腹痛病人的护理.doc

概述腹痛(abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。诊断1.病史 (1)性别与年龄：儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。青壮年则多见溃疡病、肠胃炎、胰腺炎。中老年则多胆囊炎、胆结石，此外还需注意胃肠道、肝癌与心肌梗塞的可能性。肾绞痛较多见于男性，而卵巢囊肿扭转、黄体囊肿破裂则是妇女急腹症的常见病因，如系育龄期妇女则宫外孕应予考虑。(2)起病情况：起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等。起病急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石。肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。发病前曾饱餐或过量脂肪餐的应考虑胆囊炎和胰腺炎的可能。(3)既往病史：胆绞痛与肾绞痛者以往曾有类似发作史。有腹腔手术史者有肠粘连的可能。有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞等等。2.临床表现(1)腹痛本身的特点：腹痛的部位常提示病变的所在，是鉴别诊断的重要因素。不过许多内脏性疼痛常定位含糊。所以压痛的部位要较病人主觉疼痛的部位更为重要。疼痛的放射部位时诊断亦有一定的提示作用，如胆道疾病常有右侧肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。肾绞痛则多向会阴部放射等。腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻重。一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多胶剧烈，而溃疡病、肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓。不过疼痛的感觉因人而异，特别在老人，有时感觉迟钝，如急性阑尾炎、甚至直到穿孔时才感腹痛。疼痛的性质大致与程度有关，剧烈的痛多被患者描述为刀割样痛、绞痛，而较缓和的痛则可能被描述为酸痛、胀痛。胆道蛔虫症患者的疼痛常被描述为钻顶样痛，则较有特征。腹痛节律对诊断的提示作用较强，实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性。而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况，如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。(2)伴随的症状：腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要。伴发热的提示为炎症性病变。伴吐泻的常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎。伴黄疸的提示胆道疾病。伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成。伴血尿的可能是输尿管结石。伴腹胀的可能为肠梗阻，伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等等。而如上腹痛伴发热、咳嗽等则需考虑有肺炎的可能，上腹痛伴心律紊乱、血压下降的则心肌梗塞亦需考虑等等。(3)体压：腹部的体征是检查的重点。首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的体征。检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。肌紧张往往提示为炎症，而反跳痛则表示病变（通常是炎症包括化学性炎症）涉及腹膜。不定期需注意检查有无腹块，如触及有压痛和边界模糊的腹块，多提示为炎症。无明显压痛，边界亦较清晰的肿块，提示有肿瘤的可能性。肿瘤性的肿块质地皆较硬。肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲，在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作“腹块”扪及。在腹壁上看到胃型、肠型，是幽门梗阻、肠梗阻的典型体征。听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻，而肠鸣音消失则提示肠麻痹。下腹部和盆腔的病变，常需作直肠指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块，提示阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能提示宫外孕破裂等等。由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛，故心和肺的检查必不可少。体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况，当然不可不查。腹股沟部位是疝好发之所，检查中不可忽略。锁骨上淋巴结肿大，可提示腹腔内肿瘤性疾病，体检时应加重视。治疗措施腹痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。腹痛的一般治疗包括：1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。2.积极抢救休克。3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。5.可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛剂。6.其他对症治疗。病因学（一）腹腔脏器的病变 按发病率的高低排列如下： 1.炎症 急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等。2.穿孔 胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。3.阻塞和扭转 肠梗阻、胆道结石梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转等。4.破裂 异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、肝癌结节破裂等。5.血管病变 肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾梗塞、肾梗塞等。6.其他 肠痉挛、急性胃扩张、经前紧紧症等。(二)腹外脏器与全身性疾病 较常见的有：1.胸部疾病 急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹等。2.变态反应性疾病 腹型紫癜症、腹型风湿热等。3.中毒及代谢性疾病 铅中毒、血紫质病等。4.神经精神系统疾病 腹型癫痫、神经官能症等。发病机理腹痛包括内脏性腹痛、躯体性腹痛及感应怀腹痛三者。 内脏性腹痛是因腹腔中空性器官的平滑肌过度紧张收缩或因腔内压力增高而被伸展、扩张所引起。亦可因实质性器官的包膜受到内在的膨胀力或外在的牵引而引起。痛觉自内脏感觉神经末梢有关脊神经传入中枢。枢体必腹痛因分布于腹部皮肤、腹壁肌层和腹膜壁层以及肠系膜根部份脊神经末梢，因受腹腔内外病变或创伤等刺激而引起。经胸6腰1各种脊神经传入中枢。感应性腹痛是在腹腔脏器病变时在相应神经节段的体表或深部感到的疼痛。亦有表现在远隔部位的则为放射性痛。辅助检查(1)血、尿、粪的常规检查：血白细胞总数及中性粒细胞增高提示炎症病变、几乎是每个腹痛病人皆需检查的项目。尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤。有蛋白尿和白细胞则提示泌尿系统感染。脓血便提示肠道感染，血便提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血栓栓塞、出血性肠炎等等。 (2)血液生化检查：血清淀粉酶增高提示为胰腺炎，是腹痛鉴别诊断中最常用的血生化检查。血糖与血酮的测定可用于排队糖尿病酮症引起的腹痛。血清胆红素增高提示胆疲乏疾病。肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助。(3)腹腔穿刺液的常规及生化检查：腹痛诊断未明而发现腹腔积液时，必须作腹腔穿刺检查。穿刺所得液体应送常规及生化检查，必要时还需作细菌培养。不过通常取得穿刺液后肉眼观察已有助于腹腔内出血、感染的诊断。(4)X线检查：腹部X线平片检查在腹痛的诊断中应用最广。膈下发现游离气体的、胃肠道穿孔几可确定。肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻。输悄管部位的钙化影可提示输尿管结石。腰大肌影模糊或消失 的提示后腹膜炎症或出血。X线钡餐造影、或钡灌肠检查可以发现胃十二指肠溃疡、肿瘤等。唯在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影。胆囊、胆管造影，内镜下的逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断甚有帮助。(5)实时超声与CT检查：对肝、胆、胰疾病的鉴别诊断有重要作用，必要时依超声检查定位作肝穿刺等肝脓肿、肝癌等可因而确诊。(6)内镜检查：可用于胃肠道疾病的鉴别诊断，在慢性腹痛的患者中常有此需要。急性腹痛临床常见症状之，由腹内脏器功能性或器质性病变引起，也可由腹外脏器及全身性病变所致 1 观察腹痛的诱因 仔细观察和了解腹痛的诱因，如过量饮食油腻是发生急性胆囊炎、胆石症最常见的诱因。胆道蛔虫症，常有饮食不洁或服驱虫药物不当病史。暴食、酗酒可诱发急性胰腺炎、急性胃扩张、胃十二指肠溃疡穿孔等疾病。夏秋季节常因饮食不洁发生急性胃肠炎、食物中毒、急性细菌性痢疾。情绪激动、劳累、腹部受凉等因素，可诱发肠痉挛。常因上呼吸道感染，服用某些药物（例如磺胺类药物），由于血液细菌污染，可引起输血反应，发生腹痛。肝癌病人由于突然体位的改变、活动过度或腹部挫伤可诱发肝癌包膜下破裂发生腹痛。 2 观察腹痛的部位 右上腹部疼痛常见于肝右叶、胆囊、胆管、结肠、肝区、右肾等疾病。左上腹部疼痛常见胃、脾、结肠、左肾等。右侧腹痛常见于降结肠、右肾疾病。左侧腹部疼痛常见于降结肠、左肾等疾病。右下腹部疼痛常见于阑尾右侧输卵管、卵巢等疾病，下腹部疼痛常见于膀胱、子宫等疾病。左下腹部疼痛常见于乙状结肠、左侧输卵管与卵巢等疾病。观察腹痛的部位时，还应注意是否与压痛部位相一致，有时与压痛部位不一致，而压痛部位对病变部位的判定有重要意义。 3 观察腹部的性质与程度 腹痛的性质可分为持续性、阵发性、持续性伴阵发性加剧及突发的剧烈腹痛四。腹痛剧烈或逐渐加重是病情在进展，腹痛逐渐减轻是病情在好转，实质性脏器疼痛常为钝痛、胀痛、隐痛等。疼痛常为持续性或有阵发性疼痛加重。空腔脏器的疼痛则以绞痛、痉挛性疼痛为多见。疼痛常为阵发性发作，程度多为实质脏器为重，如胆道绞痛、肾绞痛、肠绞痛的疼痛是阵发性绞痛。疼痛开始以后逐渐加重，而后迅速达到高峰，疼痛极其猛烈，持续小时后渐渐缓解，疼痛间歇患者如常人一样，一般肠绞痛比肾绞痛和胆绞痛持续时间短，多有便性质改变。急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎等腹内炎症病人的腹痛常为持续性腹痛，若持续性腹痛伴有阵发性加重多表现炎症同时有梗阻的可能，若突然剧烈性腹痛常为穿孔或脏器破裂，若疼痛缓解应注意是否有脏器的坏死。4 观察腹痛的伴随症状 腹痛伴血尿，常是泌尿系统疾病。腹痛伴阴道流血，应考虑异位妊娠破裂、流产。急性腹痛伴腹泻，除急性胃肠炎之外，还可能为急性阑尾炎、急性盆腔炎等。急性腹痛伴血便一般为肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎。急性腹痛伴休克，应警惕急性内出血、急性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗死等疾病的可能。5 腹痛的临床护理 严密观察生命体征，如有休克立即抢救，在抢救休克的同时，应适当检查，对危重疾病不解除，休克难以纠正。应在积极抗休克的同时，进行剖腹探查术准备工作，以争取抢救时机。凡未明确诊断的急性腹痛，禁用止痛剂，以防掩盖症状而延误诊治。禁用泻药或灌肠，以免增加刺激使病情加重。 腹痛是病人重要的最紧迫的主诉症状之，因此往往成来诊的直接原因由于引起腹痛的疾病很，在首诊时难以确诊的病例也较多，若不进行密切观察，会延误诊断，甚至危及生命。对于腹痛病人的观察要全面，从总体来看，应抓住几时期进行观察。 1 抓住入院时的病情观察 （1）注意观察病人的第一印象，凡是新入院的病人，不论初步诊断是否明确，都应做好认真细致的观察。要注意病人的意识、表情、姿势、体位、面色、皮肤、黏膜等。要认真倾听患者主诉，起病原因、发病时间、腹痛部位等，为进一步观察临床表现打下基础。（2）注意腹痛性质，根据不同的腹痛部位、发病时间，考虑不同的疾病，根据不同的疾病特点去观察病情的变化，耐心细致进行观察。了解发作的诱因、症状出现的顺序、发展的规律、腹痛开始的部位、时间、性质、恶心呕吐、排便排气等;并观察体温、脉搏、血压、呼吸、心律、心率的变化;检查腹部有无压痛、反跳痛、肠鸣音等，为早期诊断提供线索。（3）根据不同年龄、性别观察腹痛典型症状，如老年患者出现上腹部严重疼痛，应警惕急性心肌梗死;已婚育龄妇女下腹疼痛，应考虑妇科疾病。 2 抓好住院期间的病情观察 不少腹痛病人在疾病发展过程中，往往会有新的症状或体征出现，表示病情进一步发展变化，甚至恶化。 3 抓好典型病例观察 护士的责任不单纯是正确执行医嘱，完成各项护理技术操作，还应注意观察和分析病人对各治疗和处置的反应，观察病人的一些异常变化，从中发现问题，协助医师明确诊断。（1）充分认识腹痛以外的病情变化的重要性。对“腹痛待查”的病人，除了常规测量血压、脉搏、呼吸、体温外，还应观察患者的神志、小便等情况，有无反应迟钝、皮肤苍白、出冷汗等休克兆，如发现腹痛病人血压突然下降，脉搏细速，可能是内脏出血，一般要注意有无创伤性内脏破裂、大 出血、宫外孕、胃穿孔等。（2）经常不断地进行腹部检查是十分必要的。腹痛待查的病人除进行系统的体格检查外，重点仍以触诊腹部为主，要不断的探视病人，观察腹部的压痛部位、范围、