危险化学品经营许可证(无仓储).doc

编号：危险化学品经营许可证(无仓储)申 请 表申请单位： 经 办 人： 填表日期： 发证机关：濮阳市安全生产监督管理局二00 年 月 日危险化学品经营许可证申请表填写说明一、 本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。二、 本表中的“名称”、“地址”和“信箱”栏目填写全称。三、 本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股从有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业港或奥、台资；合作经营企业港或澳、台资；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中上划“” 。四、 本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在 上划“”。五、 本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。六、 本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。承 诺 书濮阳市安全生产监督管理局:我及我单位分管负责人、安全生产管理人员已经过安全培训，取得相应的安全资格，了解国家有关危险化学品管理的有关法律、法规，具备经营危险化学品的能力，提出无仓储方式经营危险化学品，现郑重承诺如下：一、信守承诺，不擅自增加仓储设施。严格遵守国家有关危险化学品安全管理的法律、法规以及省、市的有关规定，守法经营。二、搞好安全管理和职工培训，提高职工素质，确保经营安全。三、按照国家有关规定为从业人员缴纳工伤保险金。四、接受各级安全生产监督管理部门的监督，登记信息发生变化时，及时通知各级安全生产监督管理部门，并及时按照有关规定办理变更手续。法定代表人签名： 单位公章 年 月 日 年 月 日企业名称注册地址联系电话传 真邮政编码企业网址电子信箱企业类型公司类别分公司 子公司 办事处非企业类型个体工商户 零售商店（场）经济性质全民所有制 集体所有制 私有制企业属性登记机关法定代表人安全管理人员职工人数(人)技术管理人数安全管理人数注册资本(万元)固定资产(万元)上年销售额(万元)经营场所地址产权自有 租赁 承包主要管理制度主要消防安全设施工（器）具配备情况名 称型号、规格数 量状 况备 注主要业务人员情况姓 名性别年龄专 业何时何校、系（班）毕业从事危险化学品工作年限技术职称或职务填表人签名主管人员签名申请经营的危险化学品清单品名规模用途品名规模用途非药品类易制毒化学品品名规模用途品名规模用途批准经营方式批发零售化工企业外设销售网点危险化学品经营许可证类别甲种乙种发证日期年月日有效期年月日至年月日登记编号县（区）安监部门初审意见一、 经营单位是否具备以下基本条件：1 经营条件符合gb18265的规定（经营场所面积不小于60m2、存放的小包装样品不得超过规定量） 2 主要负责人和主管人员、安全管理人员是否经过专业培训并取得合格证书 3 企业从业人员经过专业培训并经考核取得上岗资格（有试卷、培训考核记录） 4 有健全的安全管理制度(安全生产责任制、安全管理制度、操作规程) 5 有危险化学品事故应急救援预案 6 法律、法规规定的其他材料 7 是否属于无仓储经营单位 二、 经营单位是否提交下列材料：1危险化学品经营许可证申请表 2企业法定代表人身份证复印件 3安全评价机构出具的安全评价报告 4经营易制毒化学品的批准文件复印件 5单位主要负责人和主管人员、安全管理人员取得的安全资格的原件（初审后退还）和复印件，其他从业人员经培训合格的证明材料 6危险化学品经营措施、销售记录(新企业不涉及) 7有健全的安全管理制度(安全生产责任制、安全管理制度、操作规程) 8危险化学品事故应急救援预案 9经营范围名细表 10.工伤保险缴纳收据或其他凭证 初审人员签名： 初审股（科）负责人签名： 三、 现场核查情况：1 零售经营单位经营场所是否符合gb18265的规定 2 企业法定代表人专业培训合格证书编号 ,安全生产管理人员专业培训合格证书编号 是否与主管部门档案资料一致。 现场核查人员签名： 县（区）安全生产监督管理部门初审意