心脏骤停.ppt

心脏骤停（suddencardiacarrest,sca）是指各种原因导致的心脏射血功能的突然中止。是在未估计到的时间内出现的临床最紧急的危险情况。心肺脑复苏（cpcr）包含心肺复苏(cpr)和脑复苏（cr）两大内容。心肺复苏是抢救生命最基本的医疗技术和方法，目的是使患者恢复自主循环(rosc)和自主呼吸。脑复苏是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤、保护神经功能为目标的救治措施,病因,1.心脏本身的原因冠心病为最常见的原因，其它如心肌炎、心肌病、先心病、心瓣膜病、心脏传导系统异常等。2.非心脏本身的原因雷击、触电、低/高温、淹溺、低钾血症、高钾血症、低镁血症、药物中毒、休克等。,临床表现,在心血管疾病基础上发生的心脏骤停可分为四期：前驱期、发病期、心脏骤停期和生物学死亡期。前驱期：此期的表现并非特异性，多数在发病前数天、数周，甚至数月可出现原有心脏病加重，或疲劳无力等，仅能提示发生了心血管病变或原有病情加重，或发生意外的危险性增大，而不意味着必然要发生心脏骤停。发病期：即心脏骤停前的心血管改变期，一般不超过1h。主要表现为突发性心悸、头晕、呼吸困难或长时间心绞痛等。也可无任何征兆瞬间发生心脏骤停。,心脏骤停期：为临床死亡的标志，症状和体征依次出现，首先是心音消失，继之脉搏扪不到，血压测不出，意识丧失，常伴抽搐，呼吸断续至停止，瞳孔散大。生物学死亡期：心脏骤停持续时间过长，使细胞的损害发展到不可逆的变化，最终导致细胞死亡，即进入生物学死亡期。,在美国心脏骤停已成为首位死亡原因，每两分钟就有一人死于心脏骤停，每年夺走25万人的生命，远远超过每年死于乳癌、肺癌、中风和艾滋病的总和。在我国，每年约54万名患者发生心脏骤停,心脏骤停,心脏骤停的典型场景:患者意识丧失呼叫“120”等待专业人员到来在arizona（亚利桑那），2/3心脏骤停都得不到“目击者”cprwhyisthis?,心脏骤停,大多数院外ca患者没有任何旁观者进行cpr？恐惧诉讼公众对受伤者的恐惧心肺复苏被说成是一个复杂的任务，心理上担心不能正确的掌握，a-b-c的第一步被认为是最困难的步骤缺乏培训,时间就是生命,3秒头昏10-20秒晕厥30-40秒瞳孔散大40秒抽搐60秒呼吸停止4-6分钟脑细胞发生不可逆损害,诊断要点,1.意识突然丧失，面色可由苍白迅速呈现发绀。2.大动脉搏动消失，触摸不到颈、股动脉搏动。3.呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止。4.双侧瞳孔散大。5.可伴有短暂抽搐和大小便失禁。6.心电图表现：心室颤动（vf）或心室扑动；无脉性室性心动过速（vt）；心室静止；电机械分离即无脉心电活动（pea）。,第一目击者对心跳呼吸骤停患者进行有效心肺复苏至关重要！,强调：只要出现意识突然丧失和大动脉搏动消失（即上面的1、2两项）即可诊断心脏骤停，且记不要反复用听诊器听心音，不要等待做心电图来证实。心脏骤停抢救的存活率与复苏开始时间的早晚密切相关。据统计表明，4min内开始复苏者约50%获救，46min复苏者仅10%成功，而超过6min复苏者能完全康复的不超过4%，如超过8min才予以复苏，几无存活。,治疗,心脏骤停的处理是立即进行心、肺、脑复苏。过程通常分为三步：基本生命支持（basiclifesupport,bls）高级心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,acls）复苏后处理，主要为脑复苏等。,（一）基本生命支持,1.判断及摆位当疑有病人意识丧失或倒地时，应警惕心脏骤停的可能，首先用手轻推或轻拍病人，并大声呼叫，如无反应，即为意识丧失，立即使病人呈仰卧位平躺于平地或硬板床上，施救者迅速将耳或面颊贴近病人口鼻，感觉有无呼吸，同时用食指及中指指尖先触及气管正中部位或喉结，然后向外滑动23cm，轻轻向颈椎横突按压，触摸颈动脉有无搏动。在转动病人时应一手托住其枕颈部，另一手扶住肩部，使躯干和臀部随肩部转动，以免加重骨折或脊髓损伤。,基本生命支持,2.呼救若已确定为心跳、呼吸骤停，立即行心肺复苏，同时并大声呼叫周围的人协助抢救并及时通知急救救护系统，如拨打120电话等。,3.现场心肺复苏即基本生命支持包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法。为便于记忆，其归纳为初级a、b、c、d4个顺序：a（airway），开放气道；b（breathing），人工呼吸；c（circulation），胸外按压；d（defibrillation），电除颤。bls用于发病和致伤现场，包括对病情的判断评估和采用的其他抢救措施，目的是使患者恢复自主循环。,心肺复苏程序：a-b-c更改为c-a-b,胸外按压开放气道人工呼吸,2010新,评估呼吸开放气道人工呼吸胸外按压,2005旧,生存链中添加第5个新环节强调心脏骤停后治疗,成人生存链1.立即识别ca并启动急救系统2.尽早cpr，并强调胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗,培训、实施和团队,团队成员同时执行各个基础生命支持操作进一步强调以团队形式给予心肺复苏例如:一名施救者：立即开始胸外按压另一名施救者：拿到自动体外除颤器(aed)并求援第三名施救者：开放气道并进行通气。,简化成人bls流程,旁观者如果未经过培训可单纯进行胸外按压；若经过培训有能力者应按照30:2实施心肺复苏,基本生命支持(bls),绝大部分ca发生于成人，各年龄段的患者中，ca存活率最高的均为有人目击，且初期心律为心室颤动（vf）或无脉性室性心动过速（vt）在这些患者中，bls的关键操作为胸外按压和早期除颤,基本生命支持,在a-b-c步骤中，胸外按压往往会因施救者开放气道、口对口人工呼吸、取得保护装置等原因受到延误因此更改为c-a-b程序，可以尽早开始胸外按压,基本生命支持,取消程序中在开放气道后“看、听和感觉呼吸”一评估环节”,看、听和感觉呼吸”用在开放气道后评估呼吸,2010新,2005旧,看、听和感觉呼吸,a（airway）开放气道,（1）仰头抬颏法（headtilt-chinlift）如患者无明显头、颈部受伤可使用此法。患者取仰卧位，急救者位于患者一侧，将一只手小鱼际放在患者前额用力使头部后仰，另一只手指放在下颏骨性部向上抬颏，使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。（2）托颌法（jawthrust）当高度怀疑患者有颈椎受伤时使用。患者平卧，急救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位，在保证头部和颈部固定的前提下，用力将患者下颌向上抬起，使下齿高于上齿。避免搬动颈部。,b（breathing）人工呼吸,在开放气道后，用耳贴近患者口、鼻处，同时注视患者胸及上腹部，听口鼻有无气息声，感觉面颊部有无气息吹拂感，观察胸及腹部有无起伏，以判断患者有无呼吸，时间10秒。,人工呼吸,人工呼吸是复苏的重要措施之一，而口对口呼吸是最有效的方式，施救者用仰头举颏法畅通气道后，用置于前额保持头后仰的手的拇指和食指捏闭病人的鼻孔，深吸气后，用双唇在病人口唇外缘包绕封住病人的嘴部，用力吹气2次，每次时间1秒以上，吹气量以病人胸部上抬为准，潮气量约500600ml。每次吹气完毕后应与病人口部脱离，轻抬头部吸入新鲜空气，同时开放鼻孔，以便病人从口、鼻排气。,若病人牙关紧闭，不能张口或口腔有严重损伤时，则可改为口对鼻呼吸，即将病人口部紧闭后，用口唇包绕病人鼻孔四周，用力向病人鼻孔吹气。复苏开始时，先连续快速吹气4次，可使病人肺部充分换气，及维持呼吸道内一个正压，同时随即触摸病人的颈动脉，如恢复搏动而仍无呼吸，则按1012次/分的频率进行人工呼吸。如仍无搏动，则应在人工呼吸的同时立即进行胸外按压。,注意的问题：（1）对于恢复自主循环（可触到脉搏）的患者，人工呼吸维持在1012次/分，大致每56秒给予1次人工通气，约2分钟重新检查1次脉搏。（2）心脏骤停最初数分钟内，血中氧合血红蛋白水平还保持一定水平，心、脑的氧供更多取决于血流降低程度，所以开始胸外按压比人工通气相对更重要，急救人员应尽可能避免中断胸外按压。,注意的问题,（3）人工通气时要注意气道始终保持开放状态。（4）人工气道建立前，人工呼吸频率为1012次/分；建立人工气道后呼吸频率为810次/分，胸外按压频率不低于100次/分。（5）检查脉搏急救人员即使花很长时间去检查脉搏，也常难以确定脉搏是否存在，现已不再强调检查脉搏的重要性。如果急救人员在10秒内不能明确地触及脉搏，应立即开始胸外按压。,c（circulation）人工循环,（1）胸外按压体位：当确认病人心跳骤停后，立即使病人就地平仰卧位，双下肢可稍抬高以利静脉血回流，如在软床上则应在病人背部垫以硬板。施救者跪于病人一侧或站于床边的椅凳上。（2）胸外按压部位及姿态：将一手掌根部放在在胸骨下1/3处，即乳头连线与胸骨交界处，另一手掌根重叠其上，二掌相叠时手指向上翘起或者相互交叉锁住，避免手指接触病人胸壁。肘关节伸直，双肩位于两手的正上方，利用上半身体重和肩壁的力量，有节奏地垂直向下用力按压。,人工循环,人工循环,以掌根按压，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,人工循环,按压方法按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,（3）胸外按压的幅度：每一次按压时要使胸骨下陷原来45cm，现在成人胸骨按下至少5cm；，压下深度不够则按压无效。每次按压后应完全放松，使胸骨恢复原位。按压和放松时间相等，放松时手掌根部不要离开胸骨的按压点，以免再次按压时呈拍击状和按压点错位造成骨折。婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3（婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm）,人工循环,（4）胸外按压的频率原为100次/分。2010(至少为100次/分)心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环，以及存活后是否具有良好神经系统功能，非常重要。,人工循环,不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能的减少中断的时间和次数。给予更多的按压可以提高存活率,人工循环,未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按压）心肺复苏医务人员仍建议同时给予按压和通气研究表明，按压至少5cm比按压4cm更有效。,人工循环,人工循环,（5）胸外按压与呼吸的比例和轮次：胸外按压必须与人工呼吸相配合（在有一组人员进行抢救时）。按压与人工呼吸的比例为30：2，即30次胸外按压后进行2次口对口人工呼吸，两人须配合协调，吹气应在按压的松驰时间内实施。每个周期为5组30:2的cpr，时间大约2分钟。,人工循环,（6）胸外按压常见并发症：胸外按压不当可发生肋骨骨折、血胸、气胸等并发症。,人工循环,2010胸前锤击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前锤击，但不应该因此延误给予心肺复苏和电击。2005过去未给出建议,d（defibrillation）电除颤,心脏骤停80%90%由vf所致。在无胸外按压时，vf数分钟内即转为心室静止。只做cpr一般不能终止vf，电患者除颤是救治vf最为有效的方法。早期电除颤也是心脏骤停患者复苏成功的关键，除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%10%。（1）心律分析证实为vf/vt应立即电除颤，只做1次电击，之后做5组cpr，再检查心律。,电除颤能量,（2）如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器，由于波形配置不同，从业人员应该使用制造商为其对应波型建议的能量剂量（120至200j)如果制造商剂量不知，可以考虑使用最大剂量进行除颤。也使用2-4j/kg的剂量作为初始除颤能量，为方便培训可使用2j/kg为首剂量。对后续电击能量应至少为4j/kg并可考虑使用更高能量，但不超过10j/kg或成人最大剂量。,电除颤,但对于有心电监护的患者，从室颤到给予电击的时间不应超过3分钟，并在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。如果1次电击不能消除室颤再进行一次电击的递增优势很小。所以支持单次电击，之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤。,电除颤,（3）电极位置：右侧电极放置于患者右锁骨下区，左侧电极旋转于患者左乳头侧腋中线处。（4）电击时要提示在场所有人员不要接触患者身体。,院外目睹发生心脏骤停，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用aed（如果有）对于院内心脏骤停，没有足够证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。,电除颤,（二）高级心血管生命支持(acls),acls是在bls基础上，对已有自主循环恢复或未恢复的心脏骤停患者，使用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道，并给予复苏药物的进一步支持治疗。亦可归纳为高级a、b、c、d,（二）高级心血管生命支持(acls),a（airway），人工气道；b（breathing），机械通气；c（circulation），建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；d（differentialdiagnosis），寻找心脏骤停原因。,高级心血管生命支持(acls),通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行，通过应用辅助设备、特殊技术和药物等，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能,a(airway)人工气道,口对口人工呼吸不易持久，且氧含量低不能迅速逆转缺氧、酸中毒，应在心肺复苏中尽早建立人工气道，改用机械措施进行通气以及给氧。常用气管内插管、喉罩或面罩接呼吸机或简易气囊人工呼吸器控制呼吸。,b（breathing）机械通气,机械通气是目前临床上使用确切而有效的呼吸支持手段，其目的是：纠正低氧血症，缓解组织缺氧；纠正呼吸性酸中毒；降低颅内压，改善脑循环；可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗。,机械通气,机械通气的适应证如下：1任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可使用机械通气；2中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒；3严重肺部疾病，如ards等；4严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复；由于呼吸道不畅、肺部感染、代谢紊乱、肺水肿等原因出现呼吸功能不全则需要正压通气，以维持适当的通气量、改善气体交换、减少呼吸做功；,c（circulation）建立液体通道,1.给药途径（1）静脉途径急救时应放置较大的外周静脉注射针，一般药物经由外周静脉到达心脏需要12分钟的时间，静脉注射后再推注20ml液体，有助于药物进入中心循环。但建立外周静脉不应中断cpr，此时cpr要比药物干预更重要。（2）经气管途径如果静脉通道不能建立，复苏药物可经由气管内给予，用量是经静脉给药剂量的22.5倍，给药应当用510ml注射用水或生理盐水稀释后注入气管内。,给药途径,（3）经心内途径但胸壁心脏穿刺给药往往不能准确、迅速地进入心室腔，而且操作时必然要中断胸外按压，同时可发生刺伤肺脏造成气胸，甚至伤及冠状血管引起心包填塞等并发症，故目前已不主张采用，而仅用于开胸心脏胺压时，在直视下心内注射。（4）骨通道2110建议主要通道之一,2.给药时机在12次电击和（或）cpr后，如vf/vt持续存在，推荐给予血管加压药物，但不能因给药而中断cpr。应当在cpr过程中和检查心律后尽快给药，其流程为：cpr-检查心律-给药-电除颤。药物准备应在心律检查前完成，以便其后迅速给药，可以在随后cpr中到达中心循环。在23组电除颤、cpr和应用血管收缩药后，若vf/vt仍持续存在，可使用抗心律失常药物。,血管加压药物,3.具体复苏药物的使用（1）血管加压药物血管加压药物对vf/vt可能有益神经功能恢复，并可提高出院存活率，应用血管加压药物有助于初始阶段自主循环恢复。主要有肾上腺素（epinephrine）：在复苏过程中的作用主要是提高复苏过程中心脏和脑的灌注压。目前推荐成人患者给予肾上腺素1mg，每隔35分钟可重复一次,血管加压药物,血管加压素（vasopressin）：是非肾上腺素能外周血管收缩剂，临床上有些初步研究表明，血管加压素可能会使院外室颤患者恢复自主循环的可能性增加。而且对标准acls反应差的心跳骤停患者，血管加压素有时可以升高血压和恢复自主心律。临床研究也类似结果发现，大约40分钟acls不成功的患者，10人中有4人对血管加压素有较好反应，联合肾上腺素和血管加压素能提高自主循环恢复。可选用血管加压素（40iu/次）代替首次或第二次肾上腺素治疗。,血管加压药物,血管加压素是一种有效的血管收缩药，血管加压素可能对心跳停搏和电机械分离有效，对于应用肾上腺素后仍未恢复心率的患者，应用该药可能有效。如果心脏停搏时间较长，血管加压素治疗效果特别好，这是因为酸血症时肾上腺素样缩血管药物作用迟钝，而血管加压素作用不受影响。,血管加压药物,无论开始复苏治疗时是选用血管加压素，还是肾上腺素，1小时存活率和出院率均无明显差别。这一试验结果说明，血管加压素和肾上腺素对cpr的治疗都可以产生较好的疗效，二者在心脏停搏短时间内的治疗效果相似,其他药物,（2）不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。现有证据表明，在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品对治疗并无好处。,其他药物,（3）有脉搏心动过速建议使用腺苷。但不得用于非规则宽qrs波群心动过速因为它会导致室颤。腺苷在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽qrs波群心动过速的再起处理中，对治疗和诊断都有帮助。前提是心律规则。（4）为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心率（异丙肾上腺素）药物以作为起搏的一种替代治疗。,其他药物,（3）抗心律失常药胺碘酮（amiodarone）：能提高入院存活率，提高vf/vt对电除颤的反应。对cpr、电除颤和血管加压素无反应的vf/vt，可首选胺碘酮，初始剂量为300mg，静脉注射，无效可再加用150mg；,其他药物,利多卡因（lidocaine）：利多卡因作为无胺碘酮时的替代药物。初始剂量为11.5mg/kg静脉推注。如vf/vt持续，可给予额外剂量0.5-0.75mg/kg，每隔510分钟静脉推注一次，最大剂量为3mg/kg；,其他药物,镁剂（magnesium）：能有效中止尖端扭转型室性心动过速。常用硫酸镁，首剂12g溶于5%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，而后可用12g溶于5%葡萄糖液50100ml中，静脉滴注（560分钟）。,（4）碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）目前无证据支持复苏过程应用碳酸氢钠对患者有益处，相反应用碳酸氢钠带来较多副作用。故只在特定情况下考虑应用，如心脏骤停前存在代谢性酸中毒、高钾血症等，初始剂量为1mmol/kg，应尽可能在血气分析监测的指导下应用.,其他药物,（5）纳洛酮（naloxone）是吗啡受体特异拮抗剂。能消除呼吸抑制、增加呼吸频率及催醒作用。纳洛酮安全性高、副作用小，静脉和气管内给药作用发挥迅速，作用持续时间短，血浆半衰期为3040min。心肺复苏时应尽早静脉注射纳洛酮2mg，30min后可重复注射，或0.40.8mg/h持续静脉滴注。儿童酌减。,4.复苏有效的指标（1）胸外按压如摸到大动脉搏动、收缩压在8kpa（6080mmhg）以上；（2）病人瞳孔逐渐由大缩小，并恢复对光反射（3）面色由紫绀转为红润；（4）恢复自主呼吸；（5）出现眼睫毛反射或眼球活动；（6）手脚活动以上则表示心肺复苏有效，反之则无效；,5.目前认为终止cpr的几种观点：（1）无目击的心脏停搏，常温下进行cpr已超过30min，未出现过rosc。（2）心脏呼吸骤停经过电除颤、cpr、供氧、药物及容量复苏等抢救30min，无rosc。（3）对创伤意外、触电、溺水、低温下的心脏呼吸骤停，可适当延长抢救时间。,d（differentialdiagnosis），寻找心脏骤停原因,心肺复苏的同时，寻找引起心脏骤停的病因，并予及时正确的治疗。,（三）复苏后处理,经过现场的初期心肺复苏和后期的高级复苏之后，病人的一般情况虽已稳定，但仍处于危险之中，因循环、呼吸停止而产生的病理生理变化有待进一步控制和解决。缺氧性脑损害和多器官衰竭的防治是复苏后处理的主要内容。,1、脑复苏,是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施。cpr目标也由促使心脏骤停患者rosc和提高存活率逐步转变为维持和恢复患者的神经功能。除非循环停止时间很短，否则必然会产生缺氧性损害。一般心搏停止24min，脑内葡萄糖和糖原耗尽，45min则atp耗尽，细胞膜的钠泵运转失灵，细胞内氯化钠堆积，引起间质水肿，即为脑水肿。,脑复苏,脑水肿、脑肿胀使颅内压增高，脑血液循环发生障碍，更加重已有的脑缺氧。如此恶性循环可造成不可恢复的脑组织变性、坏死。即使在周身循环恢复后，脑内的病变亦可仍在继续，当今衡量复苏的成败关键在于脑功能的恢复与否，以及智能和工作能力恢复的程度如何。因此，在心肺复苏的同时，应尽早地采取下脑复苏的措施。,（1）维持有效脑灌注压：灶性无血流是脑组织不可逆损伤的最直接因素，适当升高血压可避免脑组织产生灶性无血流现象。可应用快速输液和血管活性药物使平均动脉压（map）维持在平时的基础血压或偏高水平。,脑复苏,（2）呼吸控制：通过控制性过度换气，使血内co2浓度下降，使paco2保持在（2535mmhg），pao2（94-100mmhg），动脉血ph7.357.45。,（3）低温疗法：（32-34)低温可降低脑代谢，减少脑耗氧，减轻脑水肿和降低颅内压。以头部降温为主结合体表降温，方法是头部以“冰帽”降温，体表在大血管部位放置冰袋或冰水擦浴。在不影响心肺复苏的情况下，尽可能在5min内用冰帽保护大脑及其他降温措施，至少也必须在脑水肿明显发展之前施行，否则影响效果。,低温疗法,降温过程中应尽量避免体温波动，否则有害无益。因此应严密监测体温，维持体温基本平稳。降温时间的长短，视病情而定，需待听觉与痛觉恢复，四肢活动协调后方可逐渐复温，一般需25d。人工冬眠可有效地协助降温。,低温疗法,有证据表明，在低温治疗后，过去可用于预测心脏骤停后患者预后不良的特征或检查结果,可能