【精品】肿瘤标志物的临床应用上海交通大学医学院附属瑞金医院樊绮诗67.ppt

肿瘤标志物的临床应用上海交通大学医学院附属瑞金医院樊绮诗,20世纪以来肿瘤的死亡率明显增加，据1997年全国肿瘤防治研究所办公室的统计资料表明，我国恶性肿瘤的死亡率为108.39/10万，占死亡人数的17.94%，居死亡原因的第二位。,2000年发病率,中国肿瘤死亡率,肿瘤死亡率变化,常见的恶性肿瘤死亡原因,肿瘤的早期诊断虽有可能(因为肿瘤潜伏期可长达数月至数年)，但实际上十分困难，因为目前大多数的诊断技术都不适合肿瘤的早期诊断。,用生物物理方法，如x线，ct和超声等检查，只有当肿瘤大小至少到12cm时才能发现，而此时肿瘤细胞数已达109以上。,thedevelopmentoftumorandtheirdiagnosticbyimmunologicalandbiophysicalmethods,用免疫学方法检测，肿瘤细胞需达到106才可检出，但此时可能已经发生肿瘤转移，而且并不是所有肿瘤在此时都能被检出。长期以来人们致力于寻找一种能够尽早检出恶性肿瘤的指标，并将已经发现的一些物质称之为肿瘤标志物（tumormarker,tm）。,肿瘤标志物的定义,肿瘤标志物是一类存在于组织或体液中，能用化学或免疫学方法定量的、能证实癌肿存在（或在某一脏器存在）的、能监测肿瘤治疗和预后的物质。这些物质必须在正常人中不存在或者是在癌肿患者中出现的水平显著高于正常人。,肿瘤标志物的分类,细胞肿瘤标志物：位于细胞中的物质或抗原，如激素受体、白血病表型、分子基因等。体液肿瘤标志物：病理情况下，浓度增加时可在血液、尿液或其他体液中测得的物质，如afp、ca199、cea、ca15-3等。,肿瘤表型标志物：酶、胚胎性抗原、异位性蛋白、激素等,出现于癌细胞转化和临床进展阶段。肿瘤基因标志物：基因突变、基因表达异常等，出现于癌前起动阶段。,肿瘤标志物的分类,酶类标志物激素类标志物癌胚抗原类标志物糖类抗原标记物癌基因,理想的肿瘤标志物应具有：特异性100%灵敏度100%器官特异性与肿瘤的大小或分期有关与预后有关,至今尚无任何肿瘤标志物能满足所有上述标准,肿瘤标志物的临床应用,正常人群中的筛查有症状者的辅助诊断癌症的临床阶段的分期疾病进程的预后指标评估治疗方案判断癌症是否复发治疗应答的监测,普查,一般不适宜对无症状人群进行普查以cea普查结肠癌为例：,肿瘤标志物用于普查的五项原则,应十分清楚该肿瘤的发病率应能检测早期肿瘤该肿瘤的早期治疗比晚期治疗更经济有效测定方法的灵敏度、特异性和重复性良好普查所需费用能被接受,定位,tm基本上不能对肿瘤定位极少数tm如psa,甲状腺球白等具器官特异性，但不是肿瘤特异性。,确诊,通常不能进行确诊因为tm无足够的灵敏度，不能排除假阴性结果。但本周蛋白(多发性骨髓瘤）、afp(肝癌)、-hcg（绒毛膜癌）和降钙素（c-细胞癌）等有助确诊。,分期,大多数tm与疾病分期有关，且浓度与肿瘤大小通常存在关联但并不能根据个体测得值来判断肿瘤大小，也不能以tm浓度精确指示各期肿瘤，因为各期肿瘤的tm浓度范围极广，且互相重叠。,预后,术前tm浓度增加，术后降低，表示这些tm对此肿瘤有预后价值。在病程监测中，tm的浓度增加或降低与疾病的预后密切相关。,tm评价治疗有效性方案（beastall,1991),无效：tm浓度与治疗前相比下降50%有效：tm浓度与治疗前相比下降90%,跟踪复发,预测,利用roc曲线进行ppv和npv与灵敏度、特异性和患病率有关tm的灵敏度、特异性、ppv、npv不是固定不变的，而是依赖于选定的临界值。,预测,敏感性阳性结果在肿瘤患者中的比例敏感性特异性在非癌症患者个体中(如健康人或良性疾病患者),阴性实验结果的比例特异性,真阳性结果数,患病人群总数,真阴性结果数,对照组人群总数,实验结果的期望值期望值:阳性期望值(pv+)：在阳性结果的病人中，癌症存在的可能性pv阴性期望值(pv)：在阴性结果病人中,非癌症存在的可能性pv=临界值:把健康人和癌症病人分开的tm的浓度,真阳性结果数,阳性结果总数,真阴性结果数,阴性结果总数,检验项目参考范围的设定,通常以正常人群的95%的可信区间为正常参考范围。,参考范围的设定(x2sd),对于肿瘤标志物，由于双侧通常是无意义的，因此一般取左单侧95%为正常参考范围。但尚有5%的正常人在检测时其值会超过正常参考范围，引起临床的假阳性结果。,百分位数：95%,参考范围的设定,97.5%,参考范围的设定,均数+2sd,参考值与临界值,对tm而言，应以临界值来表示。tm在实际应用中注重最佳临界值，即区分“正常”与否的分界线。参考值来自一组对照人群，而临界值是根据金标准确诊为病人和对照两组人群所确定的。,特异性100%真阴性100%,敏感性100%真阳性100%,临界值,临界值由三方面决定根据金标准确定病人和对照两组例数相似的人群，并测出各组的实验数据。用该实验数据的不同域值区分阳性和阴性的不同分界点，分别计算灵敏度和特异性。绘制roc曲线，最接近左上角的点即为最佳临界值，其灵敏度最高，特异性最强。,roc曲线,良好的tm特异性应为95%，并以此值来考虑灵敏度。如果几种tm对某一肿瘤具有大致相当的灵敏度，应选择特异性最高的tm。如果考虑良性疾病tm也升高的因素，而特异性保持不变，应将临界值略为提高，即设置边界区(borderlinezone)，如测得值在边界区内，此时应进一步明确诊断。,临界值应根据需要确定,选择临界值不能同时提高灵敏度和特异性。将临界值提高，特异性增加但灵敏度降低。将临界值降低，灵敏度提高但特异性下降。体检时应选择较高的灵敏度，将有问题的人尽量多地检出确诊时应选择较高的特异性，以减少假阳性,待测物质浓度与检测手段,临床化学分析,pg/ml,ng/ml,mg/ml,mg/ml,g/l,免疫分析,therapeuticdrugs,thyroidhormone,fertilityhormone,allergy,cancermarkers,infectiousdisease,vitamins,plasmaproteins,标记免疫学的基本原理示踪物的标记技术+免疫学技术根据示踪剂的不同可分为化学发光免疫分析酶免疫分析荧光免疫分析放射免疫分析金标记免疫分析,肿瘤标志物的检测最好是定量测定,标记免疫方法,p.a.boninietal.“immunoassaysystems”标记物类型标记物名称可达到的检测限（/l）放射性同位素3h5x10-15mole125i5x10-17mole酶beta-galactosidase1.5x10-16molehorseradishperoxidase3x10-16molealkalinephosphatase5x10-17mole生物发光fireflyluciferin/luciferase5.6x10-16photons/min/mgenzymeenhanced10-19molefireflyluciferin/luciferase10-19mole荧光europium(iii)ion2x10-17molefluorescein10-13mole酶/化学发光peroxidase/luminol/enhancer35u/ml的病人中有95%在第二次手术时仍有肿瘤存在,早期复发的监测75%的患者在肿瘤复发前一年左右时ca125的水平就已升高,ca125的临床应用,卵巢癌和良性卵巢疾病的鉴别诊断连续测定ca125联合检测ca199可提高准确性，敏感性可从83.3%提高到91.6%卵巢上皮性癌患者ca125明显高于对照组，敏感性可达82%到93.5%8%的良性患者ca125大于65u/ml，而恶性患者占75%,ca125的临床意义,术后ca125的升高是癌肿复发的重要标志，当ca125大于65u/ml时则不需作第二次手术探查,ca125的临床应用,第二次手术探查结果和复发癌ca125的变化(u/ml),项目例数20203535二探阴性272340二探阳性4161322镜下癌175120大体癌2411222cm51132cm190019复发癌264220,小结,ca125，尤其是与其他方法联合应用可以用于：-卵巢肿瘤的鉴别诊断-监测疗效-跟踪复发-预测预后,（二）糖类抗原19-9（ca199）ca19-9是胰腺、胃和肠癌的标记物。癌组织中的浓度要高于正常组织或炎性组织；是胰腺癌诊断较好的指标。伴有黄疸的良性疾病患者也可出现ca19-9升高。,ca19-9的临床应用,辅助诊断（胰腺、胆管）疗效监测复发跟踪,三、酶类标志物,根据来源可分为两类：组织特异性酶：因组织损伤或变化使储存在细胞中的酶释放（如前列腺特异性抗原）非组织特异性酶：主要是肿瘤细胞代谢加强，特别是无氧酶酵解增强，大量释放入血液中（如已糖激酶）,（一）前列腺特异性抗原（psa）,psa是前列腺的特异性标记物属于器官特异性抗原，不具备肿瘤特异性psa属于酶类肿瘤标记物，具有糜蛋白酶样和胰蛋白酶的活性psa在正常男性含量小于4g/l,74,游离psa在正常男性含量小于1g/l前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎和前列腺损伤都会导致血清psa升高血清psa在男性其他正常组织中和患其他癌肿时都不会升高,前列腺癌的诊断,psa的临床应用,50岁以上男性每年普查1次治疗前治疗中治疗后第一年每年4次第二年每年2次第35年每年1次,psa的两种主要形式,游离psa,结合psa(psa-act)-1-antichymotrypsin,抗原结合部位,psa,psa,act,35%,30%,25%,20%,15%,10%,5%,0%,良性疾病的可能性增加,前列腺癌的可能性增加,freepsa%结果解释,前列腺癌的可能性%,ci*confidenceinterval,小结,绝大多数的前列腺癌患者血中psa上升psa被广泛用来诊断前列腺癌f-psa+psa：提高特异性f-psa/psa比值：鉴别诊断良恶性,（二）神经原特异性烯醇化酶（nse）,同功酶类肿瘤标志物，正常仅存于神经组织和红细胞中小细胞肺癌、神经母细胞瘤和神经内分泌肿瘤及脑损伤时升高待测标本绝对禁止溶血，溶血可出现nse血清含量升高,nse的临床意义,nse在小细胞肺癌中的阳性率明显高于对照组，可作为小细胞肺癌的高特异、高灵敏的肿瘤标志物。,nse重新升高是癌症复发的早期标志，尤其是存在胸腔、肝、骨骼、脑、脊髓转移时。nse升高的癌症患者5年存活率仅为5%12%。,nse的临床应用,不同肿瘤标志物对肺癌分型的比较,阳性率,ebert,w.,etal.anticancerresearch,1996,16:2161-2168,四、激素类肿瘤标志物,激素类肿瘤标志物根据分泌激素的部位不同而分为正位性激素和异位性激素两类。不同类型的恶性肿瘤可分泌不同种类的异生性激素或分泌出同一种激素，而同一种肿瘤细胞可分泌一种或多种不同的异生性激素。,人绒毛膜促性腺激素（hcg）,糖蛋白类激素，由蛋白核心与位于羧基端的以唾液酸为终止的侧链组成两个亚基组成:&:与-lh,tsh和fsh相同:与-lh有交叉由合胞体滋养层细胞产生，被证实是一种原始物质(可作为一种有用的肿瘤标志物),hcgepitopes,intacthcg,free,free,free-hcgassay,catchingantibody,detectingantibody,b-hcg的临床应用,hcg上升：几乎所有绒毛膜上皮细胞癌、70%的非精原细胞性睾丸癌，胃肠道、肺、乳腺肿瘤时亦可见hcg水平与肿瘤大小、疾病预后有关脑脊液中hcg上升提示肿瘤有脑转移可用于监测治疗,五、肿瘤标志物的联合应用,肺癌：nse、cyfra21-1、cea乳腺癌：ca153、cea肝癌：afp、afu、cea、akp同工酶胰腺癌：ca242、ca199、ca50卵巢癌：ca125、cea、ca199、hcg联合应用可大大提高检出的灵敏度和特异性,单一指标的判定对卵巢恶性肿瘤的诊断价值检测指标临界值敏感性特异性诊断准确性(%)(%)(%)afp20ug/l12.7388.3156.82cea15ug/l18.1894.8162.88ca19937u/ml40.0077.9262.12ca5020u/ml32.7388.3165.15ca12560u/ml85.4579.2281.82ca12535u/ml94.5568.8379.55,联合检测对卵巢恶性肿瘤的诊断价值(%)阳性项数敏感性特异性诊断准确性1项及1项以上98.547.974.62项及2项以上95.580.387.73项及3项以上86.694.490.64项及4项以上73.110087.05项34.310068.1,不同脏器肿瘤标志物,肿瘤标志物的应用,1.有关标志物联合检测-提高特异性2.阳性标志物动态观察-提高准确性不应以单项、单次检测结果下诊断,为了使肿瘤标志物检测在临床中发挥更好的作用，中华检验学会肿瘤标志物专家委员会制定了肿瘤标志物临床检测应用原则,肿瘤标志物临床检测应用原则（1）肿瘤标志物是肿瘤辅助诊断、预后判断、疗效观察、复发检测的重要指标。实验室应使用国家有关机构批准的仪器和试剂，做好室内质控和参加室间质评，以保证实验结果的准确性和重复性。,肿瘤标志物临床检测应用原则（2）由于肿瘤标志物对于恶性肿瘤的诊断目前尚无足够的灵敏度和特异性，故主要用于肿瘤的辅助诊断。不能单凭肿瘤标志物阳性进行诊断；也不提倡对无症状人群进行普查（除甲胎蛋白和前列腺特异性抗原外），但可用于高危人群的筛查。,肿瘤标记物检测的临床意义,一般人群筛选有限在有症状的人群中作辅助诊断可以肿瘤分期有限预测预后可以监测治疗效果可以追踪疾病的复发可以,肿瘤标志物临床检测应用原则（3）应用肿瘤标志物对高危人群进行筛查时应遵循下列原则：1、该肿瘤标志物对早期肿瘤有较高的灵敏度。2、测定方法的灵敏度高、特异性和重复性良好。3、对该肿瘤有较好的早期治疗的方法。4、筛查费用经济、合理。,肿瘤标志物临床检测应用原则（4）由于绝大多数肿瘤标志物的器官特异性不强，因此肿瘤标志物阳性不能对肿瘤进行绝对定位。但极少数肿瘤标志物，如前列腺特异性抗原、前列腺酸性磷酸酶、甲胎蛋白和甲状腺球蛋白等对器官定位有一定价值。,肿瘤标志物临床检测应用原则（5）一般而言，肿瘤标志物浓度与肿瘤大小和临床分期之间存在着一定的关联。但需注意各分期的肿瘤标志物浓度范围较宽，会有互相重叠。,肿瘤标志物临床检测应用原则（6）肿瘤标志物的临床应用价值主要是对肿瘤的疗效判断和复发监测。它有助于评价手术、放疗、化疗和生物治疗手段是否有效。为确定何种肿瘤标志物适用于该患者的疗效、复发监测，应在治疗前寻找明确升高的肿瘤标志物作为监测指标。,肿瘤标志物临床检测应用