类风湿关节炎的分类诊断标准和标准治疗.ppt

2016.9.14侯昱,acr/eular类风湿关节炎分类标准（2010年）,为什么需要了解最新的诊断标准,1.早期诊断。2.更明确的病变部位。3.更不依赖血清学检查。4.提供早期基础治疗。5.减少基层医院的漏诊、误诊，提供国际通行的治疗方案，有助于分级医疗的实施。,目标人群：1.有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎。2.具有滑膜炎，用其他疾病不能解释的。ra分类标准：评分算法：a-d的项目评分相加；患者如果按下列标准评分6分，明确诊断为类风湿关节炎。,a：受累关节,指查体时发现的任何肿胀、压痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证实。在评估中，所有远端指间关节，第一腕掌和第一跖趾关节均除外。,a：受累关节,1个大关节（0分）2-10大关节（1分）1-3小关节（有或没有大关节）（2分）4-10小关节（有或没有大关节）（3分）超过10个关节（至少一个小关节）（5分）ps：最后一条中，至少一个受累关节必须是小关节；其他关节可以包括任何大的或额外的小关节的组合，如其他别处未特别列出的关节（颞颌关节，肩峰锁骨关节，胸锁关节）。,b：血清学,至少需要有一项结果阳性。阴性指的是低于或等于当地实验室正常值的上限。低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限，但是低于正常值上限3倍。高滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限3倍。当rf值只能得到阳性或阴性时，阳性结果应该应该被评为低滴度阳性。,b：血清学,rf类风湿因子抗ccp抗环瓜氨酸抗体rf和抗ccp阴性（0分）rf和抗ccp，至少有一项是低滴度阳性。（2分）rf和抗ccp阴性，至少有一项高滴度阳性（3分）,c：急性期反应物,至少需要有一项结果阳性。crp：c反应蛋白esr：血沉crp和esr均正常（0分）crp或esr异常（1分）,d：症状持续时间,症状持续时间指的是评估时，患者自己报告的受累关节滑膜炎体征或症状（如疼痛，肿胀，触痛）的持续时间，不论是否经过治疗。6周（0分）6周（1分）,与acr/1987标准的区别,1、早晨起来关节僵硬，持续至少1小时。2、有3个或3个以上的关节部位的软组织肿胀（关节炎）3、掌指关节、近端指间关节或腕关节肿胀超过6周或12周4、对称性肿胀（关节炎），既身体两侧相同关节同时或先后发病。5、皮下类风湿结节。,与acr/1987标准的区别,6、x线片显示手和（或）腕关节软骨面呈糜烂样和（或）关节周围骨质稀疏改变。7、类风湿因子阳性。备注：以上14条必须持续出现至少6周或12周。具备4条或4条以上者，可诊断为类风湿性关节炎。类风湿因子阳性并不能一定确诊为类风湿。,附：ra的一般治疗,急性期表现！,早期中晚期,急性期的处理,1.优先：非甾体类抗炎药（nsaids）作用：解热、镇痛、消炎（3类效果并不平行）基础用药：昔康类-抑制类风湿因子合成（美洛昔康）,急性期的处理,进阶非选择性环氧化酶（cox）抑制剂布洛芬双氯芬酸洛索洛芬吲哚美辛（栓剂，副作用较大）,急性期的处理,进阶选择性环氧化酶-2（cox-2）抑制剂昔布类：（塞来昔布）依托考昔（安康信）：仅能用于痛风帕瑞昔布钠（特耐）：仅能用于术后急性疼痛,急性期的处理,nsaids使用注意：1.单药应用，不同时使用两种，不与糖皮质激素合用。2.高血压性心脏病患者忌用。3.心梗患者谨慎使用。4.心功能不全者谨慎使用。4.注意其附带的抗凝作用。（华法林+10%）,急性期的处理,2.糖皮质激素常用药物：口服强的松10mg以内，不超过20mg。急性镇痛抗炎：甲强龙40mg一般3天后改口服，此治疗过程不应超过7天。,急性期的处理,急性期的处理,口服糖皮质激素的时间：2-4个月每月减量1/4并观察最后一个月使用nsaids替代并观察,急性期的处理,糖皮质激素的伴随用药：包括最小剂量1.维持骨钙平衡：碳酸钙600mg/天活性维生素d（阿法骨化醇、骨化三醇等）2.保护胃黏膜：常用：h1受体拮抗剂（雷尼替丁）存在症状的患者：质子泵抑制剂（拉唑类）,慢作用抗风湿药的使用,作为长期抑制ra发作的免疫抑制剂优点：副作用低疗效好价格低缺点：起效慢，一般需要2-4个月起效存在错误服药带来的巨大危险性基础用药：甲氨蝶呤7.5-10mg/周伴随用药：叶酸：10mg/周用法：在每