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,基础知识,目录,疼痛相关知识麻醉、镇痛的发展历史镇痛治理现状竞争产品的情况相关市场环境,疼痛相关知识,疼痛：,人类广泛存在、最常见的、也是患者最难忍受的症状之一,欧美:35的人患有慢性疼痛。全球每天550万人忍受癌痛的折磨。中国居民57的人经历过不同程度的头痛。,有41%的疼痛病人得不到充分的缓解。56%的病人一直遭受疼痛之苦达5年仅有22%的病人曾去就医。,全球统计数据,1999年3月“美国医学论坛报”,定义：疼痛是一种与组织损伤有关的不愉快主观感觉和情感体验。,1、是躯体受到威胁的警报信号，具有生命保护功能2、大多数疾病都具有疼痛症状，但个体差异很大3、伴随疼痛的行为反应：缩回、逃避、损伤部位止动、避免相同刺激等,1、疼痛诊疗学第一版谭冠先主编2、iasp,国际疼痛研究协会,疼痛产生的神经通路,古埃及、中国等用大麻、罂粟等涂抹伤口止痛,1803年serturner首次从阿片中分离出吗啡,1939年eisleb人工合成第一个麻醉性镇痛药哌替啶,1961年华盛顿大学成立世界第一个疼痛诊所,1942年合成丙稀吗啡，首次发现拮抗吗啡的作用,1951年bonica倡导由麻醉科医师进行疼痛治疗,1974年国际疼痛研究学会（iasp）成立,一、主观评估指标1.视觉模拟评分法(visualanaloguescale,vas)2.麦-吉疼痛问卷(mcgillpainquestionaire,mpq)3.情绪评分(emotionalscale,es)二、客观评估指标（痛阈测定）1.热辐射法(thermalradiation,tr)2.电刺激法(electricalstimulation,es)3.机械刺激法4.冷或热刺激法5.药物刺激法,疼痛的诊治现状,012345678910,vas法（visualanaloguescale),疼痛的治疗现状,镇痛药物,局部麻醉药,麻醉性镇痛药,糖皮质激素,解热镇痛抗炎药,其它药物,神经破坏药,芬太尼,吗啡,曲马多,瑞芬太尼,舒芬太尼,凯纷,奈福泮,可塞风,国内市场现状,2008主要镇痛药物市场份额,主要镇痛药物市场份额变化,宜昌人福主要镇痛药物,主要两大类镇痛药物的区别,阿片类药物的药代动力学特性比较,凯纷,本品是以脂微球为药物载体的非甾体类镇痛药靶向分布到创伤及肿瘤部位后，氟比洛芬脂从脂微球中释放出来通过氟比洛芬抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用。术后及癌症的镇痛。,氯洛昔康,本品属于非甾体类抗炎镇痛药，系噻嗪类衍生物，具有较强的镇痛和抗炎作用。急性中度手术后疼痛以及与急性腰、坐骨神经痛相关的疼痛。,奈福泮,本品为一种新型的非麻醉性镇痛药，不具有非甾体抗炎药的特性，亦非阿片受体激动剂。对中度疼痛有效，肌注本品20mg相当12mg吗啡效应。对呼吸抑制作用较轻。对循环系统无抑制作用。无耐受和依赖性。用于术后止痛、癌症痛、急性外伤痛。亦用于急性胃炎、胆道蛔虫症、输尿管结石等内脏平滑肌绞痛。,曲马多,为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，其镇痛作用机制与阿片类药不完全相同，故列为非麻醉性镇痛药曲马多为阿片受体的完全激动剂，但亲和力低，仅为吗啡的16000。非阿片机制则是指其具有通过调节神经递质(去甲肾上腺素和5-羟色胺)的释放和吸收，从而增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用。主要用于中度的各种急性疼痛及手术后疼痛有躯体依赖的副作用,术后镇痛中阿片类药物的主导作用,以吗啡为代表的阿片类药物自从1803年问世以来，在临床术后镇痛中被临床医生广泛应用阿片类药物副作用:皮肤瘙痒、尿潴留、躯体依赖性、延迟性呼吸抑制非甾体类药物+阿片类药物,减轻这些副作用的发生但是非甾体类药物的镇痛作用为轻中度,阿片受体激动拮抗剂有效解决单纯激动剂的不足,主要激动受体，对受体激动活性低，对受体有激动拮抗的双重作用。在具有良好镇痛效果的同时，由于u受体激动引起的副作用：如呼吸抑制、躯体依赖性、恶心呕吐、皮肤瘙痒等均较轻，且发生率低。,不同阿片受体的活性对比,阿片受体激动拮抗剂,呼吸抑制发生率低且较轻微无欣快感，躯体依赖潜力极低很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛无烦躁不安、焦虑等不适感良好的镇静作用，几乎无耐药性,诺扬基础知识,分子式：c21h29no,分子量：477.56,通用名:酒石酸布托啡诺英文名:butorphanoltatrate,化学名：左旋-17环丁甲基-3，14-二羟基吗啡喃d酒石酸盐,药理学基础,阿片受体,激动剂,吗啡,哌替啶,芬太尼,布托啡诺,喷他佐辛,丁丙喏啡,激动拮抗剂,纳洛酮,拮抗剂,激动受体，对受体激动活性低，对受体有激动拮抗的双重作用。激动作用强度：镇痛效价是吗啡的48倍，哌替啶的3040倍与芬太尼比较，12mg的镇痛强度相当与50100ug的芬太尼,：25：4：1,镇痛效价,临床使用中无欣快感躯体依赖潜力极低,呼吸抑制为吗啡的1/5且存在封顶效应(4mg为封顶剂量）,很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛,具有良好的镇静作用几乎无耐药性,临床无烦躁不安焦虑等不适感,诺扬布托啡诺,各类手术后自控镇痛复合麻醉中用药分娩镇痛门急症手术镇痛口腔科手术镇痛,控制吗啡等引起的瘙痒缓解麻醉后寒战（ps）肾绞痛治疗肿瘤镇痛偏头痛治疗,medline文献检索,临床应用文献,0%,20%,40%,60%,80%,100%,100,62,12.3%,28%,瘙痒治疗有效率,镇静状态评分比例,布托非诺治疗组,氢吗啡酮治疗组,研究证明：布托啡诺能有效的治疗吗啡引起的瘙痒症状。,gunterjb;mcauliffej;greggt;weidnern;varugheseam;sweeneydm,paediatranaesth,2000,10,2-167-172,诺扬有效缓解吗啡引起的瘙痒,62,12.3%,28%,瘙痒治疗有效率,镇静状态评分比例,splinterwm;obrienhv;komocarl，departmentofanaesthesia,childrenshospitalofeasternontario,canjanaesth，1995，426483436,0%,20%,40%,60%,80%,100%,布托啡诺组,杜冷丁组,吗啡组,p0.05,p0.01,研究显示：布托啡诺是ps的有效治疗方案，可以在2-5分钟内缓解寒战症状，效果比杜冷丁要好。,2分钟抑制寒战的有效率（）,诺扬治疗术后寒战效果较杜冷丁好,研究显示：布托非诺和吗啡联合应用较单用吗啡效果更好，呼吸抑制、瘙痒、恶心等副作用更少。,lawhorncd，mcnittjd，fibuchee，etal.epiduralmorphinewithbutorphanolforpostoperativeanalgesiaaftercesareandelivery.anesthanalg，1991，72：537.,0%,10%,20%,30%,40%,出现血氧饱和度低于90,瘙痒,恶心,30%,10%,0%,36%,11%,0%,29%,9%,0%,4mg吗啡3ml生理盐水硬膜外给药（1组）,4mg吗啡1mg布托啡诺2ml生理盐水硬膜外给药（2组）,4mg吗啡3mg布托啡诺硬膜外给药（3组）,诺扬和吗啡联合用药较单用吗啡效果好,起效时间（分）,持续时间（分）,不良反应发生率（）,20,8,5,0,10,20,30,40,50,60,70,5,p0.05,p0.01,62%,0%,3%,6%,5mg吗啡组,1mg布托啡诺组,2mg布托啡诺组,4mg布托啡诺组,研究显示：布托非诺和吗啡相比较在硬膜外镇痛中起效更快，不良反应更少。,theresek,abboud,etal.epiduralbutorphanolormorphineforthereliefofpost-cesareansectionpain:ventilatoryresponsestocarbondioxide.anesthanalg1987,66:887-93.,诺扬硬膜外镇痛起效快，不良反应少,0%,20%,40%,60%,80%,100%,vas评分良好率,83%,87%,2.6次,2.4次,12%,21%,29%,5%,17%,0%,p0.05,p0.01,p0.05）。且在瘙痒和恶心的发病率上布托非诺组明显的低于吗啡组。,reedyme;morrisle;browndl;snowd;koehlm;stoneck.departmentofanesthesiology,medicalcollegeofohio,toledo.acutecare1991，124046,诺扬静脉自控镇痛效果确切，较吗啡更安全,负荷量：2mg静注背景剂量：0.8mgh-1锁定时间：15min自控剂量：0.2mg,负荷量：0.5mg静注背景剂量：0.15mg/h锁定时间：15min自控剂量：0.04mg,0%,20%,40%,60%,80%,100%,诱导,10mg,2mg,22.8mg,4.6mg,84%,96%,91%,93%,11%,2%,维持,麻醉平稳率,镇痛,副作用,吗啡组,布托啡诺组,研究显示：布托啡诺是平衡麻醉技术中一个很有效的镇痛剂，而且副作用很少。,camannwr;loferskibl;fanciullogj;stoneml;dattas.harvardmedicalschool,boston,massachusetts.anesthesiology1991，76-2-210-3,诺扬是平衡麻醉中有效和安全的镇痛剂,0%,20%,40%,60%,80%,100%,第一次给药后疼痛缓解度,p0.05,p0.05,p0.05,第一产程追加药物的比例,第二产程追加药物的比例,副作用,芬太尼组,布托啡诺组,结论：两种药物都是安全的，且对产程没有影响，布托啡诺能提供比芬太尼更好的初始镇痛，且病人更少需要补充给药或硬膜外镇痛。,billd,etal.double-blindcomparisonofintravenousbutorphanol（stadol）andfentanyl（sublimaze）foranalgesiaduringlabor.amjobstetgynecol,1994,171:993-8,诺扬分娩镇痛效果更好，追加药物次数更少,戒断症状评分（x+sd）,0,7.9,0.9,-4,-2,0,2,4,6,8,0.8,ns组,吗啡组,布托啡诺组（大）,布托啡诺组（小）,0.5,-0.3,-4,-0.5,0.4,0.8,体重变化百分率,镇痛新组,研究显示：布托啡诺与吗啡及镇痛新相比躯体依赖性潜力更低。,splinterwm;obrienhv;komocarl，departmentofanaesthesia,childrenshospitalofeasternontario,canjanaesth，1995，4264836,（x+sd）,诺扬躯体依赖性潜力更低,全新阿片受体激动拮抗剂镇痛效价是吗啡的48倍,呼吸抑制为吗啡的1/5，且存在封顶效应,很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛,临床使用中无欣快感，躯体依赖潜力极低，几乎无耐药性,有效治疗术后瘙痒及寒战（ps）,让您镇痛治疗更出彩！,有效治疗各类中、重度疼痛,静脉推注,肌肉注射,静脉泵中,12mg，每34小时注射1次，根据疼痛严重程度，剂量范围1-4mg。,1mg，如果需要每34小时可注射1次。,610mg，加入100ml镇痛泵中，术后持续应用48小时。,硬膜外泵中,24mg，加入100ml镇痛泵中，术后持续应用48小时。,用法用量,诺扬的用法用量,平衡麻醉中推荐给药方法：术前：诺扬0.50.75mg，静脉推注；术中：诺扬12mg，静脉滴注；术后：使用静脉镇痛泵，诺扬0.51mg作为负荷量（推荐剂量0.75mg），手术结束前30分钟静脉推注；手术结束后诺扬610mg加入镇痛泵中，术后持续应用；不使用镇痛泵，诺扬24mg加入200ml生理盐水稀释，术后静脉滴注。,小贴士：静脉注射时不宜直接静脉推注，应稀释后使用。可以按照1毫克注射液放入50毫升生理盐水中的比例，缓慢静脉滴注（10分钟以上）。,诺扬硬膜外镇痛用药方法,硬膜外麻醉的病人术后镇痛方式的选择常为硬膜外给予镇痛药物。常用的药物为局麻药加麻醉性镇痛药。例如：剖宫产术后。硬膜外推注或硬膜外泵：局麻药（罗哌卡因0.2%或布比卡因0.125%）诺扬24mg,小贴士：硬膜外应用诺扬时剂量严格控制在范围内，诺扬硬膜外应用不会引起吗啡等引起的瘙痒等副作用，患者更容易耐受。,诺扬门、急诊手术应用方法,门急诊手术多为短小手术，要求用时短，患者能很快出院。例如：无痛人流。肌肉注射：诺扬12mg静脉推注：诺扬0.51mg,小贴士：静脉注射时不宜直接静脉推注，应稀释后使用。可以按照1毫克注射液放入50毫升生理盐水中的比例，缓慢静脉滴注（10分钟以上）。,诺扬说明书的学习,通用名称：_英文名称：_本品主要成份为：_化学名称为：左旋(-)-17-环丁基甲基-3,14-二羟基_d-（-）-酒石酸（1:1）盐。,酒石酸布托啡诺注射液,butorphanoltartrateinjection,酒石酸布托啡诺,吗啡喃,性状:_适应症:_规格:_,本品为无色的澄明液体。,用于治疗各种癌性疼痛、手术后疼痛。,1ml1mg。,用法用量静脉注射量为_肌注剂量为_如需要，每_小时，可重复给药一次，没有充分的临床资料推荐单剂量超过_或遵医嘱。,1mg（1瓶）,12mg（12瓶）,34,4mg（4瓶）,不良反应主要为_,嗜睡、头晕、呕心和/或呕吐。,禁忌_,1.对本品或本品中其它成份过敏者禁用。,2.因阿片的拮抗特征，本品不宜用于依赖那可汀的患者。,3.年龄小于18岁患者禁用。,注意事项1.对于重复使用_，且对_耐受的病人慎用。2._的患者慎用或不用。3._患者初始剂量间隔时间应延长至68小时，直至反应很好，随后的剂量随病人反应调整，而不是按固定方案给药。4.对有_的患者慎用。发生_时，应立即停药。5.本品可致_，尤其是同时服用兴奋cns药或患有cns疾病或呼吸功能缺陷的患者，慎用。6.服用本品时，禁止_。,麻醉止痛药,阿片,脑损害和颅内压升高,肝肾疾病,心肌梗塞、心室功能障碍、冠状动脉功能不全,高血压,呼吸抑制,喝酒,哺乳期：哺乳期妇女静脉给予布托啡诺注射液时，在乳汁中进行布托啡诺的检测表明，_哺乳期妇女用药应权衡利弊。儿童用药_人群使用布托啡诺的有效性和安全性还未证实，所以禁用于小于18岁人群中使用布托啡诺。老年用药建议老年患者使用布托啡诺时，起始剂量_并且比正常人间歇延长两倍，随后的剂量和间歇时间根据病人具体反应而定。,有少量布托啡诺临床上可能对婴儿无关紧要(母体每天使用4次，每次2mg，乳汁排泄时有4g/l),年龄小于18岁,减半,药物相互作用1.在使用布托啡诺的同时，使用_（比如：酒精、巴比妥类(催眠镇静药)，安定和抗组胺药）会导致抑制中枢神经系统的作用加强。当与这些会加强类阿片药作用的药物合用时，布托啡诺的用量应为最小有效剂量，随后的剂量应尽可能的降低。2.目前还不能确定与_（比如：西咪替丁、红霉素、茶碱等）合用是否影响布托啡诺的作用，但内科医师应留心减小起始剂量并延长给药间歇。3.使用布托啡诺同时用_是否相互影响还未证实。,中枢神经系统抑制剂,影响肝脏代谢的药物,mao(单胺氧化酶)阻断药,布托啡诺使用过量的处理措施包括：_可以使用类阿片(任何一种合成麻醉剂拮抗药)，比如_治疗。由于对布托啡诺的耐受性超过对盐酸纳洛酮的耐受，应将盐酸纳洛酮重复用药。,保持充分的通气，外周灌注和正常的体温，以及保持呼吸道通畅。,盐酸纳洛酮,药代动力学本品镇痛作用一般静脉注射_分钟，肌注_分钟作用开始。静脉注射、肌注_分钟达高峰，维持时间为_小时，与吗啡、meperidine及pentazocine相当。,23,1015,3060,34,药物代谢本品可通过_，可进入人的_。主要在_被代谢，主要代谢产物为_70%80%的药物通过_消除，仅15%通过_消除。,乳汁中,血-脑脊液屏障和胎盘屏障,肝脏,羟基化布托啡诺,尿液,粪便,贮藏:_包装:_,避光，室温保存。,棕色西林瓶，1/瓶10瓶/盒。,病人自控镇痛技术pca,90年代起微电脑pca泵开始在临床应用，国内是1994年开始引进pca，各种类型镇痛泵的应用使镇痛更加方便、安全,给药途径：1.静脉（pcia）：通道接在静脉内给药2.硬膜外（pcea）：通道接在硬膜外腔中给药；3.皮下（pcsa）：通道接在皮下给药。4.外周神经阻滞pca（pcna）。pca所使用的药物：1.阿片类药物：吗啡、芬太尼、布托啡诺等；2.局麻药：布比卡因、利多卡因等；3.其它类镇痛药物（非甾体类药物）。,病人自控镇痛技术,病人自控镇痛技术常用参数,负荷量背景剂量自控剂量锁定时间,如何向医生介绍诺扬,呈现产品,证明,需求,利益,特性,benefit,advantage,feature,1、全新的阿片受体激动拮抗剂。2、激动受体，部分拮抗受体，对受体几乎无活性，对三种受体的激动作用强度：25：4：1。3、镇痛效价是吗啡的58倍，派替啶的30-40倍。,1、呼吸抑制仅为吗啡的1/5。2、在使用中无欣快感，临床上基本不产生药物依赖。3、具有良好的镇静作用。4、消化道反应低，很少引起恶心呕吐发生。5、不引起平滑肌的痉挛，很少引起尿潴留的发生。6、不造成会胃肠蠕动的减少，不引起便秘。,1、治疗吗啡等引起的瘙痒。2、治疗术后寒战。3、在镇痛治疗中较阿片受体激动剂有更低的副作用，更安全。4、二类精神药品，不受麻醉药品红处方的限制，使用更方便。5、可以有效治疗各类手术后中重度疼痛。,阿片受体激动剂是临床最为有效的镇痛药物之一，但由于对受体的激动，也是造成呼吸中枢抑制、引起欣快感造成依赖的主要原因。诺扬通过激动