美国航空1420号班机空难.docx

美国航空1420号班机空难一、 标题中文名：美国航空1420号班机坠毁时间：1999年6月1日航空器型号：md -82注册号：n215aa幸存机组人员：41人重伤64人轻伤地点：美国起飞地点：美国达拉斯-沃斯堡国际机场目的地：小石城事故等级：重大飞行事故二、 事故概述事故通知：机上乘客用手机拨打“911”报警；事故调查组织：美国国家运输安全委员会(ntsb);运营商：美国航空公司；航空器的制造厂商、型号及注册号：美国麦道飞机制造公司，md-82，n215aa，国籍：美国起飞机场：美国达拉斯-沃斯堡国际机场失事地点：美事故国小石城，阿肯色州航班类型：国内公共乘客运输运载人数：机组6人 乘客139人事故概述：1999年6月1日，一架md-82飞行时，在小石城因 着陆冲出跑道而坠毁。根据ntsb的报告，1420航班的机组人员收到了雷暴的警告，并且由于风向改变，机组改变航向，从22l(22左)跑道转到4r(04右)跑道准备着陆。当飞机在4r跑道进行进近时，一场雷暴也在机场上空生成。此时空中管制人员报告给机组的风向是330度/28节（约为14米/秒）。在进近过程中，机组人员忘记将扰流板预位，以减少飞机的升力。在着陆之后，尽管有刹车和推力反向器进行减速，但飞机仍然冲出跑道，以高速撞向跑道另一头的引进灯，最终停在阿肯色河的岸边，断裂成3截并起火。事故后果：机长是死亡的11个人中之一（由于一座钢架天桥击中驾驶舱），同时还有10名旅客罹难2 机长在最后时刻的话语说明他正在努力地使飞机落地 3幸存的机组人员列表 3人重伤1人轻伤幸存的乘客列表 5:41人重伤64人轻伤24人未受伤事故等级：重大飞行事故三、 正文（一） 调查中查明的事实（1）恶劣天气以及机组人员的心理素质的影响1420号航班于11时16分（晚点2小时）从达拉斯起飞。原定从美国南部的达拉斯-沃斯堡机场飞到目的地小石城。在12点7分位在距离着陆还剩4min,大雨和乌云几乎完全遮蔽了机场。跑到可视范围大大降低，情况相当危险。当可视距离降至914米时，飞行人员已无法确定能否安全着陆。机组人员顿时陷入慌乱，各种失误随之发生。最终在强烈的风暴中，1420航班飞机以超过161千米的时速冲出跑道，穿过7米的堤坝，撞上前方钢铁通道后，在阿肯色河的泥岸上停了下来。（2）机组人员未开启相应的设备在进近过程中，机组人员忘记将扰流板预位，以减少飞机升力。在着陆之后，尽管有刹车和推力反向器进行减速，但飞机仍然冲出跑道，以高速撞向跑道另一头的引进灯，最终停在阿肯色河的岸边，断裂成3截并起火。机长是死亡11个人中之一（由于一座钢架天桥击中驾驶舱），同时还有10名旅客罹难。机长在最后时刻的话语说明他正在努力使飞机接地。机组人员中3人重伤1人轻伤，幸存的乘客中41人重伤，64人轻伤，24人未受伤。（3）飞行时数达到上限md-82型飞机是美国麦克唐纳“道格拉斯飞机制造公司生产的中短程运输机，是在md-80系列的基础机型上经改进的高温高原型飞机。在1989年3月3日送交给大西洋东南航空，在坠毁前已经飞了18171次。（4）天气的影响事故发生时低云、降雨、闪电、雷暴、狂风等聚集在一起，大雨和乌云几乎遮蔽了整个机场，跑到可视范围大大降低。（5）阻流板未打开ntsb的调查员调查在飞机着陆时，阻流片的确没有打开。这一疏忽无疑是致命的，1420航班飞机根本无法及时停下来。（6）阻流片未被操作ntsb调查员对座舱语音记录进行了调查，发现在语音记录中并没有操作扰流板时应发出的声音，也就是说，在飞行着陆时，飞行员并没有操作阻流片。(7)机组人员违规操作飞机着陆的理论极限并不是飞行员能决定的，而是由公司制定的。一般理论极限湿跑道侧风风值不超过10节。ntsb调查员发现从当时的风值看，1420航班飞行员的操作远远超过了这一极限。（8）机组人员强行着陆麻省理工学院的专家用了数周时间进行了调查，结果显示，飞行员在着陆时完全不管恶劣天气带来的严重后果，他们根本不管是黄色警报还是橙色警报。在与雷暴的遭遇战中，有三分之二的航班是强行着陆的。（9）公司规定存在缺陷按照公司规定，所有航班机组人员绝不能超过1天14h的连续工作极限，而超过最长连续工作时限，会面临着相当严重的惩罚。因此为了完成飞行任务，又不能超过连续飞行时限，即使是在恶劣天气，机组人员仍选择了强行着陆。（10）公司规定的界限很模糊按照公司的规定，飞行员禁止驾机驶入强烈雷暴区。但调查人员认为这一规定很模糊，存在很大的主观性，飞行员需要的是明确的界限。（二）事故原因分析及主要依据1、鱼刺图（鱼骨图）概念鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因“的方法，它通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理形成层次分明、条理清楚、并标有重要因素的”特性要因图“因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图或鱼刺图。2、鱼骨图有两种类型，分别是：（1）原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写）（2）对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高或改善”来写）该调查报告事故原因分析中采用的是原因型鱼骨图。3、该方法的分析步骤如下：（1）针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）；（2）按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）；（3）将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系；（4）分析选取重要因素；（5）检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。4、本事故原因分析鱼骨图5、该方法的优点：(1)从各方面着手分析事故发生的原因，并分析出每个方面的深层原因，便于提出针对性建议措施；(2)在完成分析的同时也形成了事故大体致因的关系排列，实现了事实和分析的一体化，便于事实-原因的联系及后期可能涉及到的修改。4、该方法的缺点：（1）每一层类别的划分只涉及到大骨、中骨、小骨的原因未归类，在深入分析是针对性不够强，对初学者来说难以找到事故的根本原因；（2）不同大骨上的中、小骨原因可能重复，在分析后期统计原因和提建议时不太方便； (3)中、小骨上的深层原因由于分别列在不同的大骨上，不便于其相互之间关系的联系，使分析过于单线式，缺乏系统考虑问题的思路，可能使得出的结论和建议有较大的偏差。（三）事故结论：事故最可能的原因是在雷雨中机组无法继续进近、机组在向进场进近中一系列相关联的危险操作，还有最大的因素是机组在落地后没有确保扰流板打开。造成这起事故的原因是：（1） 在这种恶劣的天气下试图降落的压力和疲劳导致了机组正常驾驶能力被削弱。依据：美航1420号班机是在夜间行驶，大雨和乌云遮蔽了整个机场，而且此次班机已延误，如果不在一小时内起飞，那么航班就会取消，据调查人员发现美国航空公司有一项规定，那就是“务必到站”，排航班的压力以及完成任务务必到站，在执行此次航班时，飞机已经盘旋了很长时间。所以正副驾驶已经很疲劳了，正常驾驶能力被削弱。（2） 在超过公司规定最大侧风风速10节条件下，机组继续进近。依据：飞机着陆的理论极限并不是飞行员能决定的，而是由公司制定的。一般理论极限湿跑道侧风风值不超过10节。ntsb调查员发现从当时的风值看，1420航班飞行员的操作远远超过了这一极限。在超过极限时，他们依旧选择了强行降落。(3) 在落地后，使用了超过1.3倍引擎压力比的反推。航空公司“务必到站”的压力迫使近三分之二的机组冒险穿越雷暴区试图降落。依据：公司规定存在缺陷按照公司规定，所有航班机组人员绝不能超过1天14h的连续工作极限，而超过最长连续工作时限，会面临着相当严重的惩罚。因此为了完成飞行任务，又不能超过连续飞行时限，即使是在恶劣天气，机组人员仍选择了强行着陆。在调查过程中，调查人员发现该公司有一项规定“务必到站”，致使飞行员即使在恶劣的天气中仍然强行着陆。（4） 当正驾驶操作时，副驾驶未起到提醒的作用。依据：在ntsb调查座舱的语音记录时，里面并没有副驾驶提示正驾驶的话语，也就是里面副驾驶并未提到过复飞。(四)安全建议建议措施鱼骨图1、组织环境的角度事故的发生往往是以组织的缺陷为萌芽的，因此我们应该从组织方面的原因着手，防止人的不安全行为和物的不安全状态，航空公司角度：（1） 飞行程序上的改进。正副驾驶必须在降落过程中都确认扰流板打开。（2） 航空公司需要合理搭配组，并合理排班。以防止机组成员间交流不畅及飞行员因疲劳造成注意力不能集中。（3） 飞行签派人员应提供更加准确的气象资料，并在飞行过程中及时更新。（4） 航空公司应增加确认扰流板的打开程序，以确保在飞机降落时扰流板是打开的，不知因此而发生事故。（5） 航空公司应增加副驾驶的权利，更好的去协调正副驾驶之间的关系。（6） 公司应明确飞机进入雷暴区的规定，合理制定飞行时限，公司应改变安全观念，更改务必到站的规定，不要不顾大家的安全，只顾盈利。（7） 航空公司需要增加飞行计划的安全度，以减少航班遇上极端情况的几率。（8） 政府需要增加违规惩罚力度，加强监督的力度，以减少违规行为的发生。 2、人员角度 (1)机组成员应严格遵守各种程序规章，做到一切按章办事。 （2）副驾驶应起到监督正驾驶操作行为的作用。 (3)机组成员应提高自身知识水平，方能做出正确决策。 （4）副驾驶是个新手