血液吸附临床治疗进展.ppt.ppt

血液吸附临床治疗进展,内容提要:,血液灌流基础知识血液灌流在中毒领域的应用血液灌流在危重症领域的应用组合型人工肾和尿毒症并发症非生物型人工肝的治疗模式dna免疫吸附技术的临床应用血液灌流在临床其他领域的应用,血液吸附（hp）：也称血液灌流，是指借助体外循环设备，将血液引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。常见的吸附剂材料:活性碳、树脂。,血液灌流的基本原理,一、血液吸附的基本原理：,树脂血液灌流技术路线,1、调节树脂孔径到特定的区间调节反应体系温度、搅拌速度，采用高分子悬浮聚合方法，控制交联度和选择致孔剂。在苯乙烯、二乙烯苯共聚时，经过控制聚合反应的有关因素，可设计和合成具有“量体裁衣”特点的特殊结构与性能的大孔离子交换树脂和新型吸附树脂。,树脂的网络骨架,树脂的分子筛作用示意图,吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质-相对特异通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附水及小分子物质掠过树脂：筛孔大小的物质-不吸附蛋白及血液有型成分,2、调整树脂分子基团极性,选择富含亲脂疏水基团的交联剂进行交联，使树脂吸附剂具亲脂疏水性。,3、调整膜孔及亲脂性,合理调节包膜液体系沸点和干燥温度调节膜孔径；选择包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度；选择膜材料使膜具亲脂性。,树脂吸附示意图,hd、hf、hp原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000以上,大血脂（ldl、hdl）分蛋白免疫球蛋白（igg.m.a）子免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质中化学中毒分胆红素子维生素尿素氮肌酐小糖水分电解质(na、k、ca、cl)子水份（h2o）,血透,血滤,灌流,双重过滤,吸附疗法,各种血液净化技术清除的物质范围,血液/血浆灌流（hp）：较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,血液灌流的支持设备：,血液灌流是血液净化方法中技术难度较小的一种净化方法。血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、crrt机上单独或联合使用。,灌流机,单泵,透析机,血滤机crrt机,人工肝机,二、树脂血液灌流在中毒领域的应用,血液净化是目前唯一被证实能有效的清除体内毒物的方法，特别对分布容积小于1l/kg的毒物有非常理想的效果。,临床应用,血液净化救治中毒的机理：1、清除毒物:就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除；但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒性作用过于迅速，则即便净化疗法十分彻底，仍无法改善病人症状或挽救其生命。2、维持及替代重要脏器功能，特别是肾脏、肝脏功能。治疗中毒导致的肾功能衰竭：急性肾功能衰竭:不论其病因为何，由于可很快引起高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严重并发症，常可导致病人迅速死亡，故一旦诊断成立，即应采用透析等血液净化措施。在尿毒症尚未发生前之“预防性透析”对改善预后往往有决定性作用。慢性肾功能衰竭：用于终末期病人的生命维持、可逆性尿毒症病人危象期。治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。治疗mods。3、维持内环境平衡:生命体征；水、电解质平衡。,血液净化救治中毒的适应症,1、血药浓度达到或超过致死量者2、药物或毒物种类、剂量不明者3、无特异性对症解毒药者4、两种以上药物、毒物中毒者5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者。6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。7、血液净化清除率高于内源性清除者。8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）。,血液净化治疗的时机选择与准备,最佳时机：一般药物或毒物中毒在小时内。中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起决定作用。临床也有毒鼠强中毒一周后就诊的患者，频繁抽搐，经3次血液灌流治疗后康复的报道。,中毒救治常用血液净化方式,1，血液透析（hd)基本原理为扩散，采用半透膜。仅限于分子量比较小（一般在数百道尔顿范围内），并为高度水溶性且不与蛋白或血浆其他成分结合的毒物。目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、乙二醇和锂盐。绝大多数毒物无透析指征。2，血液灌流(hp)适用于中大分子或环状小分子毒物，特别是疏水亲脂基团有很高的吸附能力。对于绝大部分毒物来说，其进入体内均会同蛋白或酶类结合而发挥毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结合物多位脂溶性并且分子量变得很大。所以对于绝大多数毒物来说，血液灌流效果优于血液透析。临床最常用。3，血浆置换()通过血浆分离器分离出血浆并废弃，回输大量新鲜血浆或血浆制品。可用于清除血浆蛋白结合率高的物质,如洋地黄、百草枯、三环类抗抑郁药、苯二氮草卓类镇静药等，血药浓度反弹明显。需消耗大量血浆和血浆制品,费用昂贵;有传播病毒性疾病(如各种病毒)的危险,限制了临床应用。,早期进行血液灌流是目前公认的清除毒物的最佳方法。血液灌流的清除能力是透析的57倍。yangts，changyl，yenck.haemoperfusiontreatmentinpigs，experimentallyintoxicatedbyparaquatj.humexptoxicol，1997，16（12）：709-715.,日本学者治疗：连续血液灌流,部分毒物清除临床验证结果军事医学科学院附属医院全军中毒救治专科中心,血液灌流治疗急性中毒的治疗方案,一、普通药物、毒物中毒1、经首次血液灌流治疗后病情稳定者，于次日及第三天分别再行一次血液灌流，全程治疗总共3次。2、经首次血液灌流治疗后病情仍未得到明显改善者，进行血液灌流每4小时1次，入院当天总共完成3次，次日根据患者的病情再决定治疗方案。,血液灌流治疗急性中毒的治疗方案,3、重度中毒合并多脏器功能衰竭的患者，应联合血液透析或crrt进行持续性的血液灌流治疗，当天运用3支血液灌流器，次日根据患者的病情再决定治疗方案。,百草枯中毒,西安交大一附院icu经验第1天：连续用3支血液灌流器进行治疗第2天：连续用2支血液灌流器进行治疗第3天：连续用2支（或1支）血液灌流器进行治疗第4、5天：用1支血液灌流器进行治疗简称“32211”或“32111”糖皮质激素的应用,卫生部中日友好医院肾病中心的李文歌主任回顾分析了我国近10年各种药物、毒物中毒患者的抢救,认为：hp联合hd已成为应用最多、疗效最好的血液净化模式，应用最多的是：对各种有机磷农药的中毒抢救：如乐果、敌敌畏、敌百虫、1065、甲胺磷、马拉硫磷、对硫磷等；对各种毒鼠药中毒的抢救：如毒鼠强、敌鼠强、鼠克星、氟乙酰胺等；各种抗癫痫、精神失常和安眠药中毒的抢救；其他：如鱼胆中毒、中草药中毒、毒中毒、杀虫剂中毒、除草剂中毒、重金属中毒、有机溶剂中毒、以及吗啡类药物、洋地黄类药物、抗生素中毒、肿瘤化疗药物中毒。,最新学术动态：,李文歌，血液净化治疗模式的选择和临床应用，中国血液净化，2007年4月第六期第四卷，217-219,注意事项,血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理生理改变；有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量的补充；剂量应适当地加大，或改变给药途径。往往需要间隔一定时间、反复几次进行血液净化疗法；单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。,三、血液灌流在危重症领域的应用,血液灌流在危重症领域的应用：,(一)、危重症的范围1、基础疾病导致急性肾功衰2、基础疾病导致两个以上器官衰竭(mods)3、重症肝炎4、重症胰腺炎(二)、基础疾病危重症收治科室分布1、外科：冠脉搭桥术与瓣膜置换，器官移植，颅内手术，烧伤，急性创伤，其他普外科疾病。2、内科：肾脏疾病，呼吸系统疾病，急性高血压与心衰，感染性疾病（脓毒症），慢性肝炎。,zhuhailizhumedicalbio-materialco.,ltd.,目前危重症治疗中常用血液净化的技术1、常规血液透析(hd),透析灌流(hdhp)2、连续性血液净化（cbp），连续性肾脏替代治疗(crrt)系列技术：连续性动脉-静脉血液滤过(cavh)、连续性静脉-静脉血液滤过(cvvh)，连续性动脉静脉血液透析(cavd)，连续性静脉静脉血液透析(cvvd)，连续性动脉静脉血液透析滤过(cavhd)，连续性静脉血液透析滤过(cvvhd)。3、吸附技术(hp)4、高容量血液滤过（hvhf），连续性血浆滤过吸（cpfa）5、血浆置换技术（pe）,zhuhailizhumedicalbio-materialco.,ltd.,血液净化可弱化炎症反应、平衡免疫系统。治疗指征早已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。已经成为治疗脓毒症导致多器官功能衰竭不可或缺的方法。抑制sirs时的炎症反应，或清除促炎因子，有利于疾病的恢复。王质刚.血液净化时机的选择.实用医院临床杂志，2005;2:1.,为什么血液净化能治疗sirs和mods？,参与sirs等病理生理的致病因子有促炎症因子和抗炎症因子，有补体系统、凝血与纤溶系统以及免疫系统的活化和损伤。没有任何药物可以针对上述诸多因素发挥作用。血液净化能有效地清除循环中的细胞因子和炎症介质、内毒素、调整水电解质和酸碱平衡、调节免疫状态。王质刚，多脏衰与多器官功能支持系统，大连第二届全国人工肝及血液净化学术年会专题发言,目前多种血液净化方法联合应用将是sirs和mods治疗的必然趋势，吸附治疗占有重要地位。黎磊石，季大玺主编，连续性血液净化,第198页,why?,先从sirs、mods发病机理来看:,多脏器功能障碍综合症（mods）,重要物质,answer!,从膜材料材料本身来看:,“经典crrt,由于滤器筛系数与滤过率较低，以及膜吸附在短时间内饱和，清除细胞因子的作用有限，血浆直接吸附可更有效地去除蛋白结合毒素和炎性介质。”,-郭利民,连续血液净化的多脏器支持治疗,answer!,molecularweightkd,100,0,5,10,20,30,40,50,60,70,80,90,tnf(t),il-1,il-8,complementactivationproducts,kininactivationproducts,paf,tnf(m),il-6,endotoxin(内毒素),il-10,s-tnfr-ii,s-tnfr-ii,il-1ra,促炎反应中,抗炎反应中,mdf,il-12,il-6solublereceptor,il-4,il-6solublereceptor,cut-offpoint,-季大玺，2007年广州血液净化论坛,从炎症介质,内毒素等的分子量来看:,answer!,体外吸附内毒素及炎性介质试验（鲎试剂定性法）,临床试验表明:树脂吸附血液灌流器对内毒素及炎性介质有良好的吸附作用,注：与吸附前比较，*p0.05，*p0.01,第三军医大学西南医院icu对12例重症胰腺炎患者，首先给予常规的内科治疗，在循环相对稳定以后再给予树脂血液灌流，每次2h，根据病情重复3-5次。结果显示：12例患者最多经5次血液灌流后病情均明显稳定，全部病例经治疗后痊愈出院。,张雷、熊建琼等，早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007年11卷3期，65-67,临床应用研究（1）：,表1治疗前后不同次数患者基本生命体征变化,心率（次/min）呼吸（次/min）平均动脉压（mmhg）,治疗前1302030611114治疗1次后101172141068,治疗5次后98102021047,与治疗前比较，*p0.05,张雷、熊建琼等，早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007年11卷3期，65-67,zhuhailizhumedicalbio-materialco.,ltd.,表2治疗前后实验室检查指标变化治疗前治疗后ast(u/l)19779.193.24.51alb(g/l)41.23314.31il-1(ng/l)68.66.122.33.5*il-8(ng/l)94125068464*il-6(ng/l)101116914*tnf-(ng/l)12809582444*tc（mmol/l）7.821.24.881.31tg（mmol/l）4.61.12.50.451hdl（mmol/l）1.480.41.520.42ldl（mmol/l）2.680.862.380.932*p0.01,张雷、熊建琼等，早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007年11卷3期，65-67,结论：早期使用血液灌流治疗重症胰腺炎能够有效缓解临床症状，改善内环境及微循环稳定。降低死亡率、改善预后。,血液灌流治疗危重症的意义,清除炎症介质,改变炎性反应过程,改善临床预后。清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应。改善各脏器功能。调节机体免疫状态：改善单核细胞功能和重建机体免疫内稳态。,三、组合型人工肾和尿毒症并发症,尿毒症透析并发症,leptin积累导致营养不良2mg积累导致淀粉样变及腕管综合征；pth积累导致肾性骨病，异位钙化；肾素积累导致顽固性高血压；il-6，il-1等细胞因子的积累导致全身慢性炎症反应等。,2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了：“组合型人工肾”的概念。,组合型人工肾,组合型人工肾就是血液透析结合树脂灌流（血液灌流），利用优势互补的两种不同的血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。,王质刚血液净化学（第二版）,hdhp联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其生活质量及生存率。长期hdhp联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高凝状态。hd+hp联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复时间，减少透析次数。,2003年9月360-361页,四、非生物型人工肝的治疗模式,血液/血浆灌流（hp）治疗肝性脑病,1、清除氨、假性神经递质，如羟乙醇胺、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，平衡支链与芳香族氨基酸的比例，从而改善脑内能量的代谢，促使肝昏迷患者苏醒。2、与透析联用可进一步调节水电解质平衡，改善脑水肿。,血液/血浆灌流（hp）吸附胆红素及胆汁酸,胆红素和胆汁酸增高对机体有明显的危害，可引起机体一系列中毒症状，而且可进一步加剧肝损伤，促使肝纤维化和肝硬化的发生。血液吸附可有效降低胆红素和胆汁酸，辅助缓解患者的中毒及瘙痒症状。,血液灌流在人工肝中的应用,适应症：1.肝昏迷（肝性脑病）2.肝功能衰竭3.重型肝炎4.顽固性胆汁淤积综合症5.高胆红素血症,血液/血浆灌流（hp）组合应用,1、全血灌流联合透析/血液滤过：有效缓解脑水肿，治疗肝性脑病。,血液/血浆灌流（hp）组合应用,2、血浆置换加灌流：我院李兰娟教授率先开展半置换+灌流,五、dna免疫吸附技术的临床应用,免疫吸附(immunoadsorption,ia）：将抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合,制成吸附剂,利用其特异性吸附性能,选择性或特异性地清除患者血液中内源性和外源性致病因子,从而达到净化血液、治疗疾病的目的。,技术原理,dna免疫吸附剂的技术原理：以球型碳化树脂为载体材料，用特殊包膜固定小牛胸腺dna(配基)，作为系统性红斑狼疮（sle）患者致病物质抗dna抗体的抗原，它具有特异性识别和结合抗dna抗体、抗核抗体及其免疫复合物的功能，达到清除人体内致病性免疫活性物质，治疗系统性红斑狼疮的目的。,适应症,1、红斑狼疮：系统性红斑狼疮；皮肤红斑狼疮；狼疮危象；药物性狼疮。2、系统性红斑狼疮合并症：狼疮性肾炎肾衰竭、神经精神性狼疮、狼疮性心血管病变、狼疮性肺炎、肺出血、狼疮性消化系统病变、狼疮性血液系统病变等。,一次治疗后ds-dna、ana下降率见下图,免疫吸附治疗的作用,1、能够在极短的时间内使免疫性、排异性疾病患者度过病情危重期和免疫风暴期，使病情缓解。2、在与药物联合治疗中，增强机体对药物治疗的敏感性，使药物疗效增加、副作用减少、疗程缩短、降低复发率。,六,树脂血液灌流在其他领域的应用,过敏性紫癜银屑病（牛皮癣）；重症药物过敏性皮炎;多发性节结类风关格林巴利综合征重症肌无力多发性神经根炎,风湿免疫,皮肤病:,ha树脂可以吸附吸附患者血液中的细胞因子、抑制炎症反应，调整免疫失衡状态、重建机体内稳状态。从而达到治疗皮肤,风湿性疾病的作用。,治疗前后对比(全身红皮病型银屑病),血液灌流,治疗前,治疗后,重症药疹合并感染,树脂血液灌流在其他领域的应用,挤压综合征(crushsyndrome)指肢体或躯干，受外界挤压或固定体位自压1小时以上而造成的肌肉组织创伤，发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血、缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白沉淀于肾小管内，从而加速急性肾功能衰竭(arf)的发展。,树脂血液灌流在其他领域的应用,心肺旁路（cpb）：患者常伴有全身炎症反应综合征（sirs），术后行血液净化可清除过多的容量负荷，减少肺内分流，防止发生sirs和急性肾衰竭。血液净化治疗可明显降低tnf、il-1、il-6、il-8，改善凝血参数和术后肺氧交换，减轻炎症反应，体温及白细胞计数下降。,树脂血液灌流在其他领域的应用,急性肿瘤溶解综合症：肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸、高血钾、高血磷、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命。血液净化可以预防和治疗急性肿瘤溶解综合症。,树脂血液灌流在其他领域的应用,高血脂症的治疗全血树脂吸附不需将血浆分离,而是使血液与吸附柱中的吸附剂直接接触而将某些成分去除,这类方法费用低廉。吸附后,大多数患者的ldl-c、vldl-c、胆固醇和甘油三酯均有明显降低(以甘油三酯下降为著)。,树脂血液灌流在其他领域的应用,天津公安医院专家研究表明：hd可明显缓解患者全身不适，但不能完全阻止戒断症状发生。血液灌流对缓解戒断症状效果明显，但不能改善脏器功能。二者结合既可使戒断症状消失，患者脱瘾，又能协助脏器功能恢复。,在戒毒方面的应用,树脂血液灌流在其他领域的应用,流行性出血热实例：山东省蓬莱市人民医院山东省莒县人民医院2001年2005年曾多次应用血液灌流治疗流行性出血热。严重的精神分裂症上个世纪九十年代国外就有论著提出有血液灌流治疗精神分裂症能取得理想的效果。,树脂血液灌流在其他领域的应用,乌克兰学者beloglasov对17例支气管哮喘的患者进行血液灌流治疗,并与22例传统治疗的患者相对比,发现血液灌流组的病人有非常明显的改善,包括临床症状好转,发作次数减少等,支气管哮喘,白塞氏病实例：广东顺德容奇医院用血液灌流血液透析治愈白塞氏病1例。.,操作及抗凝,hp的操作,预冲液的配制：5%葡萄糖500ml（选用），含肝素的生理盐水3000ml、不含肝素的生理盐水500ml（必须保证）。5%葡萄糖直接作为预冲液使用，前2500ml生理盐水按每500ml生理盐水加入肝素10-15mg、后500ml生理盐水加入肝素100mg配置成含肝素的生理盐水预冲液。,一，预冲,hp的操作,低浓度的肝素生理盐水2500ml预冲旋开灌流器两端的端帽排出灌流器内的保存液，使血液回路的动脉管充满预冲液后，连接灌流器的动脉端。使预冲液充满灌流器后，再把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连。依次用5%葡萄糖500ml、低浓度的肝素生理盐水2500ml先后预冲灌流器