辨治“肝风过动犯及中宫”之经验.doc

叶桂辨治“肝风过动，犯及中宫”之经验崔鹤 秦玉龙（指导）天津中医药大学摘要：本文对叶桂临证指南医案肝风门中以肝风过动，犯及中宫为主要病机的医案进行分析。归纳为：肝胃阴虚，养肝益胃；胃虚表疏，甘温益气；胃虚痰滞，熄风化痰；肝火犯胃，泄木安胃；风阳扰胃，潜阳和胃。关键词：叶桂；肝风；阳明胃叶桂，字天士，号香岩，江苏吴县人，为清代极负盛名的医家。临证指南医案为其临证治案，全面反映了叶桂丰富的临床经验和独到的学术见解。书中肝风门收录治案37则，其中提及阳明胃腑治案9则。叶氏辨证准确、论治灵活、用药精当，于今肝风犯胃的诊治及肝木乘土的分型鉴别极具意义。兹分析如下：1 肝胃阴虚，养肝益胃患者江某，左胁中动跃未平。犹是肝风未熄。胃津内乏。无以拥护。此清养阳明最要。盖胃属腑。腑强不受木火来侵。病当自减。与客邪速攻。纯虚重补迥异。方用：酸枣仁汤去川芎加人参。（临证指南医案卷一肝风）“肺胃右降则阴生，肝脾左升则阳生”（四圣心源卷五杂病解），今见“左胁中动跃未平”，知肝风震动，是由肝之左升太过使然。“肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，性刚，主动主升。全赖中宫敦阜之土气以培之” （临证指南医案卷一肝风）。胃津内乏，无以养肝。肝风内起，风阳鼓动。叶氏认为清养阳明为最要。叶天士云：“阳扰风旋.大忌风药寒凉”。故取酸枣仁汤养肝之意，去川芎风药辛散之物，加人参养胃之品。知母清相火，茯苓甘淡属土补益脾胃、生津液，酸枣仁敛耗散之肝魂。2、胃虚表疏，甘温益气患者席某，五十七岁，脉来弦动而虚。望六年岁。阳明脉衰。厥阴内风暗旋不熄。遂致胃脉不主束筋骨。以利机关。肝阳直上巅顶。汗从阳气泄越。春月病发。劳力病甚。此气愈伤。阳愈动矣。法当甘温益气。攻病驱风。皆劫气伤阳。是为戒律。处方：人参 黄芪 当归 炙草 冬桑叶 麦冬 地骨皮 花粉（临证指南医案卷一肝风）患者“望六年岁。阳明脉衰。厥阴内风暗旋不熄”。“脉来弦动”则知肝风内动，“脉见虚象”是由胃之荣养无权。“阳明胃经主所生病者，狂，疟，温淫，汗出其病：气逆则喉痹卒瘖。实，则狂癫；虚，则足不收，胫枯。”（灵枢经脉）胃腑虚衰，无以灌溉诸络，故肢软，不利机关。阳挟内风上引，汗随而出。凡春交，地中阳气升举，虚人气动随升，春月病发。劳力则扰阳耗阴，阴愈伤而阳愈动。素问至真要大论云：“劳者温之，損者温之”，“土位之主，其泻以苦，其补以甘”。叶氏法用甘温益气，方中人参、麦冬，味甘性平，以补中宫；黄芪味甘、微温，归脾、肺经，健脾补中、益卫固表，不令汗出以损其阴液；当归气温味甘，能和血补血；花粉味甘，可补虚安中；桑叶味甘，入肝经平抑肝阳；地骨皮味甘性寒，可退热补正气。华岫云言叶氏医案还指出：“先生立法，若肝阴胃汁已虚，木火炽盛，风阳扰胃，用药忌刚用柔”，“养胃则用人参麦冬”。叶氏处方诸药皆味甘，而寒温并用，足可见其选药组方之精良。3、胃虚痰滞，熄风化痰患者孙氏，胃虚。肝风内震。呕痰咳逆。头痛眩晕。肢麻。汗出寒热。 处方：二陈汤加天麻钩藤。（临证指南医案卷一肝风）患者“胃虚”气血生化无源且湿无以化，湿聚成痰；“肝风内震”肝阳偏亢，风阳上饶。风邪入脑，引目系急则眩，扰及清窍则晕；故“头痛眩晕”。肝风犯肺，肺失宣肃而发“咳逆”；肝风挟痰停胃令胃失和降，则气挟素体之痰上逆而发“呕痰”。肝风挟痰客于四肢经络肌肉，使血气行不宣流而“肢麻”。此人标为阳亢，则生热。然本有胃虚，“夫虚邪在内，与卫气相搏，阴胜则为寒”（诸病源候论卷十二冷热病诸侯），故为“寒热”。卫气与邪相搏无力固摄故“汗出”。二陈汤中半夏善化痰燥湿，且又和胃降逆。陈皮既可理气行滞又可燥湿化痰。茯苓降气健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源。生姜协半夏之功，甘草补脾和中。加天麻、钩藤平肝祛风降逆。综观此方法度严谨、标本兼治，平肝熄风缓肝阳之动，化痰理气祛已生之痰。4、肝火犯胃，泄木安胃患者梁某，木火体质。复加郁勃。肝阴愈耗。厥阳升腾。头晕目眩心悸。养肝熄风。一定至理。近日知饥少纳。漾漾欲呕。胃逆不降故也。先当泄木安胃为主。处方：桑叶（一钱） 钩藤（三钱） 远志（三分） 石菖蒲（三分） 半夏曲（一钱） 广皮白（一钱半） 金斛（一钱半） 茯苓（三钱）（临证指南医案卷一肝风）叶氏云：“木火体质，身心过动，皆主火化”。耗损肝阴，厥阴之阳起，上扰清窍,症见 “头晕目眩”。“思虑烦劳。身心过动。风阳内扰。则营热心悸” （临证指南医案卷一肝风）。肝之经脉挟胃，上贯膈，故肝气常趁胃虚而犯之。肝阳亢逆犯胃，以致胃不和降“饥少纳”“漾漾欲呕”。温病条辨中焦篇七七条注：“盖胃之为腑，体阳而用阴，本系下降，无上升之理，其呕吐哕痞，有时上逆，升者胃气，所以使胃气上升者，非胃气也，肝与胆也”。方用桑叶、钩藤平抑肝阳，以泄肝熄风。远志、菖蒲辛开苦降，开心气以安心神。半夏、橘络行气降逆益脾胃之气。石斛益胃生津，滋阴清热。茯苓甘淡，宁心安神。“先生云。桑叶轻清。清泄少阳之气热”本方寒温并用，辛苦并行，于辛苦泄肝之中不忘安胃之要。5、风阳扰胃，潜阳和胃患者曹氏，离愁菀结。都系情志中自病。恰逢冬温。阳气不潜。初交春令。阳已勃然。变化内风。游行扰络。阳但上冒。阴不下吸。清窍为蒙。状如中厥。舌喑不言。刘河间谓将息失宜。火盛水衰。风自内起。其实阴虚阳亢为病也。既不按法论病设治。至惊蛰雷鸣。身即汗泄。春分气暖。而昼夜寤不肯寐。甚至焦烦。迥异于平时。何一非阳气独激使然耶。夫肝风内扰。阳明最当其冲犯。病中暴食。以内风消烁。求助于食。今胃脉不复。气愈不振。不司束筋骨以利机关。致鼻准光亮。肌肉浮肿。考古人虚风。首推候氏黑散。务以填实肠胃空隙。庶几内风可息。奈何医者。不曰清火豁痰。即曰腻补。或杂风药。内因之恙。岂有形质可攻。偏寒偏热。皆非至理。处方：生牡蛎 生白芍 炒生地 菊花炭 炙甘草 南枣肉（临证指南医案卷一肝风）案中叶桂认为，此肝风之病为患者情志内因致病，加之阴阳脏腑不和、季节交变、将息失宜、失治误治。冬温之气，致使阳气不得潜藏，至春季阳升，肝阳得天时之助，上蒙清窍，则发为“厥”。“夫厥者逆也，谓阴阳二气卒有衰绝，逆于常度。若阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥” （诸病源候论卷十二冷热病诸侯）。风邪客于会厌之间，故卒然无音。惊蛰雷鸣，自然界阳气进一步增长，身内阳气升腾动跃则迫汗外泄。 时至春分气暖，肝阳亢盛，煎阴耗血，阴亏于下，阳不内敛，以至“昼夜寤不肯寐，甚至焦烦”。肝风内扰犯及中宫，加之病中暴食，胃气大伤。叶氏方用牡蛎咸寒质重，入肝经，有平肝潜阳，益阴之功。白芍酸寒，可养血敛阴，平抑肝阳。两药相伍，咸味入肾，酸味入肝，水生木也。生地养阴生津，“戴元礼曰阴微阳盛，相火炽强，来乘阴位，日渐煎熬，阴虚火旺之症，宜生地黄以滋阴退养。”（本经逢原）。菊花炭，“专入阳分，治诸风头眩”（本草纲目拾遗）。生地、菊花二药苦寒相配。甘草、南枣味甘生土。叶氏指出“因萦思扰动五志之阳。阳化内风。变幻不已。夫阳动莫制。皆脏阴少藏。自觉上实下虚。法当介以潜之。酸以收