[临床医学]妇产科血栓形成问题.ppt

病历资料,张，女，36岁，于2001年1月3日以：1、孕37w1/0loa待产；2、子宫肌瘤入院。入院后完善研成果各项检查，并行配血、术前谈话等准备后，于2001年1月8日15点45分在联合麻醉下行剖宫产及子宫肌瘤挖出术。手术顺利，取出一活男婴，剥出大小不等的肌瘤5个。术后给予抗感染、缩宫、止血等治疗。查血红蛋白63g/l，1月10日和1月12日各输浓缩红细胞2单位。,摘要：,2001年1月14日9点55分，患者在床边坐10分钟后，卧倒时突发气急、紫绀、烦燥、意识丧失，立即查脉搏3040次/分，微弱，呼吸急促、血压为0，心率3040次/分左右，左肺及右上肺无呼吸音，右下肺呼吸音弱，即行胸外按压、高流量吸氧、静推肾上腺素、多巴胺静滴等抢救治疗，2分钟后心率80次/分、心音弱，血压45-76/2630mmhg，约1分钟后呼吸停止，脉搏触不及，血压为0，即行气管插管人工呼吸，继续胸外按压，静推肾上腺素等抢救，56分钟后心跳停止，2001年1月14日11点5分死亡。,1、脑血管意外2、急性心肌梗死3、羊水栓塞4、肺血栓栓塞5、气管误吸窒息6、子宫破裂7、过敏休克,您考虑产妇死亡诊断是,西安交通大学法医科学技术鉴定书（法鉴字第2001042号）尸检部分结果：重260g，心外膜光滑。距肺动脉起始部3cm处肺动脉主干及左、右肺动脉分支处有一暗红色与白色相间的固体质块，堵塞于肺动脉腔内，大小为721.5cm，与之相延续的为暗红色血块。右侧重520g，左侧重550g，表面暗红。右肺下叶肋骨面可见5.54.5cm紫红色楔形区域，尖端指向肺门，隔面亦有5.54cm的紫红色楔形区域，尖端指向肺门，质地较硬，切而见病灶高3.5cm。左肺下叶肋骨面86cm、隔面43.5cm紫红色楔形区域，尖端指向肺门，质地较硬，切面见病灶高5cm。镜下见：肺泡间质血管扩张，充盈血液，部分血管内可见白细胞聚集，肺小动脉内可见混合血栓成份。,心脏,肺脏,本例解冲主要发现，死者肺动脉巨大血栓栓塞伴灶状肺出血性坏死，胸腔少量积液，子宫无破裂。巨大肺动脉栓塞可在很短时间内引起患者呼吸循环衰竭而死亡。张第剖腹产后肺动脉巨大血栓栓塞而死亡。,尸检分析说明,结论：,妇产科血栓形成问题,一,二,四,血栓形成部位、分类、演变血栓形成机制血栓形成诊断方法血栓栓塞性疾病妇产科中血栓形成问题,三,五,本讲内容,血液成分在流动血液中，于血管或心脏内膜表面形成凝块或沉积物，可发生在血管任何部位，并导致血液的停止。,一,血栓定义,血栓形成部位、分类、演变,静脉血栓:动脉血栓=4:1静脉血栓：（下肢、盆腔、肝、阴道旁）下肢、盆腔90%右下肢35%左下肢48%双下肢17%脏器内v2-4%完全堵塞82%部分堵塞18%,部位,（取决于血液成分、血管壁、血液流动）血小板栓子：大量血小板聚集+少量纤维蛋白白色血栓：富含血小板、纤维蛋白、白细胞及小量红细胞（多见动脉）红色血栓：主要为红、白细胞、纤维蛋白网及少量血小板（多见淤滞的静脉）混合血栓：头部白色血栓、尾部红色血栓、中间为白红混合微血栓：纤维蛋白组成，内含不同数量血小板、白细胞、红细胞（前毛细血管、小动脉及小静脉，常见dic、休克）感染性血栓：细菌及中性粒细胞残体组成（菌血症、血管本身炎症致损伤）,结构及分类,延伸和滋长：主要是下肢v血栓6-20%溶解：先从中央表面（空洞）溶解（1/3可自发溶解）血浆纤溶酶原、纤溶酶原活化剂对纤维蛋白有较高亲和性血栓表面形成较高浓度纤溶酶血栓中粒细胞、巨噬细胞释放中性蛋白酶（v内皮c含较高纤溶酶原活化剂、易溶解a多为内皮c受损不易溶解白色、混合血小板对此不敏感）,演变,溶解,机化：新的肉芽组织长入栓子中结缔组织取代机化栓子本身溶解和吸收24-48小时开始血管内皮细胞长入第10天栓子内出现纤维细胞和网状细胞第14天左右滋生无毛细血管进入再通栓塞：新鲜或未完全机化栓子发生部分或全部脱落而流入血管，产生部分或完全全堵塞，称堵塞（可a、v）。,血管因素血小板白细胞及红细胞凝血因子抗凝因子纤溶系流血液流变学改变,二,血栓形成机制,内皮细胞：覆盖总面积1000m2调节防止血栓形成、止血功能血管内皮细胞损伤因素：机械（流动产生切变应力、压力、机械损伤）感染（细菌、病毒炎症、内毒素内皮c释放组织因子）化学物和代谢物（乙醇、co、尼古丁直接损伤）免疫（微生物、异性蛋白、药物）,血管因素,血管壁抗栓作用内皮细胞释放各种物质（atp酶、adp酶、组织因子等）防止血小板粒附、聚集内皮细胞合成和分泌组织纤溶酶原活化剂、尿激酶、纤溶酶原活化剂清除正常血循环中少量纤维蛋白,血管壁止血作用内皮细胞受损内皮下组织暴露血小板迅速粘附于内皮下组织（血小板粘附是导致血栓形成最早反应之一）内皮细胞受损内皮细胞分泌内皮素a.v收缩（较血管紧张素强10倍）内皮细胞受损细胞表面表达组织因子与因子viiviiia结合形成复合物致因子1x、x活化起动凝血,两种机制：本身是栓子中主要组成成分：（尤在a血栓形成、微小血管止血血栓）血管受损血小板粘附起动血小板活化过程（释放adp、5-ht、txa2凝血酶迅速形成）血小板膜糖蛋白活化结合血浆纤维蛋白原网状聚集促栓作用：血小板释放产物npy（神经肽y）、txa2、5-ht强烈平滑肌收缩内皮细胞收缩、脱落有利于血小板聚集、栓子形成,血小板在血栓形成中作用,白细胞机制：粘附作用：血流缓慢的v中多见，正常血流很轻微（取决于白细胞与内皮c表面粘附受体功能）毒性氧化物质释放：粘附的单核细胞释放多种细胞因子（if-1、tnf、蛋白水解酶、腹原酶等）损伤内皮细胞使血小板与中性粒细胞粘附、聚集、激活,白细胞和红细胞在血栓形成中作用,白细胞的流变特征：白细胞直径8mm，小毛细血管5-6mm，白细胞变形通过白细胞活化伪足突起，胞浆硬度增加扣留在微血管白细胞促凝作用：释放促凝物质（半胱氨酸蛋白样物质）激活x因子促凝（所以白细胞有粘附、聚集其它细胞功能，血栓形成中具有重要意义）,红细胞机制：红细胞聚集：可出现巨大红细胞聚集体全血粘度增高：数量增高、可变形能力下降粘度增高促进血小板粘附、聚集、释放：物理作用（碰撞加强血小板向壁输送速度、频率，数理增多和变形差时尤著）化学作用（红细胞释放adp血小板聚集）,凝血因子缺乏：先天性凝血因子xii缺乏症：内源性纤溶活性下降有关高分子激肽原缺乏症：有血栓栓塞报道凝血因子增多：纤维蛋白原增高：原因尚不清相关因素（肥、糖尿病、吸烟、血脂高等）形成血栓机制（增加全血粘度改变血液动力、凝血酶底物等）因子vii活性增高：糖尿病、心梗、肿瘤患者中发现,凝血因子,凝血因子分子结构异常：异常纤维蛋白原血症：纤维蛋白肽链释放异常纤维蛋白单体聚合异常对纤溶酶降解纤维蛋白不敏感与纤维溶酶结合能力降低因子viii分子异常凝血因子活化：手术、创伤组织因子进入血循环凝血因子活化血液凝因（血管内溶血、肿瘤、白血病、人工瓣膜等）,抗凝血酶iii（at-iii）减少或缺乏遗传性at-iii缺陷症：1965年挪威oegeberg首报正常人群发病1/5000获得性at-iii缺乏症：合成减少：肝病、口服避孕药、左旋咪唑等丢失过多：消化疾病（急性肠炎、溃疡性结肠炎，肾脏疾病）消耗过多：肝素治疗、dic,抗凝因子,肝素辅因子ii缺乏症：1985年，1987年两例报道蛋白c缺乏症：遗传性蛋白c缺陷症：活化蛋白c是凝血因子va、viiia天然抗凝剂获得性白c缺乏症：肝脏合成减少消耗过大（dic、大手术）活化蛋白c辅因子ii缺乏症：v因子基因点变致（蛋白s与因子v为辅因子）蛋白s缺陷症：遗传性获得性（妊娠、口服避孕药、急性炎症等）,异常纤溶酶原血症：纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白溶解纤溶酶原活化剂释放缺陷纤溶酶原活化剂抑制物过多,纤溶系统,活化剂,（血液流变学：血液粘度+血液流动生物学）血液粘度影响因素：红细胞白细胞和血小板血浆大分子蛋白质血浆和全血粘度增高与血栓形成：红细胞增多症、肺心病、高血压、肿瘤、烧伤,血液流变学改变,血液流动：流场：涡流（狭窄a.v瓣膜、血小板栓子周围）驻点流（a交叉或弯曲部位）流动与血栓形成：血小板：低切变应力（表面力量）发生聚集血管内皮细胞：正常流速有利内皮细胞生成和释放t-pa、pgi2、no、pdgf等凝血因子活化：流动可加速凝血酶原酶生成血小板与内皮下组织相互作用：切变率（速度变化）有关狭窄血管,一般临床检查诊断器械性诊断：血管造影（碘、泛影葡胺等）注射性纤维蛋白原试验（125i纤维蛋白原iv、4h、24h）彩色dopplerct、mri：脑血栓,三,血栓形成诊断方法,血液学诊断：诊断或预后内皮素-1检测（et-1）：唯一由血管内皮合成分泌凝血酶原调节蛋白检测：or称血栓调节蛋白（tm）tm抑凝血酶促血凝及血小板聚集血小板激活后标志物检测：txb2,tg等血浆凝血因子活性和抗原性测定纤溶系统指标：纤溶酶原、纤溶酶活性、组织纤溶酶原活化剂（t-pa）血流变检测：hct、纤维蛋白质定量等,静脉血栓形成：常见，是某些疾病一种严重并发症，多发生于手术后血栓闭塞性脉管炎：中国慢性周围血管疾病中最常见。是周围血管慢性闭塞性炎症疾病多发于四肢中、小a和v，下肢多。急性动脉栓塞：心脏或a壁脱落血栓或斑块造成a堵塞90%以上来自心脏腹主、下肢a,四,血栓栓塞性疾病,动脉硬化性闭塞症：是动脉粥样硬化病变累及周围动脉引起慢性闭塞。多见腹主a以下大中a（腹主一股、股一国、冠a分支）50岁以上多。冠心病与血栓形成缺血性脑血管病易栓症：遗传性抗凝血因子或纤溶活性缺陷而易发生血栓形成的一类疾病,常见：下肢静脉血栓和盆腔静脉血栓也可发生大脑血栓、肝静脉血栓罕见肺血栓栓塞dic发病率比较高：普通妇科手术：2.6%产前：0.15%产后：1.33%顺产：0.12%助产：0.35%剖宫产：2.51%,五,妇产科中血栓形成问题,virchow血栓形成三因素学说：血管壁改变血流速度改变血液成分改变不同病因、不同血栓（白、红、混）,形成之主要机制,1,静脉血栓,血管异常：曲张、血栓闭塞性v炎血栓性v炎史损伤（插管、挫裂伤、注射刺激性药）v周围炎人造瓣膜、人造血管血液淤滞：卧床（术后、产褥、久病）小腿长期下垂姿势小腿晃动受限（石膏、失去功能、术后痛）充血性心衰v受压（肿瘤、妊娠、机械）a血流减少（休克）,静脉血栓形成病因及发病机制,血液高凝状态（或促凝物质进入血液循环）妊娠、外伤（手术、产褥期、损伤）高血粘度（红细胞增多症、高脂血症、烧伤等）恶性肿瘤口服避孕药：4-11倍肾病溶血先天性凝血、抗凝血或纤溶因子异常,浅静脉血栓形成：（常伴明显静脉炎，故常称血栓性v炎）多见：外伤、药物刺激、细菌感染等少见：v曲张、血栓栓塞脉管炎、系统性斑狼疮、溃疡性结肠炎、癌症等一种表现,静脉血栓形成临床表现,表现：疼痛、压痛、行走或活动时加剧扪及较硬结节和条索周围发红、温度升高、较度水肿急性炎症反应持2-3w逐渐消退遗留：浅v条索、皮肤棕黑色反复发作：游走性血栓性浅v炎严重：化脓性血栓性浅v炎侵犯深v深v血栓形成,下肢深静脉血栓形成：总表现：（血栓所致v壁炎+v回流障碍引起一系列症状）肢体疼痛、肿胀、浅v曲张程度不等全身反应常见三种后遗症肺栓塞、v回流持续受阻（水肿）v瓣膜功能障碍（伴v曲张、溃疡）小腿v血栓表现：轻度小腿疼痛和紧张感足及踝关节周围轻度肿胀腓肠肌有压痛,股v血栓表现：常伴小腿v血栓，少数单独存在大腿远端、内收肌管国窝、小腿部疼痛和压痛肿胀可达膝关节浅v压升高髂股v血栓表现：左比右多、症状明显腹股沟区及髂股v行经体表明显疼痛和压痛患肢肿胀、胀痛肤色深浅v曲张发热、白c高等（进入慢性v功能不全后遗症）,临床表现：浅静脉疼痛、压痛等浅静脉曲张（单纯局限于下肢）肢体肿胀（下肢突然肿胀为骼v血栓特征）间歇性跛行（小腿肿肢体抬高后缓解）溃疡（深v功能不全者）疼痛（深v血栓范围与阻塞平面相一致）肿块（v曲张致大隐v近端囊状扩张）皮肤温度和色泽（温度略高、色呈蓝色）,静脉血栓形成诊断,特殊检查多普勒超声波：常用方法之一，准确率88%静脉造影：可判断部位、大小、范围和侧支情况核素静脉造影：iv125i标记纤维蛋白原阳性率达90%多普勒血流流速仪：检测深静脉瓣膜与静脉造影比较，符合率91%ct、mri：静脉注造影剂后进行，准确率90%以上,（内科+外科）内科治疗血栓性浅静脉炎：寻找病因、对症治疗浅深延伸结扎大小隐v深v血栓：一般疗法抬高患肢弹力加压湿热敷水肿重利尿,静脉血栓形成治疗,药物治疗溶栓、抗凝、抗血小板药物等溶栓：目前国内外用于临床有：链激酶（sk）尿激酶（uk）酰基纤溶酶原链激酶活化剂复合物（apsac）组织型纤溶酶原活化剂（t-pa）单链尿激酶（pro-uk）（临床证明应用可免手术）目前主要为uk：72h内疗效较好1-3天12万u+低右500mlvd.3h4-14天6万u+低右500mlvd.3h14天疗程隔1周2疗程,抗凝：肝素500-600u/kg.dvd口服抗凝剂：华法林、双香豆素（时间较长者一般用3-6个月）抗血小板药：阿司匹林、潘生丁等降血粘度：右旋糖酐40、右旋糖肝70等手术治疗深v血栓形成急性期：血栓摘除术深v血栓形成慢性期：原位大隐v移植术大隐v转流移植术骼股v旁路移植术中医中药急性期：清热利湿慢性期：活血化淤,肺栓塞：血栓栓塞羊水栓塞空气栓塞脂肪栓塞脓性菌团肿瘤细胞团肺血栓栓塞发病率0.009%-0.07%20-30%可立即死亡,2,肺血栓栓塞,下肢深部静脉血栓：大部分盆腔及其它部位：少部分血液高凝：纤维蛋白增加50%，ii、vii、ix、x均增加纤溶活性下降血小板粘附力增加血流缓慢：产后不活动或活动少血管内膜损伤遗传性：高血凝状态家族,产褥期肺血栓来源,产褥期静脉血栓形成诱因,（表现为3种不同