疼痛概论 Diagnosis and treatment of Pain.ppt

diagnosisandtreatmentofpain,liuhuianesthesiologydepartment,westchinahospital,sichuanuniversity.,introduction,comeasyoubeborn,introduction,accompanywithyouallyourlife,intruduction,每一个人生命过程中会由于不同原因在不同时期不同程度受到疼痛的折磨，严重时会影响生理机能和生命质量，甚至危及生命安全。有的时候疼痛本身就是一种病（如三叉神经痛），或者引起疼痛的原发疾病已不那么重要（如晚期癌痛），使疼痛治疗成为唯一的选择,definitionofpain,painasanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.,classification,有益的痛：physiologicpain（好痛）无益的痛：pathologicpain（坏痛）,好痛警报系统具有保护功能protection坏痛badpain完成警报任务后仍然持续疼痛时，就变成危害健康的坏痛。分为inflammatorypainandneuropathicpain。表现为hyperalgesia对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低allogesia非痛刺激引起。自发痛-损伤区域badpain坏痛elimination消除,classfication,从病程分acutepainchronicpain从人体的部位分headachecervical-shouderpainthoracico-abdominalpainlowbackpain,从疼痛的来源分皮肤痛musclespain、tendonspain、ligamentspainarthralgiabonepainvisceralpainneuropathicpain（centralpain）,pathogenicclassfication,无菌性炎症(inflammation)椎管内外或关节内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损而引起的损害性疼痛。机械性压迫(mechanicpressure)机体生物力学失去平衡，解剖位置改变，肌应力异常引起的神经血管受压性疼痛。（neuropathicpain神经病理性疼痛）,部位分类positionclassfication,浅表痛(superficialpain)由机械性、化学性、物理性的不良刺激引起皮肤、黏膜部位的疼痛。程度剧烈、定位精确多呈局限性如刀割、针刺。adelta神经传递。深部痛(deeppain)内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局限性。c神经传递牵涉痛深部痛表现为远离病灶的浅表痛。深部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛。周围神经痛(peripheralneuralpain),疼痛的性质分类,刺痛(prickingpain)灼痛(burningpain)胀痛(distendingpain)酸痛(achingpain)绞痛(colickypain),疼痛的流行病学epidemiologyofpain,五分之一癌痛未受到控制(3)70%以上晚期癌症病人有中重度疼痛(1,2)一项1,308例门诊转移癌病人研究中,虽经一些疼痛治疗，但大多数(62%)病人疼痛严重，影响功能(4)20%-30%美国人口受急慢性疼痛严重困扰(1)1999年805项调查中，五分之二中重度痛病人认为其疼痛未受控制，需要寻求足够的治疗(5)三百多万美国人有慢性非恶性痛（cnmp）(6)每年四百万美国人因慢性痛看医生(7),quantizationofpainintensity,numericpainintensityscale,visualanaloguescale(vas),wong-bakerfacespainratingscale,mcgillpainquestionnaire,行为测定法,6点行为评分法(behavioralratingscale,brs-6)疼痛日记评分法(paindiaryscale,pds)生理指标和生化指标,objectiveoflife？,painless，无痛happiness，快乐,neurophysiologyandpathophysiologyofpain疼痛的神经生理学和病理生理学,anatomyofpainsystem,senseandreactionofpain,themodelofpainbydescartes,internalbiochemicalmechanism,nmdasystemgabasystemopioidsystem,trauma,trauma,potentialinjury,intoxification,surgery,infection,tumor,whypainaftertissueinjury？,directstimulationtonociceptorsstimulationofposttraumaticinflammatoryfactorstonociceptorsactionofcontinuousnociceptiveinpulsesandcentralsensitizationsympatheticpainspecial：headache、heartattack、psychiatricalpain,modernconceptsofnociception,asic/bnc,harmofpain,18岁人群中致残的首要原因(美国,1999),关节炎或风湿病,腰背部或脊柱疾病,心脏疾病/动脉硬化,肺或呼吸系统疾病,耳聋或听力障碍,四肢强直,精神或情感障碍,糖尿病,失明或视觉障碍,卒中,17.5,16.5,7.8,4.7,4.7,4.2,3.7,3.4,3.3,2.8,%所有残疾,centersfordiseasecontrolandprevention,mmwr,2001;50:120-125,肌肉骨骼疼痛对生活质量的影响,精神健康,qol=生活质量;sprangersmag.deregteb.andnesf.etal.whichchronicconditionsareassociatedwithbetterofpoorerqualityoflife?jcinepidemiol.2000;53:895-907,平均得分,心血管疾病,慢性呼吸系统疾病,胃肠道疾病,肌肉骨骼疾病,生理功能,躯体疼痛,机体功能,sf36评分项,80,75,70,65,60,55,50,45,40,70,60,骨关节炎引起的经济负担,在美国、加拿大、英国、法国和澳大利亚等国家，消耗gnp的1%-2.5%与癌症相当在美国，引起700万次就诊在美国，导致3600万工作日损失oa的致残率平均为：男性，9.4%；女性，9.9%,gnp=grossnationalprocuctmarchlm,bachmeiercmj.baillieresclinrheumatol.1997;11(4):817-834.badleyem.jrheumatol.1995;22:204-206.newguidelinesforosteoarthritis.healthline.march1993.amst,c.conqueringpain.businessweek.3/1/99,肌肉骨骼疼痛未加控制,由于对功能的不良影响，累及肌肉骨骼系统的疼痛可以产生长远影响导致功能减退,疼痛未加控制形成的恶性循环,社会功能受限,功能状态发生改变,活动减少,躲避行为,疼痛,自我效能降低,acutepain,psychologicalstatus：exciting,agitation,sc-reaming,depressionifatpainstateforalongtimeneuroendocrinesystem：increasedsecretionofcatecholaminecirculationsystem：rapidorslowprelatedtointensityofpain,evencardiacarrest.bpincreaseordecrease,collapse,shockorcardiacvascularaccidentrespiratorysystem：rapidwithsmallvtdigestivesystem：nauseaandvomiting,malfunctioningdelayedhealing,chronicpain,身体方面身体上的痛苦失能恶心、食欲不佳睡眠质量差药物副作用体能和运动性减退疼痛控制不足心理方面的生活乐趣下降焦虑恐惧增加抑郁、忧伤、苦恼精力难于集中，记忆力下降成天被症状困扰失去对生活的控制依赖他人,社会方面社会关系质量下降不能参与社会/家庭活动性功能下降身体形象改变增加他人负担forcedtodealwithadversarialsystem.失去收入精神方面痛苦感、疑虑感增加生活意义发生改变幻灭感宗教信仰,viciouscircleofpain,脑,脊髓,压迫血管,感觉神经,血管收缩,组织缺血、缺氧,致痛物质,肌肉收缩,交感神经,运动n,疼痛的恶性循环,acutepainisharmfultobody,andmaytransformstochronicpain.itisnecessarytoinitiateearlyandwholerangetreatmentchronicpainisevenharmful,needeffectiveandcomprehensivecontrol,painassessmentanddiagnosis,疼痛病人的诊断程序,病人来源直接到诊转诊约诊门诊评估临床医学评估病史体格检查,心理学评估抑郁焦虑认知社会支持检查（x光、ct、mri、红外线热像图、肌电图、血液检查等）,疼痛个案讨论,个体化治疗/与相关科室配合,treatmentofpain,significanceofpaintreatment,controlpainandfacilitaterehabilitation（消除疼痛，促进恢复）improvebodyfunctionandlifequality（改善机体功能和生活质量）treatoriginaldisease（治疗原发病）,疼痛治疗的原则,明确诊断综合治疗确保安全有效,用药原则（who),按阶梯用药按时用药口服给药个体化给药注意具体细节,methodsandtechniques,pharmcotherapynerveblockphysicaltherapytraditionalchinesem.surgerypsychologicalinterventionalepiduralcollagenaseradiofrequencythermocryotherapyothers,etiologiclesseninflammation,improvehealingdecreasecondu-ctionofpainpulsepreventpainperception知觉improveselfinhibitory抑制system,疼痛治疗可以在疼痛产生过程的各个环节进行采用多模式的综合疗法目前，大多数疼痛是可以得到治疗或控制的；而且新的技术不断发展,pharmacotherapyforpain,categoriesofanalgesicdrugsopioidanalgesicsnonopioidanalgesicsadjuvantanalgesicsdrugsforheadache,narcoticsnonsteroidalanti-inflammatorydrugs,nsaidslocalanestheticneurolyticdrugsglucocorticoidhormoneadjuvantanalgesics,什麽是神经阻滞(nerveblock)是指在末梢的脑脊髓神经节，脑脊髓神经，交感神经节等神经内或附近注入药物或用物理方法使针触到神经给予刺激，阻断神经传导功能。,疼痛临床是指以神经阻滞为主的麻醉学方法诊疗疼痛性疾病的一门学科。既要找出病因，又要使患者达到治疗的目的。,神经阻滞奏效的机理：阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的恶性循环改善血行状态抗炎症作用,神经阻滞的分类：根据解剖部位分为如下几类：脊神经阻滞：腰大肌肌沟阻滞骶孔阻滞肋间神经阻滞肩胛上神经阻滞等交感神经阻滞：腹腔神经丛阻滞胸、腰部交感神经阻滞星状神经节阻滞脊神经和交感神经同时阻滞：硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞等脑神经阻滞：舌咽神经阻滞面神经阻滞三叉神经阻滞,神经阻滞为什么较镇痛药效果好？神经阻滞：阻断疼痛上传至脑使疼痛减轻解除局部肌紧张和血管收缩，修复痛源创伤直接作用于局部，创伤治愈（更重要）镇痛药：阻断脑对疼痛的辨认解除疼痛解除疼痛所致的全身紧张间接改善局部情况（治疗痛创伤的作用弱因此，神经阻滞优于镇痛药。,神经阻滞的分类化学性：（1）局部麻醉药可逆的（2）神经破坏药物理性：（1）加热-电凝法非可逆的（2）加压-穿刺压迫法（3）冷却-冷冻阻滞,按目的分为四大类1、为手术、检查目的进行神经阻滞，可称为麻醉。用于疼痛临床时称为阻滞。2、治疗性神经阻滞；3、诊断性阻滞；4、为判断预后的目的而用的神经阻滞。,神经阻滞疗法的特点1大部分疼痛可获得镇痛2对诊断非常有用3既可用局麻药又可使用神经破坏药4不需要特殊的器材、装置5操作技巧6目前为止还给患者以恐惧心,神经阻滞疗法的位置1药物疗法2手术疗法3神经阻滞疗法：又称为第三疗法神经阻滞疗法药物疗法手术疗法,用神经阻滞疗法代替类固醇、激素疗法类固醇、激素疗法的缺点：可发生停药综合征；孕妇、糖尿病、溃疡等有一定的限制；免疫抑制；骨质疏松等。神经阻滞疗法：如星状神经节阻滞，改善血液循环，增强免疫力，预防感冒同时治疗疼痛。,神经阻滞疗法的适应症疼痛麻痹与痉挛其他最常见的疾病：坐骨神经痛、腰下肢痛、五十肩、颈椎病、椎间盘突出、头痛等。最恰当的适应症：三叉神经痛最常用的疗法：腰大肌肌沟阻滞及肩胛上神经阻滞。,神经阻滞的合并症（1）出血（2）局麻药注入血管，引起毒性反应（3）神经损伤（4）全脊椎麻醉（5）气胸（6）其他,疼痛治疗的适应症和禁忌症,适应症和禁忌症禁忌症：（1）穿刺部位皮肤或深部组织有感染者；（2）有明显出血倾向者；（3）有中枢神经系统疾病；（4）恶液质、全身极度衰竭或合并严重心肺脑肝肾并发症；（5）孕妇、糖尿病、活动性溃疡、严重高血压动脉粥样硬化者，禁用肾上腺皮质激素（6）有特殊病因的某些疼痛性疾病，不能单独依靠神经阻滞治疗,术后镇痛(post-operativeanalgesia),术后疼痛是一种急性疼痛，指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上一种不愉快的经历。,adverseeffectscausedbypostoperativepain,physiologicphysiologicresponsestoinjuryandstressincludepulmonary,cardiovascular,gastrointestinal(gi),andurinarydysfunction,impairmentofmusclemetabolismandfunction,andneuroendocrineandmetabolicchanges.manyofthesecanbeeliminatedorreducedwithcurrentlyavailableanalgesictechniques.,adverseeffectscausedbypostoperativepain,respiratorytheresultisreducedpulmonarycompliance,musclesplinting,inabilitytobreathedeeplyorcoughforcefully,and,insomecases,hypoxemia,hypercarbia,retentionofsecretions,atelectasis(肺不张),andpneumonia.increasedmuscletoneisacontributingcauseofincreasedoxygenconsumptionandlacticacidproduction.distendedbowelassociatedwithpostoperativeileusortightbindersordressingsmayfurtherimpairventilation,andfearofproducingoraggravatingpaincancausepatientstoavoidbreathingdeeplyorcoughing.,adverseeffectscausedbypostoperativepain,effectionofcardiovascularsystempaincausesstimulationofsympatheticneuronsandsubsequenttachycardia,increasedstrokevolume,cardiacwork,andmyocardialoxygenconsumption.theriskofmyocardialischemiaorinfarctionmaybeincreased,asistheriskofdeepveinthrombosiswhenfearofaggravatingpaininreducedphysicalactivity,venousstasis,andplateletaggregation,adverseeffectscausedbypostoperativepain,effectiongastrointestinalanduaryrinsystemileus肠梗阻,nausea,andvomitingfollowingsurgerycanoccurforanumberofreasonsthatincludenociceptiveimpulsesfromvisceraandsomaticstructures.paincanalsocausehypomotilityoftheurethraandbladderandconsequentdifficultywithurination.2,16theseeffectscanbeveryunpleasantforpatients,and,especiallyinthecaseofileus,mayprolonghospitalstay.,adverseeffectscausedbypostoperativepain,neuroendocrineandmetabolicsuprasegmentalreflexresponsestopainresultinincreasedsympathetictone,hypothalamic下丘脑stimulation,increasedcatecholamine儿茶酚胺andcatabolic分解hormonesecretion(cortisol,adrenocorticotropichormoneacth,antidiuretichormoneadh,growthhormonegh,cyclicadenosinemonophosphatecamp,glucagon,aldosterone,renin,angiotensinii),anddecreasedsecretionofanabolic合成hormones(insulin,testosterone).17theeffectsofthesechangesincludesodiumandwaterretention,andincreasedbloodglucose,freefattyacids,ketonebodies,andlactate.metabolismandoxygenconsumptionareincreasedandmetabolicsubstratesare,adverseeffectscausedbypostoperativepain,psychologicalnotsurprisingly,postoperativepaincanbeamajorsourceoffearandanxietyinhospitalizedpatients.whenprolonged,itcanleadtoanger,resentment,andanadversarialrelationshipwithdoctorsandnurseswhoareperceivedtobewithholdingpainrelief.insomniamayaccompanytheprocesswithfurtherdetrimenttorecovery.insomecases,increasedpainreportingmayrepresentanattemptofpatientstoobtainpharmacologicrelieffortheseproblems.,术后镇痛的意义：,减少几酚胺及其它应激性激素的释放hr，bp，心肌氧耗肺活量功能残量恢复至术前减少自主呼吸做功及呼吸系统并发症避免体内血凝状态，减少了术后深静脉及血栓和血栓引起的肢体缺血现象的发生,术后镇痛的意义：,减轻患者手术后痛苦提高防止围术期并发症能力提高围术期安全性缩短住院日，提高出院率，节省住院费用促进早日康复,术后镇痛的方法,口服给药椎管内给药蛛网膜下隙镇痛硬膜外胫镇痛胃肠外给肌肉注射静脉注射pca其它,术后镇痛的治疗目的,解除术后病人疼痛的同时，没有更多的副反应并降低术后并发症的发生率。,传统的术后镇痛方法肌注镇痛药,缺点：（1）不灵活（2）依赖性（3）不及时不灵活病人之间对药物的需要量可能相差十倍以上依赖性必须叫护士，护士确信病人需要镇痛不及时必须由两名护士准备、核对药物，并肌注，药物吸收入血管还需一定的时间扩散至大脑的作用位置才能产生镇痛效果。最终导致镇痛不够。,病人自控镇痛技术（patient-controlledanalgeria，pca）,病人根据自己的镇痛需要自己控制给药，在方便快捷、反应迅速的同时，对镇痛药用量的个体差异性降低到最小的程度。,与传统肌注镇痛相比，不仅镇痛较为完善，而且使阿片类药用量大大减少，同时其剂量相关性副作用的发生率也得以降低。理想阿片类pca镇痛用药应具备以下药理特性。起效迅速高效镇痛中等的作用时间不至于产生药物耐受或其它药物的不良反应副作用少,目前尚未发现一个理想的镇痛药物。吗啡（morphine）和哌替啶（meperidine）是两种应用较多的临床pca镇痛药物。nsaid类药酮洛酸（kctorolac）、-2肾上腺、可乐定（clodine）、nmda受体抗剂、氯咹酮（ketamine）也用于pca镇痛治疗。并使阿片类药镇痛作用更为完善，而用量却大为降低。,pca既为一种新型镇痛给药法pca特点：1.病人不必打扰医护人员，可以自行控制给药2镇痛效果迅速，镇静程度轻3利于病情恢复4能克服药效学和药动学的个体差异5镇痛效果好、简便、安全,pca的专用术语,负荷剂量（loadingdose）给予负荷剂量旨在迅速达到镇痛所需的血药浓度，称之为“最小有效镇痛浓度”（meac）使病人迅速达到无痛状态。,单次给药剂量（bolus）,pca装置有病人控制间断给药。这种给药方式也称pca给药或维持给药。病人通过pca装置上的特殊按钮给药。pca所采用的小剂量多次给药的目的在于维持一定的血浆镇痛药浓度，但又不产生过度镇静作用。,锁定时间（lockouttime，lt）,指的是该时间内pca装置对病人再次给药的指令不作反应。锁定时间可防止病人在前次给药完全生效之前再次给药，是一种自我保护措施。,最大用药量（maximaldose）是pca装置的另一自我保护措施：有1小时限制和4小时限制量。,连续背景输注给药（basalinfusion或backgroundinfusion）（1）持续给药（2）连续给药+pca（3）pca给药基础上的连续给药,pca分类：根据给药途径不同静脉pca（pcia），硬膜外pca（rcea），皮下pca（pcsa）,pca临床应用范围：,术后急性疼痛的治疗肿瘤疼痛病人的治疗内科疼痛病人分娩镇痛儿童病人镇痛将pca作为一种研究手段或工具,pca的优点,避免反复肌肉注射给病人带来的痛苦可使病人积极参与疼痛治疗，减少焦虑，并使镇痛所需的药量减少能容易和精确地满足病人的镇痛需要，及时有效的镇痛尽快恢复病人生理机能,慢性疼痛的治疗,慢性疼痛的概念,一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛。慢性疼痛是一种疾病。,慢性疼痛的治疗原则,明确诊断，查明疼痛的病因和部位。疼痛评估，包括治疗前和治疗过程中评估。综合治疗措施。安全有效。合理用药。,三慢性疼痛的治疗方法,药物治疗。神经组滞疗法。物理疗法。其它。,常见的慢性疼痛性疾病,头面部痛颈肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛全身性疾病,cancerpain(癌性疼痛),恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛.癌症致痛机制1.癌症发展所致的疼痛2.癌症治疗后的疼痛3.合并慢性疼痛性疾病4.癌痛综合征,持续性疼痛,定时用药,突发性疼痛,时间,中至重度慢性疼痛的组成,癌性疼痛的治疗,病因治疗1.手术治疗2.放射治疗3.化学治疗4.抗癌止痛治疗,癌痛的对症治疗,药物治疗癌痛三阶梯治疗方案遵循的原则1.阶梯给药2.口服给药3.按时给药4.用药剂量个体化5.辅助用药,癌痛三阶梯治疗,第一阶梯：非阿片类镇痛药阿司匹林第二阶梯：弱阿片类可待因、曲马多；可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药第三阶梯：强阿片类镇痛药吗啡；可并用第一阶梯、第二阶梯的镇痛药或辅助药,癌痛的对症治疗,神经阻滞经皮电刺激神经外科手术pca激素疗法其他,newadvanceinclinicalpaincontrol,病人自控镇痛介绍,pca（病人自控镇痛）给药是结合单次给药和连续给药的方法，通常需设定（1）负荷剂量：目的在于迅速达到药物镇痛的有效浓（2）背景剂量：维持稳态有效的血药浓度（3）冲击剂量：为适应个体差异以及术后生理需要(如理疗等)，病人可按需自控给予已经预定好的冲击剂量覆盖爆发痛（4）锁定时间：由于止痛药静注达到最大作用时间有一过程，为防止病人在此期间反复按压冲击键导致药物中毒而设定的每次用药后不反应时间,植入性蛛网膜下腔电脑微量缓释泵,连续输注吗啡等至蛛网膜下腔，作用于中枢阿片受体，药量相当于口服的1/300。可根据疼痛类型调节输注模式。长期有效控制疼痛，提高生活质量癌痛、骨质疏松性疼痛、轴性躯干痛、蛛网膜炎,经硬膜外腔胶原酶化学溶盘术,ct下操作，准确性高细针穿刺，创伤极小胶原酶能选择性的溶解突（膨）出的椎间盘,射频感觉神经热凝术,选择性感觉神经热凝，不破坏运动神经，还能保留触觉微创可反复使用脉冲模式机理更复杂,经硬膜外腔脊髓电刺激技术,精确定位脊髓节段，阻断疼痛信号传递，从而有效缓解疼痛腰背部手术后疼痛、身体局部顽固性疼痛、患肢痛、残肢痛、神经根性疼痛、外周缺血性疼痛、顽固性心绞痛,关于疼痛治疗的一些错误认识,忍痛疼痛治疗只治标不治本痛的时候才用药副作用成瘾,posttest,conceptofpainmechanismofcentralsensitizationhowpainaffecthumanlife?vasnotepointsofopoidintreatmentofchronicnon-malignantpainadvantageofcox2inhibitor,根据交感神经外周部即交感神经节和节前、节后纤维的解剖特点，将交感神经阻滞分为：星状神经节阻滞胸交感神经阻滞腰交感神经阻滞腹腔神经丛阻滞,星状神经节阻滞1.应用解剖：星状神经节（stellateganglion)由颈下交感神经节和第1胸交感神经节组成，呈星状。在结的后方有颈8脊神经前支经过，结的下方是胸膜顶，结的前下方紧贴椎动脉在锁骨下动脉的起始处，结的外侧是斜方肌，前方是颈总动脉鞘，内侧是椎体。,阻滞星状神经节，则可以阻断通往头、颈、上肢、心脏、肺的交感神经，扩张该部的血管，对支配相应区域有治疗作用局部作用由于星状神经节阻滞改善脑，尤其是脑、丘脑下部血流、供给能量，功能改善免役、内分泌、植物神经功能改善全身作用。,2.操作（1）体位：仰卧，肩下垫薄枕，梢屈颈收下颌，使颈前肌放松。（2）进针方法：胸锁关节上方2.5cm，离正中线1.5cm处为穿刺点，即第7颈椎横突处，用左手食指或中指指尖，沿气管侧壁轻轻下抠，将胸锁乳突肌及其深面的颈总动脉鞘拉向外侧，指尖下压，可触及第7颈椎横突，手指固定不动，右手持5号针头的注射器，垂直皮面沿食指或中指指甲，快速刺透皮肤并继续进针，针头推进至触到第7颈椎横突基底部为止。稍退针2mm，回抽无血、无脑脊液，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因710ml。,星状神经节阻滞效果的判定：（1）因颈部交感神经干，即经星状神经节到达颈上、中交感神经节的节前纤维被阻滞所致的症状：horner综合征，面部温感、鼻塞等。（2）皮温测定；（3）临床实用方法：询问病人眼睑异常感、颈及上肢的温感、症状减轻的程度。,注意事项：（1）进针深度不超过横突，以免损伤或刺激椎动脉；（2）一定向外牵开颈总动脉鞘，以免刺伤颈动脉鞘内的结构；（3）针尖不要向足端倾斜，以免刺伤胸膜顶和肺尖；（4）针不要向中线倾斜，误入神经根袖，注药前和注药中要几次回抽并固定好针。,并发症（1）药物误入血管；（2）气胸；（3）声嘶、无声；（4）上肢麻痹；（5）硬膜外、蛛网膜下腔阻滞，是最严重合并症，一旦发生，立即行常规抢救处理。,谢谢！,opioidtherapyinpainrelatedtomedicalillness,opioidtherapyisthemainstayapproachforacutepaincancerpainaidspainpaininadvancedillnessesbutundertreatmentisamajorproblem,methodsoftreatingpostoperativepain,systemicopioidsopioidsproduceanalgesiaasaresultoftheiragonisteffectsonopioidreceptorsinthecentralnervoussystem.,intravenousopioidinfusionstransdermaldeliveryoffentanyloralopioidstopicalapplication,intravenousregionalinjection,orperineuralinjectioninthevicinityofnervetrunks.,patient-controlledanalgesia,patient-controlledanalgesia(pca),theself-administrationofsmalldosesofopioidsbypatientswhentheyexperiencepain,wasoriginallyconceivedanddevelopedtominimizetheeffectsofpharmacokineticandpharmacodynamicvariabilityamongindividualpatients.,mostintravenouspcadevicesconsistofamicroprocessor-controlledpumptriggeredbydepressingabutton.whentriggered,apresetamount(incrementaldose)ofopioidisdeliveredintothepatientsintravenousline.,thusindividualpatientstitrateopioidstotheirownneedswithinsafeclinicalvariables,thatoresafetyofpca,especiallyinrelationtorespiratorydepression,hasbeenaddressedbyanumberofinvestigs.,qualityofanalgesiawithpcahasbeenconsistentlyreportedassuperiororequaltothatwithintramuscularopioids.lesspcaopioidusecomparedwithintramuscularcontrolgroupsisfrequentlyobservedmlid8809121445andsatisfactionofpatientsandnursesishigh.theprincipleadvantagesofpcatopatientsarehigh-qualityanalgesia,autonomy,eliminationofdelayindecisionstomedicateforpain,andfreedomfrompainfulintramuscularinjections.itmaytakenurseslesstimetoprovidefortheanalgesicneedsofpostoperativepatientsusingpca.,mostpcapumpsoffertheoptiontoaddacontinuousbackgroundinfusiontothebasicpatient-controlledmode.theoreticaladvantagesinclude(1)amoreconstantopioidserumlevel;(2)improvedanalgesia,especiallyduringsleep;and(3)patientsmodulatethefinalopioiddosetoachieveoptimalanalgesia.,heoreticaldisadvantagesinclude(1)difficultypredictingtheoptimalinfusionrateforindividualpatientsandthusthepossibilityofaprescribedoverdose;(2)lossofanimportantsafetyelement,assleepingpatientscontinuetobemedicated;and(3)morehumanerrorsinpcapumpprogramming,sincemorestepsareinvolved,regionalanesthetictechniques,regionalanesthetictechniquesusedforsurgeryproducepositiverespiratory,cardiovascular,andneuroendocrineeffects,reducedthromboemboliccomplicationsandbloodloss,andreducedconvalescence(seechs.46to48fordetails).avarietyofneuralblockadetechniquescontinuedintothepostoperativeperiodcanresultineffectiveandsafeanalgesia.theseincludelocalinfiltrationofincisionswithlong-actinglocalanesthetics,peripheralnerveorplexusblocks,andcontinuousblocktechniquesatvarioussitesintheperipheryorneuraxis.,epidurallocalanesthetic-opioidmixtures,combinationsofdilutelocalanestheticsandopioidsinfusedcontinuouslythroughanepiduralcatheterhavebeenadvocated.thiscombinationappearstoproduceasynergisticeffect-perhapsbecausenociceptivepathwaysareinterruptedatdifferentsiteswiththetwodrugs:nerveaxonswiththelocalanestheticandspinalopioidreceptorswiththeopioid.,patient-controlledepiduralanalgesiaintra-articularanalgesia,nonopioidanalgesics,nonsteroidalanti-inflammatorydrugsnitrousoxideketaminecryoanalgesiatranscutaneouselectricalnervestimulationpsychologicalandothermethods,chronicpain,chronicpain,循环系统浅表痛-hr、bp深部痛-hr、bp、虚脱、休克呼吸系统强痛时，呼吸浅快，一般每分通气量无变化，但与呼吸系统无关的部位疼痛，也可产生过度通气。消化系统强烈深部痛-恶心、呕吐、消化功能障碍等。泌尿系统由于反射性血管收缩，垂体抗利尿激素增加，尿量减少。,什麽是神经阻滞是指在末梢的脑脊髓神经节，脑脊髓神经，交感神经节等神经内或附近注入药物或用物理方法使针触到神经给予刺激，阻断神经传导功能。,疼痛临床是指以神经阻滞为主的麻醉学方法诊疗疼痛性疾病的一门学科。既要找出病因，又要使患者达到治疗的目的。,神经阻滞奏效的机理：阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的恶性循环改善血行状态抗炎症作用,神经阻滞的分类：根据解剖部位分为如下几类：脊神经阻滞：腰大肌肌沟阻滞骶孔阻滞肋间神经阻滞肩胛上神经阻滞等交感神经阻滞：腹腔神经丛阻滞胸、腰部交感神经阻滞星状神经节阻滞脊神经和交感神经同时阻滞：硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞等脑神经阻滞：舌咽神经阻滞面神经阻滞三叉神经阻滞,神经阻滞为什么较镇痛药效果好？神经阻滞：阻断疼痛上传至脑使疼痛减轻解除局部肌紧张和血管收缩，修复痛源创伤直接作用于局部，创伤治愈（更重要）镇痛药：阻断脑对疼痛的辨认解除疼痛解除疼痛所致的全身紧张间接改善局部情况（治疗痛创伤的作用弱因此，神经阻滞优于镇痛药。,神经阻滞的分类化学性：（1）局部麻醉药可逆的（2）神经破坏药物理性：（1）加热-电凝法非可逆的（2）加压-穿刺压迫法（3）冷却-冷冻阻滞,按目的分为四大类1、为手术、检查目的进行神经阻滞，可称为麻醉。用于疼痛临床时称为阻滞。2、治疗性神经阻滞；3、诊断性阻滞；4、为判断预后的目的而用的神经阻滞。,神经阻滞疗法的特点1大部分疼痛可获得镇痛2对诊断非常有用3既可用局麻药又可使用神经破坏药4不需要特殊的器材、装置5操作技巧6目前为止还给患者以恐惧心,神经阻滞疗法的位置1药物疗法2手术疗法3神经阻滞疗法：又称为第三疗法神经阻滞疗法药物疗法手术疗法,用神经阻滞疗法代替类固醇、激素疗法类固醇、激素疗法的缺点：可发生停药综合征；孕妇、糖尿病、溃疡等有一定的限制；免疫抑制；骨质疏松等。神经阻滞疗法：如星状神经节阻滞，改善血液循环，增强免疫力，预防感冒同时治疗疼痛。,神经阻滞疗法的适应症疼痛麻痹与痉挛其他最常见的疾病：坐骨神经痛、腰下肢痛、五十肩、颈椎病、椎间盘突出、头痛等。最恰当的适应症：三叉神经痛最常用的疗法：腰大肌肌沟阻滞及肩胛上神经阻滞。,神经阻滞的合并症（1）出血（2）局麻药注入血管，引起毒性反应（3）神经损伤（4）全脊椎麻醉（5）气胸（6）其他,疼痛治疗病人的准备和处理,治疗前的准备,(1)疼痛治疗病人宜有家属陪伴，穿刺前必须向病人和家属做些解释，消除病人顾虑，树立对治疗的信心。(2)对穿刺注药后可能出现的情况要交代清楚，并签同意书。(3)预先告诉病人穿刺过程中如何配合，防止病人在穿刺时或有异感时突然移动身体，造成折针、损伤血管等不良后果。(4)治疗前病人宜食半量，不宜过饱，对椎管内阻滞最好禁食，必要时适当补液，维持循环系统的稳定。,穿刺治疗中的注意事项,（1）深部组织穿刺时，欲改变进针方向，应将针退至皮下，然后再改变进针方向。（2）穿刺注药过程中应密切观察并询问病人的反应，早期发现过敏反应及各种意外。（3）某些定位困难的特殊穿刺，如腹腔神经丛需在放射科或ct室内操作，并由放射科医师配合，以便定位准确，提高效果，减少合并症。（4）神经阻滞治疗与神经阻滞麻醉不同，不强调用穿刺针寻找异感，以减少组织损伤。,（5）癌痛病人多属晚期，由于不能进食，常处于水电解质失衡或休克状态，应注意输血补液，以纠正水电解质紊乱，保持呼吸循环稳定。（6）用微量泵注药或连续硬膜外滴注的病人，尽可能取平卧位，护士需陪同，注意观察病人变化。（7）注药前必须回吸，确认无气、血、脑脊液后方可注药。（8）拔针要缓慢，深部阻滞时，如果不想把药物，特别是神经破坏药遗留在体内，应一边回吸，一边拔针，或先注入一定量生理盐水再拔针。,穿刺注药后的处理,（1）穿刺点用无菌棉球或小纱布敷贴，3天内防湿防水。（2）末梢神经阻滞后应观察20-30分钟，切勿让病人主要后立刻离去，椎管内注药必须卧床观察2-3小时，记录疼痛是否减轻或消失，下肢是否麻木，感觉和运动有无障碍和不良反应。椎管内阻滞应定时测量bp、hr、rr，记录疼痛消失平面。（3）注药完毕后局部可出现短暂的麻木、热胀，一般1-2天自行消失，无须特殊处理。,（4）注药后由于穿刺和药液的局部刺激，有时疼痛加剧，一般24小时缓解。（5）硬膜外腔置入导管的病人，导管经皮下隧道引出，以减少感染。（6）一般