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第九章 甲状腺功能亢进症第九章 甲状腺功能亢进症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型（表7-9-1）。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）；非甲状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis）和服用外源性甲状腺激素。由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症。该类型甲状腺毒症的甲状腺功能并不亢进。本章主要讨论Graves病。表7-9-1 甲状腺毒症的常见原因一、甲状腺功能亢进原因：1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2.多结节性毒性甲状腺肿3.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）4.碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH）5.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）6.新生儿甲状腺功能亢进症7.滤泡状甲状腺癌8.妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）9.垂体TSH腺瘤二、非甲状腺功能亢进原因：1.亚急性甲状腺炎2.无症状性甲状腺炎（silent thyroiditis）3.桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）Graves病Graves病（也称Basedow病、Parry病，以下简称GD）由Parry于1825年首次报告，Robert Graves和von Basedow分别于1835年和1840年详细报告。GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的8085。西方国家报告本病的患病率为1.11.6，我国学者报告是1.2，女性显著高发（女：男46：1），高发年龄为2050岁。临床主要表现为：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前黏液性水肿。【病因和发病机制】目前公认本病的发生与自身免疫有关，属于器官特异性自身免疫病。它与自身免疫甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid diseases，AITD）。（一）遗传本病有显著的遗传倾向，目前发现它与组织相容性复合体（MHC）基因相关：白种人与HLA-B8、HLA-DR3、DQAl*501相关；非洲人种与HLA-DQ3相关；亚洲人种与HLA-Bw46相关。（二）自身免疫GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TSH receptor antibodies，TRAb），也称为TSH结合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immunoglobulin，TBII）。TRAb有两种类型，即TSH受体刺激性抗体（TSHR stimulation antibody，TSAb）和TSH受体刺激阻断性抗体（TSHR stimulation-blocking antibody，TSBAb）。TSAb与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。所以，TSAb是GD的致病性抗体。95未经治疗的GD患者TSAb阳性，母体的TSAb也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。TSBAb与TSHR结合，占据了TSH的位置，使TSH无法与TSHR结合，所以产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生减少。TSBAb是自身免疫甲状腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）导致甲减的原因之一。因为GD和AIT同属于AITD，所以5090的GD患者也存在针对甲状腺的其他自身抗体。Grayes眼病（Graves ophthalmopathy，Go）是本病的表现之一。其病理基础是在眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子（干扰素-7等）刺激成纤维细胞分泌黏多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致突眼和眼外肌纤维化。（三）环境因素环境因素可能参与了GD的发生，如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生和发展有影响。【病理】甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间可见不同程度的与淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润。这些淋巴细胞的构成特点是以T细胞为主，伴少数的B细胞和浆细胞。Graves眼病的眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，大量黏多糖和糖胺聚糖（glycosaminoglycan，GAG）沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润，同时眼肌纤维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏。胫前黏液性水肿者局部可见黏蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。【临床表现】（一）甲状腺毒症表现1.高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。2.精神神经系统 多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。3.心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。4.消化系统 稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。5.肌肉骨骼系统 主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）。TPP在2040岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。少数患者发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。另有1GD伴发重症肌无力，该病和GD同属自身免疫病。6.造血系统 循环血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可以伴发血小板减少性紫癜。7.生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。（二）甲状腺肿大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。（三）眼征GD的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性眼征，发生在Graves眼病（近年来称为Graves眶病，Graves orbitopathy），病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表现：轻度突眼：突眼度1920mm；Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；上睑挛缩，睑裂增宽；von Graefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜；Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。浸润性眼征见本章下述。【特殊的临床表现和类型】（一）甲状腺危象（thyroid crisis）也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热、大汗、心动过速（140次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克及昏迷等。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20以上。（二）甲状腺毒症性心脏病（thyrotoxic heart disease）甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两种类型。一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭。主要发生在年轻甲亢患者。此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排出量后失代偿引起，称为“高排出量型心力衰竭”，常随甲亢控制，心功能恢复。另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患者，此类心力衰竭是心脏泵衰竭。心房纤颤也是影响心脏功能的因素之一。甲亢患者中1015发生心房纤颤。甲亢患者发生心力衰竭时，3050与心房纤颤并存。（三）淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）多见于老年患者。起病隐袭，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动和肌病等，70患者无甲状腺肿大。临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤，因心房颤动被误诊为冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。（四）T3型甲状腺毒症（T3 toxicosis）由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量显著多于T4所致。发生的机制尚不清楚。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢。碘缺乏地区甲亢的12为T3型甲亢。老年人多见。实验室检查TT4、F4正常，TT3、FT3升高，TSH减低，131I摄取率增加。（五）亚临床甲亢（subclinical hyperthyroidism）本病主要依赖实验室检查结果诊断。血清TSH水平低于正常值下限，而T3、T4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves病等。文献报告本病的患病率男性为2.84.4，女性为7.58.5，60岁以上女性达到15；我国学者报告的患病率是3.2。本病的可能不良结果是：发展为临床甲亢；对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等；骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频度增加。诊断本病需要排除引起TSH减低的非甲状腺因素，并且在24月内复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。（六）妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下几个问题：妊娠期甲状腺激素结合球蛋白（thyroxine binding globulin，TBG）增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH；妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GTT）：绒毛膜促性腺激素（HCG）在妊娠三个月达到高峰，它与TSH有相同的亚单位、相似的亚单位和受体亚单位，过量的HCG能够刺激TSH受体，产生GTT；新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TSAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢；产后由于免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后GD；如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受抗甲状腺药物（ATD）治疗，血清TT3、TT4达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。（七）胫前黏液性水肿与Graves眼病同属于自身免疫病，约5的GD患者伴发本症，白种人中多见。多发生在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径530mm不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。（八）Graves眼病（GO）患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突眼（眼球凸出度超过正常值上限4mm，欧洲人群的正常值上限是14mm），眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。本病男性多见，甲亢与GO发生顺序的关系是：43两者同时发生；44甲亢先于GO发生；有5的患者仅有明显突眼而无甲亢症状，TT3、TT4在正常范围，称之为甲状腺功能正常的GO（euthyroid Graves ophthalmopathy，EGO）。单眼受累的病例占1020。此类患者TSH是降低的，实际为亚临床甲亢。诊断GO应行眶后CT或MRI检查，可见眼外肌肿胀增粗，同时排除球后占位性病变。本病发病后66病例可以自发性减轻，20眼征无变化，14病例眼征继续恶化。大部分病例病情活动持续612个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发。2006年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出GO病情的分级标准（表7-9-2），他们应用突眼度、复视和视神经损伤三个指标评估病情的程度。美国甲状腺学会等国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法（clinical activity score，CAS），即以下7项表现各为1分：自发l生球后疼痛；眼球运动时疼痛；结膜充血；结膜水肿；肉阜肿胀；眼睑水肿；眼睑红斑。CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。【实验室和其他检查】（一）血清总甲状腺素（TT4）T4全部由甲状腺产生，每天约产生80100g。血清中99.96的T4以与蛋白结合的形式存在，其中8090与TBG结合。TT4测定的是这部分结合于蛋白的激素，所以血清TBG量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，导致TT4增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可以引起TBG降低，导致TT4减低。如果排除上述因素，TT4稳定、重复性好，仍然是诊断甲亢的主要指标。表7-9-2 Graves眼病病情分级标准（EUGOGO，2006）级别突眼度复视视神经受累轻度中度重度1920212323间歇性发生非持续性存在持续性存在视神经诱发电位异常，视力9/10视力8/105/10视力5/10注：间歇性复视：仅在劳累或行走时发生；非持续存在复视：眨眼时发生复视；持续存在的复视：阅读时发生复视。（二）血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）人体每天产生L 2030/1g，20T3由甲状腺产生，80L在外周组织由T4转换而来。血清中99.6的T3以与蛋白结合的形式存在，所以本值同样受到TBG含量的影响。正常情况下，血清T3与T4的比值小于20。甲亢时TT3增高，T3与T4的比值也增加；T3型甲状腺毒症时仅有TT3增高。（三）血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）游离甲状腺激素是实现该激素生物效应的主要部分。尽管FT4仅占T4的0.025，FT3仅占T3的0.35，但它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，所以是诊断临床甲亢的首选指标。但因血中FT4、FT3含量甚微，测定方法学上许多问题尚待解决，测定的稳定性不如TT4、TT3。此外，目前临床应用的检测方法都不能直接测定真正的游离激素水平。（四）促甲状腺激素（TSH）血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。血清TSH测定技术经历了放射免疫法（RIA）、免疫放射法（immunoradiometric assay，IRMA）后，目前已经进入第三代和第四代测定方法，即敏感TSH（sTSH）（检测限0.01mU/L）和超敏TSH测定方法（检测限达到0.005mU/L）。免疫化学发光法（ICMA）属于第四代TSH测定法，成人正常值为0.34.8mU/L。sTSH成为筛查甲亢的第一线指标，甲亢时的TSH通常小于0.1mU/L。sTSH使得诊断亚临床甲亢成为可能，因为后者甲状腺激素水平正常，仅有TSH水平的改变。传统的应用TRH刺激试验诊断不典型甲亢的方法已经被sTSH测定所取代。（五）131I摄取率131I摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被sTSH测定技术所代替。131I摄取率正常值（盖革计数管测定）为3小时525，24小时2045，高峰在24小时出现。甲亢时131I摄取率表现为总摄取量增加，摄取高峰前移。本方法现在主要用于甲状腺毒症病因的鉴别：甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率增高；非甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率减低（见表7-9-1）。此外131I摄取率用于计算131I治疗甲亢时需要的活度。（六）TSH受体抗体（TRAb）是鉴别甲亢病因、诊断GD的指标之一。测定试剂已经商品化，放射受体法测定。反应体系中的TSH受体是放射碘标记的牛TSH受体，或可溶性猪TSH受体，或重组的人TSH受体。新诊断的GD患者7596TRAb阳性。需要注意的是，TRAb中包括刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）两种抗体，而检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体的自身抗体存在，不能反映这种抗体的功能。但是，当临床表现符合Graves病时，一般都将TRAb视为TSH受体刺激抗体（TSAb）。（七）TSH受体刺激抗体（TSAb）是诊断GD的重要指标之一。与TRAb相比，TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能。测定原理：目前反应体系中培养的靶细胞是转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞（CHO细胞），测定指标是细胞培养液中的cAMP水平。TSAb与CHO细胞表面的TSH受体结合，通过腺苷酸环化酶-cAMP途径产生生物学效应，即cAMP水平增加。85100的GD新诊断患者TSAb阳性，TSAb的活性平均在200300。（八）CT和MRI眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累的情况。（九）甲状腺放射性核素扫描对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。肿瘤区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。【诊断】诊断的程序是：甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH和甲状腺激素的水平；确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。（一）甲亢的诊断高代谢症状和体征；甲状腺肿大；血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高。（二）GD的诊断甲亢诊断确立；甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大；眼球突出和其他浸润性眼征；胫前黏液性水肿。TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中，项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件。TPOAb、TgAb虽然不是本病致病性抗体，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因。【鉴别诊断】（一）甲状腺毒症原因的鉴别 主要是甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症（例如亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎等）的鉴别。两者均有高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高，而病史、甲状腺体征和131I摄取率是主要的鉴别手段（详见本篇第十一章）。（二）甲亢的原因鉴别GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤分别约占病因的80、10和5左右。伴浸润性眼征、TRAb和（或）TSAb阳性、胫前黏液性水肿等均支持GD的诊断。与多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超：GD的放射性核素扫描可见核素均质性地分布增强；多结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布；甲状腺自主性功能性腺瘤则仅在肿瘤区有核素浓聚，其他区域的核素分布稀疏。甲状腺B超可以发现肿瘤。【治疗】目前尚不能对GD进行病因治疗。针对甲亢有三种疗法，即抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）、131I和手术治疗。ATD的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素，131I和手术则是通过破坏甲状腺组织、减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。（一）抗甲状腺药物ATD治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯ATD治疗的治愈率仅有50左右，复发率高达5060。ATD也用于手术和131I治疗前的准备阶段。常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲硫氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑（methimazole，MMI）和卡比马唑（carbimazole）等。普遍使用MMI和PTU。两药比较：MMI半衰期长，血浆半衰期为46个小时，可以每天单次使用；PTU血浆半衰期为60分钟，具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用，所以发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，但是必须保证68小时给药一次。PTU与蛋白结合紧密，通过胎盘和进入乳汁的量均少于MMI，所以在妊娠伴发甲亢时优先选用。1.适应证 病情轻、中度患者；甲状腺轻、中度肿大；年龄20岁；孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；手术前和131I治疗前的准备；手术后复发且不适宜131I治疗者。2.剂量与疗程（以PTU为例，如用MMI则剂量为PTU的1/10） 初治期：300450mg/d，分3次口服，持续68周，每4周复查血清甲状腺激素水平一次。由于T4的血浆半衰期在一周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周以上。临床症状缓解后开始减药。临床症状的缓解可能要滞后于激素水平的改善。减量期：每24周减量一次，每次减量50100mg/d，34个月减至维持量。维持期：50100mg/d，维持治疗11.5年。近年来提倡MMI小量服用法。即MMI 1530mg/d，治疗效果与40mg/d相同。在治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用左甲状腺素（L-T4），同时减少ATD的剂量。3.不良反应 粒细胞减少：ATD可以引起白细胞减少，发生率约为5左右，严重者可发生粒细胞缺乏症，发生率0.37左右。主要发生在治疗开始后的23个月内，外周血白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L时应当停药。由于甲亢本身也可以引起白细胞减少，所以要区分是甲亢所致，还是ATD所致。治疗前和治疗后定期检查白细胞是必须的，发现有白细胞减少时，应当先使用促进白细胞增生药。皮疹：发生率约为23。可先试用抗组胺药，皮疹严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎。中毒性肝病：发生率为0.10.2，多在用药后3周发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死，死亡率高达2530。PTU还可以引起2030的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.11.6倍。另外甲亢本身也有转氨酶增高，所以在用药前需要检查基础的肝功能，以区别是否是药物的副作用。4.停药指标主要依据临床症状和体征。目前认为ATD维持治疗1824个月可以停药。下述指标预示甲亢可能治愈：甲状腺肿明显缩小；TSAb（或TRAb）转为阴性。（二）131I治疗1.治疗效果和副作用的评价 治疗机制是甲状腺摄取131I后释放出射线，破坏甲状腺组织细胞。131I治疗甲亢已有60多年的历史，现已是欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国由1958年开始用131I治疗甲亢至今已数十万例，但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。现已明确：此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95，临床治愈率85以上，复发率小于1。第1次131I治疗后36个月，部分患者如病情需要可做第2次治疗。没有增加患者甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。没有影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生率。131I在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢患者。2.适应证和禁忌证 2007年，中华医学会内分泌分科学会和核医学分科学会制定的中国甲状腺疾病诊治指南达成了下述共识。适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢合并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；Graves眼病，对轻度和稳定期的中、重度病例可单用131I治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。3.并发症 131I治疗甲亢后的主要并发症是甲状腺功能减退。国外报告甲减的发生率每年增加5，5年达到30，10年达到4070。国内报告早期甲减发生率约10，晚期达59.8。核医学和内分泌学专家都一致认为，甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。由于甲减并发症的发生率较高，在用131I治疗前需要患者知情并签字同意。医生应同时要告知患者131I治疗后有关辐射防护的注意事项。（三）手术治疗1.适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；甲状腺肿大显著，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；多结节性甲状腺肿伴甲亢。手术治疗的治愈率95左右，复发率为0.69.8。2.禁忌证 伴严重Graves眼病；合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；妊娠初3个月和第6个月以后。3.手术方式 通常为甲状腺次全切除术，两侧各留下23g甲状腺组织。主要并发症是手术损伤导致甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤，有经验的医生操作时发生率为2，普通医院条件下的发生率达到10左右。（四）其他治疗1.碘剂 减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。过量碘的摄人会加重和延长病程，增加复发的可能性，所以甲亢患者应当食用无碘食盐，忌用含碘药物。复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。2.受体阻断药 作用机制是：阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断外周组织T4向T3的转化，主要在ATD初治期使用，可较快控制甲亢的临床症状。通常应用普萘洛尔每次1040mg，每天34次。对于有支气管疾病者，可选用1受体阻断药，如阿替洛尔、美托洛尔等。口受体阻断药在甲状腺毒症心脏病的使用见本章后文。（五）甲状腺危象的治疗针对诱因治疗。抑制甲状腺激素合成：首选PTU 600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg每6小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。抑制甲状腺激素释放：服PTU 1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时一次，或碘化钠1.0g加入10葡萄糖盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用37日。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.51.5g/d，分3次口服，连用数日。普萘洛尔2040mg、每68小时口服一次，或1mg稀释后静脉缓慢注射。氢化可的松50100mg加入510葡萄糖溶液静滴，每68小时一次。在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。其他支持治疗。（六）Graves眼病的治疗GO的治疗首先要区分病情程度。使用EUGOGO病情分级，轻度占40、中度占33、重度占27。1.轻度GO 病程一般呈自限性，不需要强化治疗。治疗以局部和控制甲亢为主。畏光：戴有色眼镜；角膜异物感：人工泪液；保护角膜：夜间遮盖；眶周水肿：抬高床头；轻度复视：棱镜矫正；强制性戒烟；有效控制甲亢是基础性治疗，因为甲亢或甲减都可以促进GO进展，所以甲状腺功能应当维持在正常范围之内；告知患者轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO。2.中度和重度GO 在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。对处于活动期的病例（CAS3分），治疗可以奏效，例如新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反，对于长期病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳，往往需要做眼科康复手术的矫正。视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的紧急治疗。（1）糖皮质激素：泼尼松4080mg/d，分次口服，持续24周。然后每24周减量2.510mg/d。如果减量后症状加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续312个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药（前者有效率8090；后者有效率6065），局部给药途径不优于全身给药。常用的方法是甲泼尼龙5001000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日一次，连用3次。但需注意已有甲泼尼龙引起严重中毒性肝损害和死亡的报道，发生率为0