骨髓细胞形态学检查讲义（精品） .ppt

骨髓细胞形态学检查,骨髓,骨髓:人体的主要造血器官。组成：由分布于骨小梁之间的基质、血管、神经、网状组织和发育过程中的血细胞组成。,一、血细胞的生成、发育规律,造血干细胞的功能特点：自我更新多向分化血细胞的生成：-造血微环境、造血细胞生长因子干细胞祖细胞各系原始细胞幼稚细胞成熟细胞,血细胞的发育过程,髓系：红细胞系统(epo)粒-单细胞系统：粒系嗜中性(gm-csf)嗜酸性嗜碱性单核系巨核细胞系统(meg-csf和tpo)淋系：t淋巴细胞b淋巴细胞-浆细胞,血细胞发育中形态学演变规律,细胞的大小及外形细胞质细胞核核质比例,血细胞发育、演变规律图,原始幼稚（红系和粒系：早幼、中幼和晚幼）成熟,胞体：大小（巨核细胞：小大,且不规则）胞核：大小：大小（红细胞核消失，巨核细胞：小大）形状：圆不规则染色质：细致稀疏粗糙致密，浅深核仁：多少无，清晰模糊消失胞质：数量：少多染色：嗜碱、深染嗜碱、淡染嗜酸、淡染（单核细胞和淋巴细胞仍嗜碱）特殊物质（血红蛋白、特殊颗粒等）：无少多核/质：大小（核大质少核小质多），巨核细胞则相反。,二、骨髓细胞形态学检查方法和内容,骨髓涂片-骨髓穿刺术骨髓活检-骨髓活组织检查术,骨髓涂片检查,低倍镜检查：1.确定取材和涂片、染色是否满意2.判断骨髓增生程度3.巨核细胞计数4.观察有无异常细胞油镜检查：1.有核细胞分类计数2.观察细胞形态,骨髓涂片镜检结果分析,骨髓增生程度：有核细胞与成熟红细胞比值各系细胞及其各发育阶段细胞的比例、形态各系细胞比例改变的临床意义有无特殊细胞及寄生虫,增生程度有核细胞/成熟红有核细胞%常见疾病,极度活跃1:150%以上各类型白血病,明显活跃1:1010%以上各类型白血病、增生性贫血、itp,增生活跃1:205%左右正常骨髓或某些贫血,增生减低1:501%以下再障、粒缺或粒细胞减少症,增生极度减低1:3000.5%以下再障,骨髓增生程度5级,正常骨髓低倍镜(增生明显活跃),骨髓各系细胞比例的正常范围,粒系：50-60%，原粒1%早幼粒5%；红系：20%，淋巴系：20%单核细胞系：4%浆细胞系统：5:1粒系细胞增多红系细胞生成受抑比例减低：g/e2:1粒系细胞减少红系细胞增多,（四）淋巴细胞系统lymphocytes,（1）淋巴细胞绝对性增多急、慢性淋巴细胞性白血病淋巴瘤传染性淋巴细胞增多症传染性单核细胞增多症病毒感染（2）淋巴细胞相对性增多再生障碍性贫血粒细胞缺乏或减少症,（五）单核细胞系统monocytes,增多急性单核细胞性白血病急性粒单细胞性白血病骨髓增生异常综合征感染性疾病自身免疫性疾病恶性肿瘤,（六）浆细胞系统plasmacytes,增多多发性骨髓瘤浆细胞白血病巨球蛋白血症反应性浆细胞增多：慢性炎症，感染，肿瘤，自身免疫性疾病，过敏性疾病再生障碍性贫血、粒细胞缺乏,（七）巨核细胞系统megakaryocytes,增高：（1）特发性血小板减少性紫癜，（2）evans综合征（3）骨髓增殖性疾病（4）脾功能亢进和大出血后（5）aml-m7减低：（1）再生障碍性贫血（2）急性白血病（除外aml-m7）（3）其他骨髓病、放射病（4）急性感染、中毒,三、血细胞的细胞化学染色,过氧化物酶（peroxidase，pox)苏丹黑染色（sudanblackbstain，sb）中性粒细胞碱性磷酸酶(neutrophlialkalinephosphatase，nap)非特异性酯酶染色（nse）+naf抑制试验糖原染色(periodicacidschiffsreaction，as)铁染色酸性磷酸酶染色（acidphosphatase，acp）特异性酯酶染色（specificesterase，se）,pox,【原理】【结果】强阳性：胞质中蓝黑色颗粒粗大而密集弱阳性：胞质中蓝黑色颗粒细小而稀疏阴性:胞质中无蓝黑色颗粒者【正常参考值】pox主要存在于粒细胞系统，原粒细胞为阴性,随细胞的成熟反应越强，但嗜碱性粒细胞为阴性。【临床意义】阳性反应：急性粒细胞性白血病。阴性反应：急性淋巴细胞性白血病。,骨髓片pox染色,骨髓片pox染色,apl：呈强阳性反应,aml-m4：部分呈阳性反应，部分成弱阳性反应,aml-m5：呈弱阳性,all：呈阴性，50%，以中、晚幼红为主，粒系相对减少，各阶段比例及形态大致正常g/e倒置巨核细胞系大致正常,溶血性贫血骨髓象,中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂象，可见howell-jolly小体，表明幼红细胞增生活跃,再生障碍性贫血（aplsticanemia,aa),造血干细胞数量或质量的异常全血细胞减少根据疾病发展和血液学特点，可分为：急性型慢性型,再生障碍性贫血血象特点,红细胞和血红蛋白平行下降，贫血为正细胞、正色素性白细胞明显减少，中性粒细胞减少淋巴细胞相对增高血小板明显减少网织红细胞减少,再生障碍性贫血骨髓象特点,增生减低或极度减低；粒系及红系均减少，淋巴细胞相对增多；浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞增多；巨核细胞减少甚至缺乏；若为慢性再障，可出现骨髓呈灶性增生，表现为骨髓象增生活跃，但巨核细胞明显减低或缺乏。,急性再障骨髓象,骨髓造血岛成空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞、网状细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,慢性再障骨髓象,可见较多成纤维细胞和网状纤维，组织嗜碱细胞及浆细胞增多。但仍可见部分中晚幼红等造血细胞,（二）白血病leukemia,白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特征为造血组织中某一类血细胞过度增生，并浸润和破坏其它组织，骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异常。临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性。根据白血病细胞类型不同而分为髓细胞性和淋巴细胞性。,急性白血病（acuteleukemia,al）：病程短，6个月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚细胞大量增殖为主。慢性白血病(chronicleukemia,cl)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的异常细胞为主。,急性白血病血象特点,正细胞、正色素性贫血，少数可出现幼红细胞白细胞计数可增多、减少或正常，可出现幼稚细胞血小板计数减少,急性白血病骨髓象特点,骨髓增生明显活跃或极度活跃某一系或两系的血细胞过度异常增生，原始/幼稚细胞明显增多，30%anc其他系列细胞受抑细胞特殊形态或结构：auer小体，蓝细胞,leukemia-4,白血病fab分型,急性髓细胞白血病（aml/anll，m1-m7）急性淋巴细胞白血病（all，l1，l2，l3）慢性粒细胞白血病（cml）慢性淋巴细胞白血病（cll）,急性粒细胞白血病,早幼粒细胞白血病,早幼粒细胞白血病pox,急性单核细胞白血病,急性淋巴细胞白血病,慢性粒细胞白血病（chronicmyelocyticleukemia，cml）,慢性起病，青壮年多见粒细胞显著增高和脾脏显著增大ph染色体和abl/bcr融合基因,cml血象特点,早期可无贫血，病情进展可出现正色素正细胞性贫血白细胞显著增高，以中性晚幼粒细胞为主，原粒细胞和早幼粒细胞10%，嗜碱性粒细胞增高血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降,cml骨髓象特点,骨髓增生极度活跃粒系显著增生，g/e明显增高，以中幼粒以下阶段细胞为主，原、早幼10%，嗜碱、嗜酸细胞50%，以成熟小淋巴细胞为主粒系、红系增生受抑，并发溶血时，红系可增生巨核细胞早期增多，晚期减少,（三）原发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，itp),自身免疫性疾病血小板抗体产生，导致血小板破坏过多巨核细胞成熟受抑临床分为：急性型慢性型,itp血象特点,红细胞和血红蛋白常正常，急性或慢性出血时可合并贫血白细胞计数多正常血小板减少,itp骨髓象特点,骨髓增生明显活跃红系和粒系比例、形态常无明显异常，合并出血时红系可增多巨核细胞增多，伴成熟障碍,itp,五、细胞免疫分型,即细胞免疫标记检测，是利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测。常用：流式细胞仪（fcm）,临床应用,识别不同系列的细胞识别不同的淋巴细胞检测t淋巴细胞亚群识别不同分化阶段的细胞识别不同功能状态的细胞分离、鉴定不同系列和不同分化阶段的细胞白血病免疫分型白血病微小残留病的检测,免疫分型（流式细胞仪）,aml-m0（cd5、7、10、19、14、36、glya阴性）（cd13、34、38、33、mpo、hla-dr阳性）,aml免疫分型,m1m2m3m4m5m6m7cd13+-cd33+cd14-+-+-cd41-+ret-+,all免疫分型,cd2cd7cd19hla-drcd33t+-b-+-,六、细胞遗传学分析,临床常见白血病染色体改变,染色体改变融合基因m2t(8;21)(q22;q22)aml1/etom3t(15:17)(q22;q21)pml/rar，rar/pmlm4eoint/del(16)(q22)cbfb/myh11m5t/del(11)(q23)mll/enll3(b-all)t(8:14)(q24;q32)myc与igh并列all（5-20%）t(9:22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/ablm3pml/rar-维a酸治疗有效的分子基础,t(8;21),t(15;17),白血病mic分型,形态学morphology免疫学immunology细胞遗传学cytogeneticswho分型诊断,骨髓穿刺的适应症,不明原因的一种或多种血液成分的减少，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。不明原因长期发热，如某些传染病或寄生虫病（疟疾、黑热病及伤寒等），有助于确定病原体。不明原因的肝、脾、淋巴结肿大。疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。借助骨髓内发现特殊细胞，诊断高雪氏病、尼曼匹克氏病。,骨髓穿刺的禁忌症,凝血功能障碍：血友病弥漫性血管内凝血,骨髓细胞形态学检查在临床诊断中的价值,肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理性细胞，如白血病细胞、巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等，根据骨髓象即可肯定诊断。符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符合诊断。如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等。提示性诊断：骨髓象可提供进一步诊断线索。