没有回声定义为无回声，有回声的与脂肪组织回声对比，按照回声的强弱分别 定义为弱回声、低回声、等回声、高回声及强回声。4.2 正常的乳腺组织声像图表现正常乳腺的声像图由浅入深依次为皮肤：呈带状强回声，厚23 mm，边缘光滑整齐。浅筋膜和皮下脂肪：浅筋膜呈线状高回声，脂肪组织呈低回声，由条索状高回声分隔，边界欠清。乳腺腺体：因人而异，厚薄不一，老年人可萎缩仅3 mm，腺体呈中强回声带夹杂有低回声，排列较整齐。腺体与皮肤间有三角形的中强回声韧带，称为库柏(copper)韧带，其后方回声可衰减。深筋膜：筋膜呈线状高回声，光滑整齐，筋膜间脂肪呈低回声。胸肌及肋骨：胸肌为梭形的均质低回声区，肋骨为弧形强回声，其后方衰减为声影。整体的乳腺超声表现有均匀和不均匀2种，均匀的乳腺在声像图上表现为连续一致的脂肪、韧带、纤维及腺体组织回声，从乳头、乳晕至周边组织腺体逐渐变薄。不均匀的乳腺可以表现为局部性或者弥漫性的，声像图表现为腺体不规律的增厚、回声的增强或者减弱等。4.3 异常的乳腺组织声像图表现乳腺的异常应从不同的切面上全面观察以排除正常的组织及结构，如脂肪组织和肋骨等，局灶性的病变声像图表现需按照以下征象描述。4.3.1 形状声像图上病灶的外形，分为：规则：包括圆形、椭圆形或分叶状等有规律可循的外形。不规则：所有没有规律可循的外形。4.3.2 饱满度病灶最长轴和与之垂直的最长短轴的比例关系。饱满：所谓病灶外形饱满或长短轴比 例<21甚至接近于1。不饱满：所谓病灶外形不饱满或长短轴比例>21。4.3.3 边界病灶与周围组织交界的部分在声像图上的表现。清晰：病灶与周围组织间有明确的界 限，包括包膜、声晕，定义为边界清晰。不清晰：病灶与周围组织间没有明确的界限定义 为不清晰。同一病灶可部分边界清晰，部分边界不清晰。4.3.4 边缘病灶明确的边缘部分在声像图上的表现。 光整：病灶的边缘光滑整齐，可以有23个大的光滑波折。不光整：病灶的边缘不光滑不整齐，分为3种模式。小叶：病灶的边缘有较多短小 的环形波纹，呈扇贝状。成角：病灶的边缘部分有尖锐的转角，通常形成锐角，类似蟹 足，故亦可称蟹足状。毛刺：病灶的边缘有锐利的放射状线条样表现。同一病灶的边缘可并存上述多种表现。4.3.5 回声模式病灶的 病灶周围组织水肿：病灶周围组织增厚，回声增强。结构扭曲：病灶引起周围正常解剖层次的结构的扭曲或连续性中断，包括病灶处皮肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的改变。cooper韧带改变：韧带牵拉或者增厚。导管：腺体内导管内径的异常扩张或导管走向的扭曲。4.3.8 钙化乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙化，一般认为>0.5 mm的钙化属于大钙化，大钙化可能会伴有声影，<0.5 mm的钙化属于小钙化。乳腺组织中的孤立或散在的钙化因为腺体内纤维结缔组织的关系有时难以鉴别。钙化的形态可呈泥沙状、颗粒状、短段状或弧形等，钙化的分布可为单一、成堆、成簇、散在或弥漫等。4.4 彩色超声检查用于检测腺体组织及病灶内血管的检查。病灶的血管分布是一项特征性的分析指标，通 常对比对侧的相同区域或者同侧乳房的正常区域。彩色及能量多普勒超声检查会受到各种因 素的影响：如血流速度较低、彩色多普勒的灵敏度设定等，探头施压可以使小血管特别是静 脉闭塞，因此检查时应避免用力，囊肿内无血流(加压会出现血流伪像)。良性病灶内血流一般较少，恶性病灶内部及周边的血流可以明显增多，且走向杂乱无序，部分病灶有由周边穿 入的特征性血流。除对血流形态学的观察，还应对血流的各项多普勒参数进行测定，诊断意 义除阻力指数(ri)外其他的参数多存在争议，一般恶性病变的ri>0.70。4.5 其他相关技术可以根据检查的需要进行选择。4.5.1 三维成像乳腺病灶的三维超声最大的作用不是对病灶的三维重建，而是对病灶冠状面的观察，此 切面二维超声无法观测得到。恶性病灶在冠状面上的最大发现是类似于二维图像上病灶边缘 出现“结构断裂”现象，表现类似于星星或者太阳及周边的光芒，国内外不同学者称为汇聚 征或者太阳征。4.5.2 弹性成像弹性成像是针对不同组织的弹性差别进行的，一般认为恶性肿瘤中的组织大部分具较高 的硬度。但是由于目前各厂家仪器的不同设定，目前弹性成像未能形成统一的诊断标准。4.5.3 造影增强对比成像造影增强对比成像在乳腺中的应用受到探头高频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素 的影响，目前没有很成熟的标准。5 乳腺超声评估分类超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分级的影响，且对多个特征指标进行综合分析。随着超声技术的发展，相应的专业术语内涵也将会有所改变。本指南分级标准参照美国放射学会的bi-rads并结合我国的实际情况制定了以下分级标准：(1)评估是不完全的。0级：需要其他影像学检查(如乳腺x线检查或mri等)进一步评估。在多数情况下，超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时，下列情况则 需要进一步做其他检查：一种情况是超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以做 出评价，此时必需借助乳腺x线检查或mri；另一种情况是临床有阳性体征，如触及肿块、 浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后以及放疗后疤痕需要明确是否复发等，超声检查无异常 发现，也必须借助乳腺x线检查或mri对乳腺进行评估。(2)评估是完全的最后分级。1级：阴性。临床上无阳性体征，超声影像未见异常，如：无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微 钙化等。为使阴性结论更可信，超声检查部位尽量与乳腺x线检查联合检查所关注的乳腺组 织区域对应。2级：良性病灶。基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可612个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假 体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归类1级)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。3级：可能良性病灶。 建议短期复查(36个月)及其他进一步检查。根据乳腺x线检查积累的临床经验，超声 发现明确的典型良性超声特征(实性椭圆形、边界清、不饱满的肿块)病灶，很大可能是乳腺纤维腺瘤，它的恶性危险性应该小于2%，如同时得到临床、乳腺x线检查或mri的印证更佳。 多中心研究数据证实，除了基于超声检查发现的活检，超声检查短期随访也是安全的，短期 随访是一种现在的处理策略。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、 未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理明确的乳腺炎症、恶性病变的术后早期随访都可归 于该级。4级：可疑的恶性病灶。建议活检。此级病灶的恶性危险性3%94%。评估4级即建议组织病理学检查：细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该级。目前可将其划分为4a、4b及4c三类。4a级更倾向于良性可能，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶、不能明确的乳腺炎症都可归于该级，此级恶性符合率在3%30%；4b级倾向于恶性，此级恶性符合率在31%60%；4c级提示恶性可能性较高，此级恶性符合率在61%94%。5级：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理。超声声像图恶性特征明显的病灶归于此级，其恶性危险性大于95%，应开始进行积极的治疗，经皮活检(通常是影像引导下的空芯针穿刺活检)或手术治疗。6级：已经活检证实为恶性。此级用于在活检已证实为恶性，但还未进行治疗的影像评 上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前后和新辅助化疗前后的影像改变。 6 乳腺超声报告的组成报告用词应当具体而简洁，使用不加修饰的术语；各项术语的定义、阐释性用语不需出现在报告中；报告内容应当尽量详细，包含全部标准的描述；数据测量应该遵守前述规范。 包括下列内容：6.1 患者信息的记录包括姓名，年龄，医疗号码等。6.2 双侧乳腺组织正常或异常声像图描述异常的声像图包括：小叶增生，退化不全，妊娠哺乳期改变等。6.3 有意义的异常及病灶的声像图描述6.3.1 记录病灶一般信息记录病灶所在侧、位置(需要一致的和可以重复的系统定位，诸如钟表定位、距乳头的皮 肤距离)、大小(至少两个径线，大者最好3个径线)，同性质的病灶较多时可选取较大及有特征的病灶测量，没有必要测量所有病灶。6.3.2 病灶声像图的描述应按照bi-rads内容标准逐一进行，包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流以及各种特殊技术所见的各项特征，尽量用术语描述， 并尽量注意保持与后面的病灶诊断和分级的一致性。6.3.3 结论包括乳腺正常或异常，发现病灶的物理性质，对应的诊断分级，相应的处理建议(在分级 中默认)，如可能尽量做出适当的临床病理诊断。 6.3.4 病灶存储病灶应当储存两个垂直切面以上的声像图，声像图上有完整的各种条件及位置标识。四 常规乳腺mri检查和报告规范(附录)1 乳腺mri检查适应证1.1 乳腺癌的诊断当乳腺x线摄影或超声影像检查不能确定病变性质时，可以考虑采用mri进行进一步检查。1.2 乳腺癌的分期由于mri对浸润性乳腺癌的高敏感性，有助于发现其它影像学检查所不能发现的多灶病 变和多中心病变，有助于显示和评价癌肿对胸肌筋膜、 胸大肌、 前锯肌以及肋间肌的浸润 等。在制定外科手术计划之前，特别是当考虑保乳治疗时建议进行乳腺增强mri检查。1.3 新辅助化疗疗效的评估对于确诊乳腺癌进行新辅助化疗的患者，在化疗前、化疗中及化疗结束时mri检查有助 于对病变化疗反应性的评估，对化疗后残余病变的范围的判断。1.4 腋窝淋巴结转移，原发灶不明者对于腋窝转移性淋巴结，而临床检查、x线摄影及超声都未能明确原发灶时，mri有助 于发现乳房内隐匿的癌灶，确定位置和范围，以便进一步治疗，mri阴性检查结果可以帮助 排除乳房内原发灶，避免不必要的全乳切除。1.5 保乳术后复发的监测对于乳癌保乳手术(包括组织成型术)后，临床检查、乳腺x线摄影或超声检查不能确定 是否有复发的患者， mri有助于鉴别肿瘤复发和术后瘢痕。1.6 乳房成型术后随访对于乳房假体植入术后乳腺x线摄影评估困难者，mri有助于乳癌的诊断和植入假体完 整性的评价。1.7 高危人群筛查最近的临床试验表明，mri在易发生乳腺癌的高危人群中能发现临床、乳腺x线摄影、 超声检查阴性的乳腺癌。1.8 mri引导下的穿刺活检2 乳腺mri检查的禁忌证妊娠期妇女。体内装置有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质以及其他不得接近强磁场者。患有幽闭恐惧症者。具有对任何钆螯合物过敏史的患者。3 乳腺mri检查技术规范3.1 检查前准备3.1.1 临床病史了解患者发病情况、症状和体征、家族史、高危因素、乳腺良性病变史及手术史，询问患者有无前片及其他相关检查(包括乳腺x线摄影，b超)。3.1.2 检查前做好乳腺mri检查注意事项的解释和安抚患者的工作，最佳检查时间：由于正 常乳腺组织增强在月经周期的分泌期最为显著，因而推荐mri检查尽量安排在月经周期的714 d进行。3.2 mri检查3.2.1 设备要求推荐采用高场1.5t及以上的扫描机进行乳腺 mri 检查，以获得较好的信噪比和脂肪抑 制效果。采用专用的乳腺线圈，设备条件许可的情况下，推荐采用相控阵线圈及并行采集技 术，有利于双乳同时成像获得较好的时间和空间分辨率。同时推荐采用开放式线圈，利于在 侧方进行mri引导的介入操作。3.2.2 扫描体位俯卧位，双侧乳房自然悬垂于乳腺线圈中央。3.2.3 成像序列一般包括横断位、矢状位、冠状位定位扫描，t1wi序列、t2wi(加抑脂序列)、增强 扫描序列包括横断位扫描(至少连续扫描3次)和矢状位的扫描。成像参数：扫描层 厚应3 mm，层面内的分辨率应<1.5 mm，单次扫描时间不应当超过2 min。增强扫描要求gd-dtpa应当团注，标准剂量为0.10.2 mmol/kg，于10 s内快速团注，继而快速推 注10 ml 0.9%氯化钠注射液冲洗。3.2.4 绘制时间-信号强度增强曲线注射造影剂，分别于注药前、注药后进行连续69次采集。将采集图像传送至工作站对病灶进行分析，将病灶最可疑的区域选为感兴趣区(roi)(应避开肉眼可见的出血、液化、坏 死及囊变区)，并在对侧正常乳腺组织内选取相同大小的roi作为对照，绘制病灶的时间-信号强度增强曲线。时间-信号强度增强曲线分为3种类型：“流入型曲线”指注射对比剂后病灶早期缓慢强化，延迟期亦随着时间的延长而继续增强。“平台型曲线”是指注射对比剂后病灶早期缓慢强化，大约23 min后信号强度达到最高值，随时间的延长曲线不再上升， 而是一直保持该水平。“廓清型曲线”指注射对比剂后病灶早期明显强化，在23 min达到增强最高峰后信号强度迅速下降。4 诊断报告规范参照bi-rads标准，描述病灶形态特征和动态增强曲线特征。对强化病灶性质的分析以 形态分析为首要的判断依据，对于形态特征判断困难者，需要结合时间-信号强度增强曲线 进行判断。形态特征包括增强前t1wi和t2wi上的信号表现以及增强后的表现。所有图像征 象的描述和分析更多依赖对增强图像的分析，根据增强后形态不同将病灶定义为点、肿块和 非肿块样强化3类。4.1 一般来说点状强化病灶<5 mm，不具有明显的占位效应，难以对其形状及边缘加以描述。可以多发，但不聚集成簇。点状病灶往往是由腺体局限性增生所引起，也可以是乳头状瘤、纤维腺瘤、乳内淋巴结，也可能是微浸润癌、dcis等恶性病变。形态可疑者建议活检， 否则予以随访。4.2 肿块具有三维空间的占位性病变，伴或不伴周围正常组织移位或浸润。从形态(圆形、卵圆 形、分叶状和不规则)、边缘(光