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骨科护理个案 2012-9-21一、 简要病史姓名：来宝珍 性别：女 年龄：80岁 入院时间：2012-9-10职业：退休 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：浙江杭州主诉：摔伤致左髋肿痛、畸形、活动受限4小时现病史：患者4小时前不慎摔倒，左侧肢体着地，致使左髋肿胀、疼痛，剧烈难忍，畸形，伴活动受限，行走不能。急送至本院就诊，查x线片示“左侧股骨颈骨折”，为求手术治疗，急诊拟“左股骨颈骨折”于9月10日收住入院。入院时，神志清，精神软，左髋部压痛明显，左下肢略缩，外旋外展畸形明显。左下肢感觉存，肢端血供良好，各足趾活动自如，测t：37.7 p：85次/分 r：18次/分 bp：182/85mmhg，积极完善术前准备。 于2012-9-12日在腰硬联合麻醉下行“左股骨颈头下型骨折人工股骨头置换术”，手术过程顺利，术后安返病房，予吸氧3l/min，心电监护，丹参川芎嗪注射液活血，凯芬止痛，明可欣抗炎等对症治疗，并密切观察患者的病情变化。术中带回右颈内深静脉置管、伤口引流管一根、静脉自控镇痛泵一只。术后3小时，血压197/88，予以舌下含服心痛定10mg缓解，趋向正常。术后左侧髋部伤口敷料包扎，有少量渗血。保持左下肢外展中立位，防止内收内旋位，指导早期功能锻炼，预防卧床并发症的发生。伤口引流管通畅，引出血性液体共210ml，于术后两天拔除。术后第一天床上自解大便。术后第三天予超短波、气压泵等治疗。导尿管引流畅，尿色清，于术后第8天拔除。术后第九天，借助助行器下床活动。既往史：患者过去体质良好。有慢性支气管炎。个人史：出生地：杭州，居住至今。否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。婚育史：患者于26岁结婚，配偶身体状况：健康。 3003，育有：1子，2女。子女的健康状况：健康。家族史：患者家族中无肿瘤患者。 父：已故，死因不详。 母：已故，死因不详。 兄弟姐妹健康状况：体健。 子女健康状况：体健。 遗传倾向的疾病：无高血压、糖尿病、血液病、哮喘、痛风、癫痫、肥胖、先天发育异常、精神病二、体格检查患者意识清，精神软，胃纳差，睡眠差，听力障碍，双侧瞳孔等大等圆，大小便无殊，体重无明显改变。体温36.837，心率6093次/min,心律齐，呼吸平稳，1421次/min，双肺呼吸音减弱，呼气延长，未闻及干性啰音和湿性啰音，有明显咳嗽、咳痰现象，血氧饱和度94%99%，血压偏高，119197/5886mmhg,腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音34次/min。左髋部伤口敷料干燥清洁，患肢外展中立位，肢端感觉活动正常，足背动脉搏动良好。肌张力正常，四肢肌力v级，膝腱反射（+），左髋关节周围叩击痛阳性，左髋屈25，伸0，内收外展均受限0，托马斯征阳性。跟骨扣痛阳性。三、辅助检查1、特殊检查：2012-9-10 本院 左股骨头正侧位片提示：左侧股骨颈皮质延续性中断，远端向外上移位。左侧股骨颈骨折。2012-9-11 本院 胸部正位片提示：支气管炎。 2012-9-28 本院 x线提示：人工髋关节置换术后，人工髋关节术后良好，未见断裂征象。余骨盆各组成未见明显异常改变。两侧胸廓对称，气管居中，纵膈未见移位。两肺纹理增粗，肺野未见明显实质性病灶，两侧肺门大小正常。 2、实验室检查：2012-9-11 本院 急诊尿常规提示：尿糖+，尿酮体弱阳性，尿蛋白+，尿上皮细胞计数12.5个/l，余指标无明显异常。2012-9-12 本院 电解质分析提示：2012-9-16 钾（mmol/l) 3.20 2.80 3.67 3.32012-9-18 钠（mmol/l） 141.0 146.7 147.3 138.92012-9-22 氯（mmol/l） 109.0 108.1 106.0 1002012-9-11 本院 凝血功能提示：部分凝血活酶时间32.5秒，部分凝血活酶时间比值1.29，纤维蛋白原4.53g/l，d-二聚体定量880.0g/l,余指标无明显异常。2012-9-11 本院 血常规提示：2012-9-16 白细胞（109/l） 5.43 3.56 3.652012-9-20 血小板（109/l） 231 226 139 血红蛋白（g/l） 175 139 2402012-9-11 本院 生化提示：2012-9-16 总蛋白（g/l） 65.2 52.1 55.82012-9-20 白蛋白（g/l） 36.9 26.0 28.2 球蛋白（g/l） 28.3 26.1 27.6四、 健康型态评估1.健康感知-健康管理型态：患者过去体质良好，不吸烟，不喝酒，有慢性支气管炎，健康有一定的认识，经济条件好，无费用问题。2.营养-代谢型态：患者体型一般（bmi = 551.652=20kg/m2） ；平素饮食三餐规律，营养均衡，摄入适量的蛋白质和碳水化合物；体温基本正常，皮肤粘膜完整，皮肤弹性一般，颜色苍白，术前营养状态好（总蛋白65.2gl），术后营养状态差（总蛋白52.1g/l），低钾（2.80mmol/l），高氯（108.1mmol/l）3.排泄型态：患者活动受限，入院后予以卧床休息，小便自控能力差予以留置导尿，尿色和尿量正常，大便次数减少。4.活动-运动型态：患者摔伤后卧床休息，由于左侧股骨颈骨折疼痛限制活动，生活自理能力完全需要帮助，四肢肌力为v级。痰多，呼吸平稳，血压偏高，心率在80次左右。5.睡眠-休息型态：入院后由于疼痛、环境、治疗、护理等操作的介入睡眠欠佳（易醒），影响了正常的睡眠，每晚睡眠时间小于6小时。术后第二日睡眠逐渐改善。6.认知-感知型态：患者听力严重障碍，与人进行沟通困难。理解力相对下降，对该疾病不了解。7.自我感知-自我概念的型态：患者性格内向，入院时对自身疾病缺乏充分的认识。现对术后功能锻炼有一定认识，能适应患者角色，能基本配合治疗，对治疗有信心，希望能早日下床回家。8.角色-关系型态：住院期间，有阿姨24小时陪护，家人常来探望，家庭关系和睦，社会支持系统完整。9.性-生殖型态：患者适龄结婚，育有一子两女，丈夫及子女均体健。10.压力-应激耐受型态：摔伤后，家属态度积极，及时送院，积极配合治疗和护理工作。患者能较快地适应我科环境，接受患病的事实，配合治疗护理，对疾病恢复有一定的信心。11.价值-信念型态：患者家属对患者重视，信仰佛教。五、 护理问题及措施9-10 p1：知识缺乏：与患者文化知识水平不高，缺乏相关信息来源有关。目标:患者能理解相关疾病及手术知识，对治疗有信心；掌握基本基本功能训练方法，能诉说值得值得注意的症状和体征。措施：1. 介绍手术治疗的方法和优缺点，介绍人工关节的良好性好，举例同类手术病人术后功能恢复情况和生活能力改善程度。2. 解释术前呼吸训练和下肢运动锻炼的方法、有关饮食结构，指导术前进行排尿排便训练。3. 讲解早期康复训练的重要性和一般方法、步骤。4. 讨论有关抗凝剂、抗菌素等药物治疗的目的和注意事项。5. 及时将康复过程中的进步信息反馈给病人，给予鼓励，增强信心。6. 运用沟通技巧，充分发挥社会支持系统的作用，促使家人关心、安抚患者，让患者时刻感到家庭的温暖。评价：患者情绪稳定，能理解相关疾病知识，掌握正确的锻炼方法。9-10 p2躯体移动障碍 与摔伤所致的组织创伤、髋关节活动受限，术后术肢制动，肢体疼痛有关。目标：患者住院期间生活需求得到满足，不发生压疮，在术后两周内能下床活动。措施：1.评估患者关节活动度，卧床期间生活需求得到满足，观察患肢末梢感觉活动情况。2.及时清理大小便，及时更换床单，保持床单位干燥，整洁。3.定时翻身拍背，协助患者翻身，每2小时翻身一次，必要时按摩受压骨突部。 4.做好皮肤的清洁护理，每日为患者进行温水擦浴23次。5.指导患者每日摄入足够的营养。6.适当功能锻炼：如股四头肌等长收缩运动等。7.指导借助助行器下床活动。评价：患者皮肤完整，生活基本需求得到满足，术后第九天下床活动。9-10 & 9-12 p3疼痛 与外伤所致的组织创伤、髋关节活动所致疼痛、手术创伤有关。目标：术后5天内疼痛缓解或消除，疼痛评分3分以下。措施： 1.保持舒适安静的环境，采取舒适的体位，妥善固定患肢，避免肢体远端移动。2.指导病人及家属使用镇痛泵，并告知注意事项。3.密切观察疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。4.正确安置引流管。5.向病人解释疼痛的原因，教会病人转移注意力的技巧，如听收音机、深呼吸等。6.术后3天镇痛泵持续使用，遵医嘱使用止痛药，如凯芬100mg静脉滴注每天2次。7.护理操作动作轻柔，减少对伤口的物理刺激。评价:患者术后5天，疼痛评分2分。 9-11 p4 营养失调 低于机体需要量 与长期卧床、手术创伤、摄入减少有关。目标：患者能维持良好的营养状况。措施：1. 指导患者摄入高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化饮食 ，鼓励病人多进食肉类、牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等含钾丰富的食物；食物摄入宜偏淡，减少钠盐的摄入。2. 遵医嘱补钾3. 加强功能锻炼评价：患者术后总蛋白监测值提高（52.1mmol/l到55.8mmol/l），钾浓度偏向正常。9-12 p5有感染的危险 与手术后切口愈合、留置导尿、长期卧床、患有支气管炎有关。目标:病人住院期间不发生感染。措施：1.术前检查机体有无感染病灶、严格手术适应症、禁忌症，术前遵医嘱用抗生素预防感染、控制导致机体抵抗力下降的因素、严格备皮，完善术前准备。2.保持床单位清洁干燥。3加强病情观察：密切观察切口敷料渗血情况，保持切口敷料，清洁、干燥，观察局部伤口有无红、肿、热、痛等征象；密切观察体温变化，超过39时，立即通知医生，协助找出原因并采取降温及针对性措施；观察引流液的颜色、性质和引流液量，定时挤压引流管，保持引流管通畅，如出血过多，及时报告医生；观察血运，如患肢的自觉症状，温度、颜色、足背动脉搏动情况。4.加强呼吸道护理，鼓励患者深呼吸进行有效咳痰，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。遵医嘱用药：糜蛋白酶+布地奈德雾化吸入一天两次，沐舒坦30mg静推一天两次，多索茶碱针0.2g微泵注射一天两次，明可欣1.5g ivgtt bid。用药期间观察药物疗效和不良反应。4.保持导尿管通畅，鼓励患者多饮水；每天1次做好会阴护理；尽量缩短留置尿管时间；遵医嘱定时膀胱冲洗每天2次，严格无菌操作。5.注意保暖，保持室内空气新鲜，地面湿式清扫。6.营养支持。指导摄入高热量、高蛋白、高维生素、易消化、含钙的食物。评价：伤口引流管与术后2天拔除，伤口敷料干燥，伤口无红肿热痛，体温正常，无其他感染迹象发生。9-12 p6 潜在并发症：深静脉血栓 与手术创伤导致血流缓慢，运动受限，长期卧床有关。目标：患者住院期间，无深静脉血栓发生。1.密切观察患肢肿胀程度，皮肤颜色、温度和患肢感觉情况2.在患肢下垫一薄软枕，略将患肢抬高，促进静脉回流。3.指导患者尽早活动患肢，开始被动按摩下肢肌肉，逐渐进行踝关节活动，股四头肌收缩等，微波、气压治疗，以促进患肢血液循环。4.监测d-2聚体的值。5.术后早期遵医嘱应用抗凝药物。评价：患者左下肢血循环良好，感觉正常。9-12 p7 潜在并发症：关节脱位 与患者患肢内收肌紧张，髋部肌肉和关节囊松弛、体位造成关节部位压力增加、手术创伤使关节后侧不稳定有关。目标：照顾者掌握相关知识，患者无关节脱位发生1.介绍预防关节脱位的相关知识。2.指导保持正确的体位（外展中立位），避免不恰当搬动，防患肢内收、旋转及过度曲髋、禁忌翘二郎腿，蹲马步3.注意观察双下肢是否等长，疼痛畸形，若有脱位应及时报告医生。4.指导功能锻炼术后第一天开始鼓励患者进行功能锻炼，方法是主动肌肉关节活动，被动肌肉按摩和关节屈伸以及关节持续被动活动，翻身等。3天后指导患者直腿抬高，术后一周练习起坐，在有人保护下行走，3个月可逐渐负重，由双拐到单拐，最后弃拐正常行走。评价：照顾者掌握防止关节脱位的方法、能口述关节脱位的原因表现，患者无关节脱位发生。六、 健康教育1.翻身拍背技巧的掌握 翻身时，双手交叉于腹部，双腿屈曲，一手扶肩，一手扶髂部进行滚动翻身，然后将臀、腿、手置于舒适位置，双腿之间可适当垫以软枕。拍背时手握空心拳，由内向外，由下往上进行叩击，以振动胸腔为宜，时间应持续3min以上以达到排痰防止肺部感染目的。每2小时翻身一次。2.功能锻炼方法及注意事项 方法:1）手术当日：患者根据病情采取卧位或半卧位；枕头固定与患肢于外展中立位；患者麻醉清醒后即行踝关节的背伸跖屈、伸膝训练。2）术后1日：患者卧位或半卧位，患肢保持外展中立位；患者加强伸膝训练，同时可行屈髋和款外展练习；复查x线片后，患者根据情况下床活动。3）下床活动后：患者根据病情制定下床活动时间及频率；患者起床可自行手撑住床面抬起上身，或借助拉绳抬起上身；患者上床、下床体位移动时注意预防脱位；患者扶助行器辅助行走，指导患者行走时加强伸膝、屈髋练习；患者行走时预防跌倒；患者出院前练习使用拐杖辅助行走。注意事项：1)避免患肢不良姿势（如内收、内旋、交叉、跷二郎腿、过度弯腰、双腿下蹲）。2）患者不坐矮凳子、软沙