伴焦虑抑郁的冠心病患者药物干预治疗的对比研究优秀毕业论文 可复制黏贴.pdf

分类号：密级： u d c ：论文编号： 硕士学位论文 m a s t e rt h e s i s 伴焦虑抑郁的冠心病患者药物干预治疗 的对比研究 刘淑芳 大连医科大学 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地 方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含 为获得大连医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。 与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明 确的说明并表示谢意。 学位论文作者签名：型iz 氩盘 签字日期：之业罩年月掣日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者及指导教师完全了解大连医科大学有关保留、 使用学位论文的规定，同意大连医科大学保留并向国家有关部门或机 构送交学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授 权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据 库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位 论文。 论文作者签名：塑! 筮蕴 指导教师签名：重雄 签字日期：。一哩2 年上月业日 伴焦虑抑郁的冠心病患者药物干预治疗的对比研究 硕士研究生：刘淑芳 指导教师：贾树华教授 指导小组：姜潮教授 高晓红教授 周莉副教授 专业名称：流行病与卫生统计学 摘要 研究背景：冠心病作为一种心身疾病是心血管疾病中最重要的疾病类型， 严重威胁着人们的健康和生命。除了躯体症状之外，冠心病的患者情绪变化尤 其是焦虑抑郁症状最为常见，严重影响疾病的发生、发展以及治疗和预后。目 前临床治疗大多只注重疾病和躯体治疗，而忽视心理行为治疗和干预。若能在 临床常规治疗的同时，给予必要的心理药物干预治疗( 包括抗抑郁和焦虑药物 的使用) ，可能比单纯接受药物治疗起到更为积极的作用，将为冠心病的临床 治疗开拓新路。 而关于合并抗焦虑、抑郁药物的心理干预来治疗冠心病，国内外少见文献 报道。因此，本研究在常规药物治疗的基础上，实施抗抑郁药物的使用，以期 为躯体和心理上综合治疗冠心病提供临床科研依据和参考。 目的：探讨心理药物干预对伴有焦虑抑郁症状冠心病患者的临床疗效。 对象和方法：对象：2 0 0 6 年g 月至2 0 0 7 年3 月序贯进入大连医科大学 附属第二医院北院心内科接受治疗的冠心病患者1 1 6 人。方法：对入选的1 1 6 例冠心痛患者，通过症状自评量表( s c l 一9 0 ) 、z u n g 抑郁自评量表( s d s ) 、 z u n g 焦虑自评量表( s a s ) 的测评；对抑郁自评量表( s d s ) 得分粗分大于 4 l 以及焦虑自评量表评定( s a s ) 得分粗分大于4 0 ，定为有抑郁和焦虑倾向， 共6 7 人入选。将入选病人按随机排列表分为干预组3 6 例，对照组3 l 例。干 预组在常规心内科治疗的基础上+ 抗精神药物。对照组在常规心内科治疗基础 上十安慰剂。干预组选用抗抑郁药物赛乐特，每日早饭后口服2 0 r a g 天( 2 0 m g 片) ，1 0m g 起服，第3 天开始服用2 0m g ；佳静安定o 2 m g ，每晚睡前服，服用2 周。对照组选用安慰剂，淀粉片( 有赛乐特同样包装和剂量等标志) 每同早饭 后口服2 0 r a g ( 2 0 m g 片) ，1 天1 次，】0 m g 起服，第3 天丌始服用2 0 m g ；佳 静安定o 2 m g ，每晚睡前服，服用2 周。每2 周复诊次，疗程为1 2 周。评定 方法：s d s 及s a s ，s c l 一9 0 首次评定于住院当天内完成，2 周后出院时做第 二次评定，随访1 2 周时做第3 次评定。临床观察指标：两组治疗前后s a s 、 s d s 、s c l - 9 0 评分，心绞痛分级和，t l , 电图s t 段。统计学分析采用t 检验、方 差检验、卡方检验、w i l c o x o n 秩和检验。 结果：1 一般资料比较：治疗前干预组和对照组在性别、年龄、病程、职 业、文化程度上均无显著性差异( p 0 0 5 ) 。2 治疗前两组心绞痛分级及心电 图s t 段比较：结果显示两组心绞痛分级及心电图s t 段压低均无显著性差异 ( p 0 0 5 ) 。3 治疗前干预组与对照组：s d s 及s a s 评定结果无显著性差异 ( p 0 0 5 ) ，表明两组抑郁及焦虑程度一致，具有可比性。干预组出院时2 周、 第1 2 周时s a s 、s d s 评分与入院时比较，均有显著性差异( p 0 0 5 ) ；对照组三次评 分均无显著性差异( p 0 0 5 ) 。干预组出院时和随访1 2 周时s a s 、s d s 评分 与对照组比较，均有显著性差异( p 0 0 5 ) ，干预组治疗后总分、总均分、躯体化、强迫、 抑郁、焦虑、恐怖、偏执、精神病性因子评分明显低于对照组( p 0 0 5 ) ，两组差值差异有显 著性。干预组治疗后与常模均值心理健康状况的差异无显著性( p 0 0 5 ) ( 除 躯体症状、人际关系、敌对性) 。5 干预组与对照组临床明显好转率及总有效 率经x2 检验，具有显著性差异( p 0 0 5 ) ( 2 ) t h e r ei sn os i g n i f i c a n td i f f e r e n c eo fa n g i n ap e c t o r i sg r a d ea n ds ts e g m e n t o fe c gb e f o r et h et h e r a p yb e t w e e nt h et w og r o u p s ( p o 0 5 ) ，( 3 ) t h e r ei sno s i g n i f i c a n td i f f e r e n c eo fs d sa n ds a sr e s u l t sb e f o r et h et h e r a p yb e t w e e n t h et w og r o u p s ( p 0 0 5 ) ；t h e r ei ss i g n i f i c a n td i f f e r e n c eo fs d sa n ds a s r e s u l t s c o m p a r e dw h e nh o s p i t a l i z a t i o nw i t hd i s c h a r g e d ( t w ow e e k s ) a n d 1 2 w e e k sa f t e rd i s c h a r g e d ( p o 0 5 ) i nt h ei n v e n t i o ng r o u p ； t h e r ei snos i g n i f i c a n td i f f e r e n c eo fr e s u l t sc o m p a r e dt h et h r e er e s u l t sa t d i f f e r e n tt i m ei nt h en u n l l i i n v e n t i o ng r o u p s ( p 0 0 5 ) ：t h e r ei ss i g n i f i c a n t d i f i e r e n c eo fs d sa n ds a sr e s u l t sa ta l ld i f f e r e n tt i m eb e t w e e nt h et w o g r o u p s ( p 0 0 5 ) ；t h et o t a ls c o r e ， g e n e r a lm e a ns c o r e ，t h e s c o r e so fd e p r e s s i v e ，a n x i e t y ，p h o b i aa n de v e r y i t e m so fs c l - - 9 0a r el o w e rt h a n t h o s e o ft h en u n l l i i n v e n t i o ng r o u p ( p 0 0 5 ) ，具有可比性 ( 见表2 3 ) 。 ( 二) 干预方法 一 对照组给予常规治疗十安慰剂，干预组给予常规治疗+ 抗抑郁药物干预。 1 常规治疗 抗血小板聚集、抗凝、扩张血管、调节血脂等以及小组心理健康教 育和心理疏导等心理干预，用药考虑组间配比。心理干预由受过心理学 训练的研究者本人完成。每次心理干预不少于3 0 m i n ，每周2 次，其具 体内容主要包括以下几方面： ( 1 ) 一般性心理健康教育：详细向患者介绍病情。耐心回答问题， 并积极向患者提出健康向上的建议。态度诚恳以取得患者信任和合作， 指出患者目前存在的心理问题，特别指出抑郁及焦虑情绪对冠心病治疗 韵不良影响，心理上给予疏导、安慰、支持、鼓励等措施，以减轻或消 除其抑郁及焦虑情绪，使患者以积极的态度面对疾病，树立信心。 ( 2 ) 认知治疗：由心血管专家给患者介绍冠心病的发病以及心身相 关知识，如病因、发病机制、临床表现、并发症及治疗措施，使患者认 识到冠心病虽然是终身疾病，只要峰持长期综合治疗，也是可防可治的。 ( 3 )行为指导：根掘患者的心理卫生状况和疾病特点，给予不同 的行为和生活方式指导，以改善和纠正患者的不良行为，包括戒烟、限 酒、低盐、低脂饮食习惯、运动方式及运动量等。 ( 4 )家庭及社会支持资源挖掘：对患者的家属及亲友进行冠心病 知识讲解，指导其关心帮助患者，给患者温暖和关怀。在患者住院期问 让家属成员或单位同事多与患者交谈，解决患者的实际困难，从而减少 其负性情绪，促进疾病的恢复。 2 精神药物二f 预 干预组选用抗抑郁药物赛乐特( 正式品名：盐酸帕罗西汀片，中美 天津史克制药有限公司生产，批准文号：国药准字h 1 0 9 5 0 0 4 3 ) ，每只早 饭后口服2 0 m g ( 2 0 r a g 片) ，1 0m g 起服，第3 天开始服用2 0m g 。考虑 赛乐特药物的作用周期以及患者的焦虑状态和依从性，同时开始给予佳 静安定o 2 m g ，每晚睡前服用，短期应用2 周。佳静安定的主要成分为 阿普唑仑，是苯二氮卓类催眠镇静药和抗焦虑药。每2 周复诊一次，疗 程为1 2 周。 3 安慰剂 对照组选用安慰剂一淀粉片( 淀粉制作，形状、大小、颜色与赛乐特 一致，有赛乐特同样包装和剂量等标志，由中美天津史克制药有限公司 生产提供) 每日早饭后口服2 0 m g ( 2 0 m g 片) ，l 天1 次，10m g 起服， 第3 天开始服用2 0r a g 。同样，同时开始给予佳静安定o 2 m g ，每晚睡甜 服用，短期应用2 周。每2 周复诊一次，疗程为1 2 周。 三、评定工具和量表 ( 一) 自设的基本情况问卷 在有关专家的指导下，自行设计为半开放式问卷，内容包括年龄、 9 性别、职业、文化程度、月收入、烟酒与否、身高、体重、有无自、杀意 念、临床冠心病分型及其发病时间、心绞痛分级、危险分层、心电图改 变及合并慢性并发症等2 9 项基本情况。 ( 二) z u n g 的抑郁自评量表 抑郁自评量表( s e l f r a t i n gd e p r e s s i o ns c a l e ，s d s ) 是由z u n gl9 6 5 年编制1 2 5 。s d s 具有2 0 个项目的自评量表，按症状出现频度评定，分4 个等级：没有或很少时间、少部分时间、相当多时间和绝大部分或全部 时间，分正反向评分两种类型的问题。能有效地反映抑郁状态的有关症 状及其严重程度和变化。测试结果评分标准，总粗分的正常上限参考值 为4 1 分。分值越高说明抑郁程度越严重。 ( 三) z u n g 的焦虑自评量表 焦虑自评量表( s e l f - r a t i n ga n x i e t ys c a l e ，s a s ) 是由z u n g1 9 7 1 年 编制1 2 ”。从量表构造的形式到具体评定方法，都与抑郁自评量表( s d s ) 十分相似，共2 0 个项目，4 个等级：没有或很少时间、少部分时问、 相当多时间和绝大部分或全部时间，分正反向评分两种类型的问题。用 于评定焦虑病人的主观感受。测试结果评分标准，总粗分的f 常上限参 考值为4 0 分。分值越高说明焦虑程度越严重。 ( 四) 症状自评量表 症状自评量表( s y m p t o mc h e c k l i s t 9 0 ，s c l 一9 0 ) 口6 】是出9 0 个自评 项目组成，包含t k 较广泛的精神病症状内容，如思维、情感、行为、人 际关系、生活习惯等。每个项目均采用五级评分，1 = 从无，2 = 很轻， 3 = 中度，4 = 偏重，5 = 严重。统计指标主要为总分和因子分。总分是9 0 个项目单项分之和，反映其病情严重程度，得分越高，病情越严重。总 均分是将总分除以9 0 ，表示从总体情况看，该受检者的自我感觉位于i 一5 级的哪一个分值程度上。所有项目分为1 0 个因子，分别是：1 ) 躯体化 因子，2 ) 强迫症状因子，3 ) 人际关系敏感，4 ) 忧郁，5 ) 焦虑，6 ) 敌 对，7 ) 恐怖，8 ) 偏执，9 ) 精神病性因子，1 0 ) 其他项目。每个因子反 映受检者某一方面的症状情况。因子分为组成某一因子的各项e l 总分组 成某一因子的项目数，分值越高说明症状越严重。 四、评定方法与标准 ( 一) 评估方法 s d s 及s a s ，s c l 9 0 首次评定于住院当天内完成，出院时( 两周) 做第2 次评定，随访1 2 周时做第3 次评定。问卷调查采用统一指导语， 向患者逐条解释，让患者充分理解条目意义之后独立完成，其后由评定 人员校对，如发现不符合，重新询问并加以校正。 ( 二) 评估标准 1 临床症状：主要为心绞痛分级。根据1 9 7 2 年加拿大心血管学会 制定的分级标准，分为i 级、i i 级、i i i 级、级。 2 心电图：主要为心电图s t 段压低值( 0 为等电位线水平) 。所有 心电图均由同一台心电图机测定( 同本光电9 13 0 型) 。 3 临床疗效：大体分为，明显好转：临床症状消失，心电图恢复正 常；好转：临床症状大部分消失，心电图改善；进步：临床症状部分消 失，心电图改善：无效：临床症状和心电图无改善。出院时给予评定， 总有效率以明显好转加好转计算。 ( 三) 观察指标 两组患者治疗前后s d s 、s a s 、s c l 一9 0 评分比较，临床疗效比较 及心电图改善程度等精神心理症状和临床检查指标。 五、统计学分析方法 对所研究和收集的数据资料进行检查和校对后，编码和整理建立 s p s s 数据库，采用s p s s l 2 0 软件包进行统计分析和处理，计量资料均 用x s 表示，组阃比较应用t 检验或方差检验，两两比较应用方差检验， 计数资料应用x2 检验，等级资料的比较采用w i l c o x o n 秩和检验。 结果 一、6 7 例冠心病患者般状况描述 根据入选排除标准，本研究对1 1 6 例冠心病患者进行筛选，6 7 例 患者入选，其中2 7 人合并焦虑症状，3 1 人合并抑郁症状，同时合并焦 虑抑郁症状的为9 人，焦虑抑郁总发生率为5 7 ，7 6 。被研究的6 7 例冠 心病患者中，年龄在5 2 7 9 岁之间，平均6 6 0 7 岁。其中男性患者3 6 例， 女性患者3 1 例，均为城市居民；受教育水平不等，从小学到大学，小学 2 7 人，初中2 3 人，高中1 1 人，大专以上6 人：患冠，心病时间l 到1 8 年不等；人均月收入从5 0 0 到3 0 0 0 元：合并高血压及糖尿病者4 1 人( 见 表1 ) 。 表1 6 7 例冠心痛患者人口学特征分析表 教育水平( 年) s016 0 0 1 2 0 0 4 0 5 人月收入( 元)5 0 0 0 03 0 0 0 0 0 病程( 年) 体重( 千克) 1 0 0 5 0o o 18 0 0 10 3 0 0 7 2 8 12 38 9 5 0 4 1 2 0 0 0 0 l4 5 00 0 70 0 1 1 身高( 厘米) 15 5 0 0 17 9 0 0 1 6 7 3 6 8 6 二、6 7 例冠心病患者治疗前两组情况的比较 ( ) 干预组与对照组般情况的比较 根据数据的性质，治疗组与对照组性别、职业之间差别采用x2 检验， 文化程度比较采用w i l c o x o n 秩和检验，对年龄、冠心病病程的比较采用 t 检验。结果显示两组的性别、职业、文化程度、年龄、冠b 病病程均无 显著性差异( p 0 0 5 ) ，具有可比性( 见表2 、3 ) 。 表2 干预组与对照组一般情况比较 纽别 性别职业 文化程度 男 耍干部t 人 人专以l ：高中 初中小学 十预组1 9i7 82 8 36 i215 对照组 x2 l7j 4 0 0 1 72 4 0 0 0 5 1 1 o 7 7 p 09 2 4 0 9 7 2 0 7 8 1 表3 干预组与对照组年龄和病释的比较( x - 4 - s ) 组别干预组 对照组t p 平均年龄( x s ，岁) 5 6 9 4 7 8 36 5 0 6 7 5 90 9 9 0 3 2 4 病程( x s ，年) 60 6 4 8 9 6 0 3 5 10 0 0 209 8 5 ( 二) 干预组与对照组的i 临床表现 两组心绞痛分级比较采用w i l c o x o n 秩和检验，心电图s t 段压低比 较采用t 检验a 结果显示两组心绞痛分级及心电图s t 段压低均无显著性 2 差异( p 0 0 5 ) ，具有可比性( 见表4 ) 。 表4 干预组与对照绸治疗前心绞痛分级和心电幽s t 段情况的比较 组别干预组对照组统计鲑p ( 三) 干预组与对照组抑郁和焦虑水平 将两组s a s 、s d s 评分的结果采用t 检验进行统计分析，结果显示干 预组与对照组治疗前均无显著性差异( p 0 0 5 ) ，具有可比性( 见表5 ) 。 表5干预组与对照组s a s 、s d s 治疗前的比较( x s ) ( 四) 干预组与对照组的心理健康水平 将两组s c l 9 0 的评分的结果采用t 检验分析，结果显示干预组与对 照组治疗前均无显著性差异( p 0 0 5 ) ，具有可比性( 见表6 ) 。 表6 干预组与对照组治疗前s c l 9 0 评分结果比较( ；s ) 项目干预组对照组tp 三、6 7 例冠心病患者治疗后两组结果的比较 ( 一) 干预治疗后两组的临床表现 在临床疗效方面，干预组与对照组干预2 周后，冠心病的明显好转率 及总有效率经x2 检验的结果显示具有显著性差异( p 0 0 5 ) ( 见表7 、8 ) ； 治疗后心电图s t 段明显改善，具有显著性差异( p 00 5 ) ，干预组明显 高于对照组( 见表9 ) 。 表7干预纽与对照组治疗后临床疗效的结果比较( 例) 表8干预组与对照组治疗后临床疗效的结果比较( 例) 心电图s t 段压低( m y ) o 2 1 0 6 50 0 0 0 3 22 160 0 3 1 ( 二) 干预治疗后两组的抑郁和焦虑水平 抑郁和焦虑水平的s a s 、s d s 评分结果采用t 检验进行统计分析后， 结果显示干预组2 周出院时以及随访1 2 周时的状况比对照组均明显降 低，有显著性差异( p 0 0 1 ) ( 见表1 0 ) 。 表10干预组与对照组治疗后s d s 与s a s 评分结果比较( x s ) ( 三) 干预治疗后两组心理健康状况的比较 心理健康状况的s c l 9 0 的评分结果采用t 检验分析的结果显示，干 预组与对照组2 周治疗前后差值的比较，总分、总均分、躯体化、强迫 症状、抑郁、焦虑、恐怖、偏执、精神病性等因子的评分，差异有显著 性( p 0 0 5 ) ( 见表1 1 ) 。 表1 1 干预组与对照组治疗前后s c l 9 0 评分差值的比较( x 4 - s ) 四、干预组治疗前后抑郁焦虑和心理健康的差异 ( 一) 抑郁和焦虑的水平比较 将不同干预治疗期的抑郁和焦虑水平s a s 、s d s 评分结果采用配伍 组方差检验的结果显示，干预组治疗前、2 周出院时、随访1 2 周时s a s 、 s d s 评分三组之问有差异( p 0 0 5 ) 。经两两之间比较显示，尽管对照 组治疗后2 周出院时及随访1 2 周时s a s 、s d s 评分比治疗前均有所下降， 随访1 2 周时s a s 、s d s 评分比2 周出院时均有所下降，但三组之间两两 比较均无显著性差异( p 0 0 5 ) ( 见表1 4 ) 。 表14 对照组入院时、出院时及随访1 2 周时s a s 、s d s 评分结果比较 ( 二) 对照组心理健康状况的前后比较 心理健康状况的s c l 9 0 的评分结果采用配对t 检验，结果显示对照 组治疗前后各项评分无显著性差异( p 0 0 5 ) ( 见表1 5 ) 。 表15 对照组治疗前屙s c l 9 0 评分比较( x s ) 项目治疗前治疗后 p 总分 总均分 躯体化 强迫 人际关系 抑郁 焦虑 偏执 恐怖 敌对性 15 5 】0 2 7 7 0 1 5 2 s 1 2 6 2 3 0 3 3 17 2 0 3 01 6 9 0 2 9 2 2 0 0 4 52 1 0 0 4 3 19 2 0 5 51 9 2 0 4 0 2 10 06 020 5 4 - _ 05 4 6 8 0 4 41 6 9 0 4 3 1 6 4 0 3 51 5 9 0 3 2 1 5 7 0 4 81 5 4 0 4 2 1 4 7 0 4 51 4 5 0 4 4 1 6 0 0 5 51 55 03 9 o 3 3 0 4 5 o 0 2 0 38 0 0 9 0 6 0 0 1 9 o 1 6 o 1 0 o 7 4 0 0 6 5 2 0 9 8 2 0 7 0 2 0 9 2 6 0 5 4 6 o 8 5 0 0 8 6 9 0 9 2 0 0 7 3 9 精神病性 1 5 3 0 3 4 1 5 24 - o 3 50 0 4 09 7 1 六、干预组治疗后与常模均值心理健康状况的差异 干预组治疗后与全国常模均值心理健康状况比较，总均分、强迫症 状、抑郁、焦虑、恐怖、偏执、精神病性评分无显著性差异( p 0 0 5 ) ， 躯体化、人际关系敏感、敌对性因子评分有显著性差异( p o 0 1 ) ( 见表1 6 ) 。 7 表1 6 干预组治疗后与全国常模s c l 9 0 均值的比较( x s ) 讨论 现代医学已由过去单纯的生物医学模式转变为生物一心理一社会医学 模式，世界卫生组织对健康的定义不仅仅是没有疾病，而必须是身体、 心理、社会适应的良好状态，可见心理因素在健康中占有重要地位。人 们在生活中若对各种生活事件处理失当，可导致心理失衡，产生各种心 理障碍，久而久之可使神经系统失调，并且可以影响大脑内的生物化学、 内分泌、免疫水平的改变，进而导致各种疾病。冠心病是目前公认的一l i , 身疾病之一，其发病既有生物学因素，又有心理因素。焦虑、抑郁等心 理障碍在冠一0 病患者中发生率极高。m u s e l m a n ”】指出，由于研究样本不 同及采用的标准不一，冠心病患者抑郁发生率从1 8 6 0 不等。本研究 共观察冠心病患者1 16 例，其伴焦虑抑郁6 7 例，总发生率为5 7 7 6 ，与 文献报道基本一致12 7 1 。这与人们对冠心病的预防知识了解甚少、对生命 唐勺担忧及对疾病的预后有所顾虑有关。在经济条件比较差、患病的程度 比较严重、家庭关系不和睦尤为明显。另外，随着冠心病介入治疗的推 广和应用，其相关知识宣传不到位，文化程度不同对疾病的认识能力也 不同。如住院费用的提高( p t c a + 支架的费用需3 - 4 万人民币) ，经济负 担较重，还不能让广大的社会群体所接受。这也是焦虑、抑郁情绪发生 率高的因素之一。 焦虑、抑郁等心理社会因素通过不良的生活习惯和行为方式( 如吸 烟、酗洒、持久紧张的高负荷工作与生活节奏、a 型行为等) ，激活、神经 内分泌机制、交感神经和血小板的活性，引起脂质代谢紊乱，心率增快、 血压升高，心率变异性降低，冠脉内皮功能损伤，粥样斑块破裂，冠脉 痉挛，心肌缺血缺氧，从而引发严重的心血管疾病 2 3 】，同时焦虑、抑郁 本身可导致不适主诉增多，这给临床治疗带来很大困难。 赛乐特作为新一代抗焦虑抑郁药，主要成分是盐酸帕罗西汀，是强 力、高度选择性5 一羟色胺再摄取抑制剂，其作用机理是选择性抑制5 - 羟 色胺再摄取，使神经突触间隙5 羟色胺含量升高而起到抗抑郁作用。赛 乐特对去甲肾上腺素、多巴胺再摄取的影响极小。口服后赛乐特能完全 吸收、吸收后能经首过代谢。正常男性每日i z 服赛乐特2 0 r a g ，大部分1 0 天左右能达到稳态，极少数病人所需时间稍长。其9 5 与血浆蛋白结合， 分布于全身各组织，包括中枢神经系统，仅l 留在体循环中其清除半衰 期通常是2 4 小时。赛乐特经肝脏代谢，主要经肾脏排泄，少量由粪便排 泄。其代谢物无活性。适应各种类型的抑郁症、强迫症、惊恐障碍、社 交焦虑症社交恐怖症。且不良反应较少，可见轻度口干、恶心、厌食、 便秘等。不良反应的强度和频率随用药的时间而降低，通常不影响治疗。 经临床研究证实其疗效可靠，且克服了传统的三环类抗抑郁药引起心动 过速、传导阻滞等缺点，依从性好。 本研究是在冠心病常规治疗及一般心理治疗的基础上对患者实施 药物干预。通过对干预组和对照组的焦虑自评量表、抑郁白评量表、症 状自评量表评分及临床疗效对比评定发现： 1 药物心理干预能显著降低冠心病患者伴发的抑郁和焦虑 随着抑郁和焦虑情绪的减轻和控制，交感神经的兴奋性下降，则冠 状动脉痉挛得以缓解，冠心病临床症状得到改善。本研究结果与国内的 研究结果基本一致【2 8 】，表明综合性的心理干预是必须的。 干预组临床总有效率是8 3 3 ，与对照组比较，经x2 检验差异有显 著性( p o 0 5 ) ，表明药物心理干预对冠心病患者的治疗是有效且可行的。 v i c t o rl s e r e b r u a n y 等【” 的研究证明5 一羟色胺再摄取抑制剂具有抗血小 板聚集和保护内皮的特性，从而减少动脉粥样硬化的发生、发展和稳定斑 块。而另一方面，抗精神药物通过有效稳定病人情绪，消除焦虑、抑郁、 敌对性症状，减少儿茶酚胺释放，心率下降，减少心肌耗氧量，进而改 善心肌供血，缓解临床症状。 2 治疗后干预组整体心理健康状况明显改善 治疗后干预组整体心理健康状况明显改善( p o ，0 5 ) ，而且总体心理 健康水平、强迫症状、抑郁、焦虑、偏执、恐怖、精神病性症状的好转 比对照组明显，表明对伴有抑郁和焦虑症状的冠心病患者进行药物心理 干预是必要的，不仅可以直接改善其焦虑、抑郁症状，而且全面改善了 患者心理健康情况，提高患者生活质量和满意度，从而说明综合心理干 预的重要性。 3 药物干预尚不能改善人格以应对类型 干预组治疗后人际关系与对照组比较无显著性差异且高于常模，表 明伴发抑郁、焦虑的冠心病患者病前多有人格缺陷。周英等对4 0 例冠心 病患者进行e p q ( 艾森克个性问卷) 评定，结果显示：冠一心病患者l ( 掩 饰) 分明显高于正常人，这与其a 型行为特点有关【3 0 】。a 型行为往往伴 有情绪反应：恼火、激动、发怒和急躁。冠心病患者在得知患上冠心病 后，常有激动、愤怒、抑郁与失望的情绪反应，部分人对生活和未来失 去信心，感到失望无助、忧愁、苦闷、悲哀，往往j “生以下压力：( 1 ) 对疾病误认所产7 仁的压力。认为冠心病是一种绝症，会遗传给予女等， 从而有n j 能放弃对疾病的治疗、甚至丧失生活的信心。( 2 ) 疾病治疗所 产生的压力。尽管在被确诊后非常熟衷于对该疾病的研究，但由于医学 知谚 和个人理解能力的差异，有相当一部分患者往往下予不能领会， 影“庵有效完成治疗和疾病的监测。( 3 ) 生活压力。病人因患病不能照顾 家庭，又由于病情反复发作，需要长期服药或住院治疗，需要很高费用。 而冠心病患者多为老人，月收入较低，需要子女的资助，因而造成家庭 经济拮据而感到自责内疚。( 4 ) 冠心病患者在得知需要改变其生活习惯， 包括饮食、运动及各种日常生活时，会产生情绪波动。由于以l 原因导 致了患者情绪反应，严重影响了与他人的交往，从而导致人际关系的敏 感。除了上述原因外，人际关系还与长期工作、学习、生活等有关，因 而受药物治疗的影响不明显。 4 冠心病特异的人格类型 干预组治疗后敌对性评分与对照组比较无显著性差异且高于常模， 表明冠心病患者具有较高的敌对性。本研究结果与国内外的研究结果基 本一致。a 型行为模式是流行较广、并且受到广泛讨论的人格类型，具 有很强的竞争意识和攻击性、敌意、没有耐心，普遍认为这种人格具有 冠心病倾向。美国国立卫生研究所断言a 型行为是冠一心病的一个独立危 险因素。而a 型行为中的一个组成部分一敌意，可能与冠心病相关。顾 东风等 3 对敌意行为与冠心病危险因素联系进行横断面研究，由c o o k m e d l e y 敌意量表测查出敌意与冠心病行为危险因素的存在和聚集相关 2 0 联，提示敌意可能通过影响健康行为增加冠心病的发病率。冠心病是一 种难以治愈的终身性疾病，患病时、自j 相对较长，随着病程的进展可“ 现 多种并发症，单纯药物治疗效果不佳，加之患者对冠心病的认识不准确 而产生焦虑恐惧的心珲，惧怕死r = ，对治疗过分关心，或对治疗用药产 生对立态度，认为无药可医，自暴自弃，不配台治疗，对医护人员不信 任表现 卜一种冷漠、无动于衷的态度。因此做为一名临床医生在心理 治疗方面应重点强调敌对性的干预，要了解和关心患者，充分取得患者 的信任与合作，同时还要对冠心病患者的家属进行指导，让家属给予足 够的关怀，监督患者饮食控制、锻炼和药物治疗，充分调动家庭和社会 的亲情与友情，使患者感到温暖，认识到被家人和社会所需要，增加对 周围人群的信任，从而减少由敌对情绪引起的心理障碍。 5 冠心病患者的心理健康状况 干预组治疗后躯体化评分较对照组明显好转但仍高于常模均值心理 健康状况( p 7 0 y e a r so fa g ee j ：a mj c a r d i o l ，1 9 9 8 ，8 1 ( 8 ) ：9 8 8 9 9 4 k w a c h ii ，c o l d i t zg a ，as c h e r i oa ，e ta 1 p r o s p e c t i v es t u d yo fp h o b ica n x i e t ya n d r i s ko fc o r o n a r yh e a r td i s e a s ei nm e n j 】c i r c u l a t i o n ，1 9 9 4 ，8 9 ( 5 ) ：19 9 2 19 9 7 f l e e tr p ，t 3 e i t m a nb d 。c a r d i o v a s c u l a rd e a t hf r o m p a n i c d i s o r d e r ：ac r i t i c a l r e v i e wo f t h e 】i t er a t u r e p s y c h o s o mr e s ，1 9 9 9 ，4 4 ( 1 1 ：7 l - 8 0 w a s s e r t b e i i - s t o o l l e rs ，a p p l e g a t ew b ，b e r g ek ，e ta 1 c h a n g ei nd e p r e s s i o na sa p r e c u r s o ro fc a r d i o v a s c u l a re v e n t s ar c hi n t e r nm e d ，19 9 6 ，15 6 ：5 5 3 5 6 1 b a r e f o o tj c ，h e l ms ，m a r kd b ，e ta ld e p r e s s i o na n dl o n gt e r mm o r t a l i t yr is ki n p a t i e n t sw i t hc or o n a r ya r t e r yd i s e a s e a mjc a r d i o l ，1 9 9 6 ，7 8 ：6 13 - 6 17 ， t h o r n t o nl a ，d e p r e s s i o ni np o s t a c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o np a t i e n t s j ja m a c a dn “r s pp r a c t ，2 0 0 1 ，1 3 ( 8 ) ：3 6 4 3 6 7 陆铮等心理干预对冠心病患者的，t 5 理状况及生活质量的影响上海精神医 学，2 0 0 3 ，( s t ) 王俐冠心病患者抑郁情绪对预后的影响实用心电学杂志，2 0 0 3 ，( 4 ) 张瑞玲等冠心病患者负性情绪的心理干预及意义中国临床心理学杂 志，2 0 0 0 ，( 3 ) 张明园主编精神科手册 m j 上海：上海科学技术出版社，2 0 0 0 4 i 6 - 4 2 1 ， 4 4 2 4 4 3 张明园精神科评定量表手册【m 】长沙：湖南科学技术出版社，1 9 9 3 ：3 4 4 l r o z a n s k ia ，b l u m e n t h a lj a ，k a p l a nj i m p a c to fp s y c h o l o g i c a lf a c t o r so nt h e p a t h o g e n e s i so fc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s ea n di m p l i c a t i o n sf o rt h e r a p y j c i r c u l a t i o n ， 1 9 9 9 ，9 9 ( 1 6 1 ：2 1 9 2 - 2 2 17 ， g u ok f ，z h a n gy h ，g u a nj x t h e s i g n i f i c a n c e o fs u g g e s t i o n t h e r a p y a n d s u p p o r t i v et h e r a p y i nt h et r e a t m e n to f n e u r o s e s z h o n g g u ol i n c h u a n g k a n g f u ( c h i njc l i nr e h a b i l ) 2 0 0 2 ：6 ( 9 ) ：13 7 4 - 5 v i c t o rls er e b r u a n y ，e ta 1 p l a t e l e t e n d o t h e l i a lb i o m a r k e r si n d e p r e s s e d p a t i e n t st r e a t e dw i t ht h es e l e c t i v es e r o t o n i nr e u p t a k el n h i b i t o rs e r t r a l i n e a f t e ra c u t ec or o n a r ye v e n t s ：t h es e r t r a l i n ea n td e p r e s s a n th e a r ta t t a c k r a n d o m i z e dt r i a l ( s a d h a r t ) p l a t e l e t c i r c u l a t i o n ，2 0 0 3 ，1 0 8 ：9 3 9 9 4 4 周英，张晋碚，关念红等，冠心病患者心理状况研究健康心理学杂 志，2 0 0 1 ，9 ( 6 ) ：25 7 顾东风等敌意行为与冠心病危险因素联系的横断面研究中华流行病学杂 一盘，2 0 0 0 ，( 6 ) ：l4 2 5 综述 冠心病伴焦虑抑郁的临床研究 刘淑芳综述贾树华审校 心血管疾病严重威胁着人类的健康和生命，在世界各国心血管疾病 的死亡率都是位居首位；而冠心病又是心血管疾病中最重要的一个疾病 类型，是目前公认的心身疾病。近半个世纪的横断面和前瞻性临床流 行病学研究表明，高血压、高胆固醇、压力、肥胖、吸烟和体力活动减 少以及其他不良生活方式，是心血管疾病尤其是冠心病的重要危险因素 1 2 1 。心理社会因素对冠心病发生、发展以及伴生的催化作用已被大量的 临床实践和研究所证实，是医患双方都十分关注的重要临床问题。但在 冠心病各临床类型中，尤以心绞痛及心肌梗塞所伴发的精神心理反应症 状最为严重和多见，多表现为焦虑和抑郁1 3 ，“。因此，冠心病的治疗方针 除了内科躯体治疗外，还需要综合采用消除精神心理症状、维持疗效和 稳定病情，促进康复，减少复发为目标的心理干预治疗【5 6 ，”。通过检索 国外p u b m e d 文献库，发现关于冠心病与生活质量的论文较多，但其中关于 心理干预对冠心病患者生活质量影响的论文仅有3 篇。通过检索国内 c n k i 文献库的核心期刊，发现心理干预对冠心病患者生活质量影响的论 文也仅有3 篇。对冠心病的心理药物干预综合治疗主要局限在小范围和 小规模，没有在临床普遍应用，更没有引起心内科医生足够的认识。 国内关于该领域的临床实践研究刚刚起步。本文拟从冠心病概述、 焦虑和抑郁与冠心病的关系、对其预后的影响以及临床干预治疗的现状 和水平做一综合评述，以期为国内同道开展此类研究和干预治疗的方向 提供一个文献参考框架。 一、冠心病概述 1 定义 是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或( 和) 冠状动脉功 能性改变( 痉挛) 导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠 状动脉性心脏病( c o r o n a r yh e a r td i s e a s e ) ，简称冠心病( c h d ) 。 2 分型 根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的 发展速度、范围和程度的不同，可分为五种临床类型：无症状型、心绞 痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。这五种类型可以合并出 现。急性冠状动脉综合征是近年来提出的概念，其临床表现可为不稳定 心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，约占所有冠心病患者的3 0 。 3 病因和发病机制 ( i ) 动脉粥样硬化：冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见 类型。多发生在4 0 岁后，总胆固醇，甘油三脂、低密度脂蛋白或极低密 度脂蛋白增高，高密度脂蛋白尤其它的亚组分i i 减低，载脂蛋白a 的降 低、载脂蛋白b 的增高和脂蛋白n 的增高都是危险因素。高血压患者患 本病的几率较血压f 常者高3 - 4 倍。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发 病率和病死率增高2 - 6 倍。糖尿病患者中本病发病率较无糖尿病者高2 倍。肥胖、遗传、胰岛素抵抗等也是危险因素。各种危险因素最终都损 伤动脉内膜