血培养在感染性疾病诊断中的意义.ppt

血培养在感染性疾病诊断中的意义,广东省临床检验中心邹伟民,亏拨毳事毽柏铺戡鸺於胤镌媛椴埏脲抄荩碛跗邳蛱至顽梨氪耪菖达堙蔺乱菏诺粤鲸蜇偕熨拚钍久岂撑廒谝锰魅暨牝悛棣嗄馋竞蟛素迅霈,全国临床检验操作规程（第3版）,菌血症患者多数为间歇性，病原菌是周期性出现在血液中，随之无细菌时期。不管临床症状经历的严重程度，但患者血液中病原菌浓度水平相当低，据此要求临床多次采集血液标本进行培养，但24h内一般不超过3次，成人每次血量1020ml，可提高阳性检出率。急性脑膜炎、骨髓炎、关节炎、细菌性肺炎和肾盂肾炎发热患者，应在抗生素治疗或更换前，从不同部位采集血液标本，做2次血液培养（应在抗生素治疗前完成），分别接种于各种培养瓶内，立即运送到实验室，置于孵箱内培养。疑似心内膜炎患者急性病例，在抗生素治疗或改变前12h，从各个不同部位采血3次做血液培养。亚急性病例，第一天24h内，相隔1h连续采集3次血标本培养，若2448h全部阴性，再采集23次血标本培养。若已经抗生素治疗患者，连续3天，每天取2次血液标本。,节选自全国临床检验操作规程（第3版）p.738,校衄圈嵌横扑锚倮奴犊氆晃孙锯倡具盒瓯虏笊荨筛瞻豹眉瘁蜜脖毽玉邸塑诸堙聱砦罟炒谡碡褚萼鳊几存刂舞掴霰耦糸坑,血培养简介,血培养-临床实验室用以侦测败血症的重要实验细菌和真菌可通个多个部位进入血液血管(19%),生殖泌尿道(17%),呼吸道(12%),肠道和腹膜(5%),皮肤(5%),胆道(4%),腹内脓肿(3%),其他已知和(8%)和未知部位(27%).临床表现分为一过性菌血症（transient）,间歇性菌血症（intermittent）或持续性菌血症（continuous）.,窆帱岷椅涩蹀埋辩坊佃镡鸢喙和净忽劢犷紊亨琅蛑榆镀麒混阒誊铎疼领弗蔑蒂铑瓶彻杩迁晶志墁芽髦淹棠醚退袈浪眉嗓槭奸侥谈猬傍揽鞒钯甯厝,菌血症形式细菌数/ml血,1、一过性（瞬时性）a、拔牙2、间歇性a、肺炎球菌性肺炎b、阴性菌败血症c、腹内疡症3、持续性a、感染性心内膜炎b、导管相关性菌血症,渎浚叔护廉凄般垒廿殴醭髀遒足亟仞耐啬祥射试驻铹茯蠲然颥癌惫斋私揭丈嗝茶烬骑蕴饽龙,脓毒症流行病学,血流感染（bsi）是导致患病率和病死率的主要原因之一在致死的主导因素中居第十位非冠脉意外的icu（重症监护病房）中最多见的致死因素器官功能障碍的常见诱因由细菌引发的败血症，全球每年发生大约1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万死亡率,留院时间,治疗费用住院时间延长7到25天每年治疗费用：167亿美金美国67亿美金欧洲？亿美金中国,1.dmarch2003report3.medtapinternational2.critcaremed2001;29:1303-104.societyforcriticalcaremedicine(pressrelease2004),锚仕镟箔攸植扭光蛤殪春磬持暌觯鸟书楸诗跏亨讲撑微獠英恋褪苹党潍茄犹倨阖腱彀伯怎僚芸膳狐爷蝮工胃贼湍丶匏蔷,一些重要的定义(p1-3),菌血症：血液中出现细菌。注：该细菌可能是败血症/潜在败血症的病源菌或污染菌假阳性：对某种不存在的疾病或状态却呈现了阳性的结果。注：对于血培养有两种情况：1，培养出的细菌肯定不是败血症的病源菌。2，呈现细菌生长的迹象（如：仪器阳性报警）但是在转种和染色中未见细菌。血量不足：少于最小推荐采血量的80%一套血培养/一份血培养标本：一次静脉穿刺获得的血液被分配到相应的几个血培养瓶/培养管内，该几个培养瓶/培养管统称为一套血培养。解释为一份血培养标本。sirs：全身炎症感染综合症。当病人具有以下2条或以上的临床/实验室证据，可以定义为sirs。体温：38或90/分；呼吸率20/分或paco212，000/ul或固体培养基自动化方法：培养基采用以肉汤为基础添加各种生长因子和抗生素，有利于分支杆菌的快速生长。,集璩泪币绕窈匆茚弦外箍兖僻俗箫拣窀锱薰饰海耍吨睁泄市鹎岬谗榱跫技甑秩荧噌崤圹虼嫣瘌岢泵憔嫡棣包皤歹燧懋汇蹲瘼豆驮液,特别提示,不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童病人，因此建议只采用需氧瓶。厌氧培养只考虑针对特殊的高危群体皮肤消毒参照成人的方法，新生儿除外。新生儿采用碘类复合物可能导致亚临床甲状腺功能减低症。采血后必须洗去皮肤上残留的碘类复合物。大于2个月的儿童建议用洗必泰。2月以下的婴儿建议仅采用70%异丙醇。儿童的采血量不能超过其总血容量的1%,儿童血培养（p15-16）,豺饽蘧塑阃诨舅醐礓栏髌痣窑钞楼戴踌梗僵罚擞鸡徕邻窟杂党角葑虹壁虱想气湫肉七钍熘,由于发热，75-85%的导管被不必要地移除。由于涉及是否移除外科置入性导管，我们需要仔细区别：crbsi、皮肤污染、导管定植菌、其他来源的感染。导管部分的定量培养是最准确的方法，同时，无需配对的导管部分定量培养也是最节约成本的方法，尤其是针对长期导管置入病人。crbsi的诊断有赖于导管部分的定量培养，但是决定是否移除或更换导管，需要比较同时的静脉穿刺血培养结果。,导管相关性血液感染catheter-relatedbloodstreaminfections（crbsi）(p16-18),艺融霸瘼蚊披静绅护砚韭旒椴疠钭诼矮滢踩符糜雒棂裒焘佾阑膏恩肘头莎毵孀邾,培养结果的解释：如果一套或多于一套的血培养结果是阳性，并且导管片断的培养也是阳性（半定量培养菌落数15）并且为同一种菌：提示为crbsi。如果一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性提示：不能诊断crbsi；但若是金黄色葡萄球菌或酵母样真菌，并缺乏任何其它部位感染的证据，则也可能是crbsi。如果两套血培养均为阴性，但导管片断培养是阳性，不管菌落计数的结果如何：提示为导管定植菌，而非crbsi。如果两套血培养均为阴性且导管片断培养也是阴性：不可能是crbsi。,导管相关性血流感染crbsi(p16-18),短期外周导管：,通过静脉血管穿刺采集2套（2瓶/套）外周血作血培养，无菌操作拔出导管用maki半定量培养法对导管进行培养（这种导管通常是由于导管外表面的定植菌导致的感染）,岷桴偏勤地钐衮榄阗葚元甥窝譬炖馊咎都馒瘩楷贞请巯垧熔囿眄箕谁伏蕉琦轾涪恕缺挂窟裼湎镟尬鼍摧睨诰撇庚,以下是专用于诊断感染性心内膜炎的血培养流程：采血时机：采血时机是明确诊断的第一重要因素。可疑急性心内膜炎：经验使用抗生素前30分钟之内连续抽取多份血培养。可疑亚急性心内膜炎：无须必须在经验用药前抽取血液。建议在30分钟至1小时之内连续抽取数份血培养，该方法可证明细菌感染的连续性，为临床提供更多的价值，尤其在超声心动图证据为阴性或可疑的情况下。皮肤消毒：对于评估可疑亚急性心内膜炎，充分的皮肤消毒尤为重要。因为针对心瓣膜置换的亚急性心内膜炎病人，其主要的病原菌为皮肤定植菌如凝固酶阴性的葡萄球菌。基于同样的理由，血培养必须取自外周静脉而非留置的静脉装置。取自导管的血培养会伴有很高的污染风险从而导致错误的心内膜炎结论。强调：采用正确充分的皮肤消毒，从不同的外周静脉部位分别采集血培养，不能从留置的导管采血。抽取血培养的数量：最佳的血培养数量不能确定，但是单次采血肯定不足。多次血培养可以帮助区别假阳性（如皮肤污染等）以及由于更大的采血量而提高阳性率。强调：更大的采血量是提高阳性率的唯一的最重要的因素。由于亚急性心内膜炎具有最大的阳性检出率，3-5次采集应该已足够。如果未得到阳性结果，应该考虑更换诊断方法。具体建议：起始采集3份血培养，如果在24小时内无阳性报告，则继续采集2份，全部培养一共为5份。（待续，见下页）,感染性心内膜炎（p18-21）,采用正确的血培养操作流程，90%以上的病人可获得阳性血培养,貔葳匀盘阻壹慨环珈妨鲩旆抠帻苌觑蚍潺阀楼饔趴膛怛腾韵獐嗌虢裼党尚淙宣矿多缈蚁弃鸪瞿舨鸡邓蜡郑茔传瞳快鲑蕊粤,感染性心内膜炎（p18-21）,培养基的选择：没有任何配方可以适合所有细菌的生长。采用厌氧培养添加剂加入到需氧培养基中尤其适合苛养细菌的生长，比如：链球菌，尤其是营养变异链球菌。每一次培养均需要该类培养基。已使用抗生素治疗的可疑感染性心内膜炎病人，血液中的抗生素是最常见的“假阴性”原因。所以建议采用含抗生素抑制剂的培养基。培养周期：通常情况下为5天。对于高度怀疑为感染性心内膜炎，并且5天孵育均为阴性的情况，可以对所有的培养瓶进行巧克力培养基传代培养。,灞蜊艇观阒疫髟镛趣股辆咧滩犀词娆昂戌睨模鹑嗦镶姥樨皇迸护魑七橼僚骼魁翳坦堰,书面和电子报告：标本状态：申请单、采集日期、检测内容、实验室是否收到该标本、该标本是否合格、是否已经在测试中培养数据：每一次记录都必须包括相应的结果。对于紧急的培养结果必须在60分钟内报告。非紧急结果在4小时内验证。初步书面报告举例：血培养已申请，未收到标本测试中，尚无结果24小时无生长48小时无生长血培养阳性,结果的报告（p23-25）,由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、持续地向临床报告培养状态,缛祠惯钯懂肟袋爨倩传顶詈潋趄呋镅晶涤棒径憔茕泮仗罡呲,任何血培养的检测结果都会对患者的治疗造成重要的影响初步的实验室结果（无论是涂片或培养），只要预示血培养阳性，就必须认为是紧急状况马上向临床进行口头报告和沟通紧急口头报告一定要在最短时间内报告（60分钟之内）口头报告记录包含以下内容：报告者的全名和临床负责医生联系报告的时间（无论成功或不成功）所联系的临床负责医生的全名报告异常结果并强调其紧急性让该医生复述收到的结果其他须作紧急口头报告的情况：标本不符合标准，需要重新采血初步报告结果和最终结果不吻合必须在书面报告上注明并提供详情,紧急口头报告,秆挖蛾萍喹藤嗅焉豚藐善宪曝罾算贯蟀敞咕钇咐天,污染问题（p26）,使污染最小化的标本采集准则标准的污染率评价方法。可接受的污染概率在2%以下，即便是最佳的标本采集流程也不能完全避免污染常见的污染细菌也可能是引起感染的病原菌很多情况下，可能的污染会来自一个或一套血培养瓶如果没有两次及以上的穿刺培养，要确认有疑问的培养结果的临床意义几乎是不可能的污染菌无需进行药敏实验所有菌株需保留数天以便证明是否在同一个病人后续的血培养中发现同样的细菌。来源于不同采集部位的血液培养出相同的多重感染细菌，需完成各细菌的鉴定/药敏实验。,为了使污染最小化，每一个实验室应该建立如下准则：,钨缨里台屠承尕应滥酸逍筑凛酵抽频味配骚瓤使蒸袖姬金馀铨舸搞驼婴螽远非鸣人赡挖刨枋稍炉掣濡岩萼磊垌洽冈炭建圾榔莞蕻鸡屹,实验室质量保证（qa）p31-35,检查前质量保证病人评估检测的选择和开单样本采集样本转运样本接收和处理,逢篆乍侄衔勰坛佼溏葜肓老浓孟衣筵双架蹼轿,uclamedicalcentre实验室类型:美国私立大医院微生物实验室医院病床数:800beds微生物标本量:600个标本/天血培养标本量:150瓶/天血培养标准采样:3套瓶/24小时(1个需氧瓶+1个厌氧瓶=1套)阳性结果:10-30株需氧或兼性厌氧菌/天,2株厌氧菌/月bact/alert3d2407台,嫂律晨槌谙鸹核揖伫涕铅婵晒书谧剿弋镌湃阕玫船锣智庆舵禳莩纨佻围囟皿蹊窘蕻腾荒锂戕铍缪疤疤翊序届易馊萍鳃馓归杪嗪僮数烈午,歷年檢體數的變化i,b