mac方案治疗初次诱导未缓解及复发急性髓系白血病临床的研究论文.pdf

中国医学科学院北京协和医学院 硕士学位论文 目录 一、论 文m a c 方案治疗初次诱导未缓解及复发急性髓系白血病的临床研究 1 中文摘要3 2 英文摘要5 3 正 文7 4 参考文献18 二、综 述1 9 三、附 录2 7 四、致 谢3 0 中国医学科学院北京协和医学院 硕士学位论文 论文 m a c 方案治疗初次诱导未缓解 及复发急性髓系白血病的临床研究 中文摘要 【目的】 分析m a c 方案治疗初次诱导未缓解( n r ) 及复发急性髓系白血病( a m l ) 的 近期及远期疗效，并评估其安全性。 【方法】 使用m a c ( 米托葸醌、阿糖胞苷、环磷酰胺) 方案再诱导治疗初次诱导未缓解及 复发急性髓系白血病患者8 1 例，分析完全缓解( c r ) 率、无病生存( d f s ) 率、 总生存( o s ) 率及1 年和2 年d f s 率、o s 率等临床指标，并评估其血液学及非血 液学毒性。探讨本组研究对象预后与病初白细胞计数、f l t 3 检测结果及染色体核 型之间的相关性。统计学软件应用r2 1 0 1 。 【结果】 1 8 1 例a m l 患者m a c 疗程结束均评价了疗效，总体c r 率7 5 3 ( 6 1 8 1 ) ，初 次诱导未缓解组c r 率7 1 8 ( 2 8 3 9 ) ，复发组c r 率7 8 6 ( 3 3 4 2 ) 。其中早 期复发患者c r 率6 6 7 ( 1 2 1 8 ) ，晚期复发患者c r 率8 7 5 ( 2 1 2 4 ) 。各组 c r 率之间均无统计学差异。 2 全部患者1 年d f s 率：4 8 4 ，2 年d f s 率：3 4 5 。初次诱导未缓解组与复 发组d f s 率无差异。而m a c 方案缓解组患者1 年d f s 率：6 4 2 ，2 年d f s 率：4 5 9 。患者1 年o s 率：6 9 7 ，2 年o s 率：4 1 3 。初次诱导未缓解组 与复发组o s 率无差异。m a c 缓解组患者( n = 6 1 例) 较未缓解组( n = 2 0 例) o s 率明显改善：1 年0 s 率：8 0 5 v s2 5 7 ( p 0 0 0 0 1 ) ，2 年o s ：5 1 1 v s 0 ( p 0 0 0 0 1 ) 。除l 例患者因化疗后血小板输注无效、粒缺发生严重消化道出 血及肺感染至多脏器功能衰竭早期死亡，其余患者均未发生治疗相关死亡。 3 初诊时白细胞 1 0 0 1 0 9 l 组与白细胞三1 0 0 1 0 9 l 组中位生存时间分别为1 2 个 月和5 个月( p = 0 0 0 0 1 3 3 ) 。 4 f l t 3 阴性组与阳性组中位生存时间分别为7 5 个月和4 个月( p = 0 0 1 1 5 ) 。 5 不同预后染色体核型与初次诱导未缓解及复发a m l 患者的c r 、o s 无明显相关 性。 中国医学科学院北京协和医学院硕士学位论文 【结论】 m a c 方案为初次诱导未缓解及复发a m l 再诱导治疗的高效、安全方案，它为 早期化疗疗效较差或复发患者后续强化巩固治疗及干细胞移植创造了时机，从而提 高长生存。 【关键词】m a c 方案；初次诱导未缓解；复发；急性髓系 中国医学科学院北京协和医学院 硕士学位论文 a b s t r a c t o b j e c t i v e t oi n v e s t i g a t et h ee f f i c a c ya n ds a f e t yo fm a cr e g i m e nf o rp a t i e n t sw i t ha c u t em y e l o i d l e u k e m i a ( a m l ) w h oe x p e r i e n c e dp r i m a r yi n d u c t i o nf a i l u r e ( n o nr e m i s s i o n ，n r ) o r r e l a p s e m e t h o d s e i g h t y - o n ep a t i e n t sw i t ha c u t em y e l o i dl e u k e m i a ，i n c l u d i n gp a t i e n t sw i t hp r i m a r y i n d u c t i o nf a i l u r eo re x p e r i e n c e dr e l a p s e ，r e c i e v e dm a cr e g i m e n ( m i t o z a n 仃o n e ， c y t a r a b i n e ，c y c l o p h o s p h a m i d e ) f o rf u r t h e rt h e r a p y t oi n v e s t i g a t et h ee f f i c a c ya n ds a f e t y o ft h i sr e g i m e n ，c l i n i c a ld a t aw e r ea n a l y z e d ，i n c l u d i n gc o m p l e t er e m i s s i o n ( c r ) r a t e ， d i s e a s ef r e es u r v i v a l ( d f s ) r a t e ，o v e r a l ls u r v i v a l ( o s ) r a t e ，h e m a t o l o g i c a lt o x i c i t ya n d n o n h e m a t o l o g i c a lt o x i c i t i e s c o r r e l a t i o no fp r o g n o s i st ow h i t eb l o o dc e l lc o u n t ，f l t 3 p h e n o t y p ea n dc y t o g e n e t i cr i s kg r o u p sw e r ea n a l y z e d t h ers 0 1 a r e ( r2 10 1 ) w a s u s e df o rs t a t i s t i c s r e s u l t s 1 t h es t u d yc o h o r td e m o n s t r a t e dac rr a t eo f 7 5 3 ( 6 1 8 1 ) ，a n di tw a s7 1 8 ( 2 8 3 9 ) a n d7 8 6 ( 3 3 4 2 ) i np a t i e n t sw i t hp r i m a r yi n d u c t i o nf a i l u r ea n dt h o s ee x p e r i e n c e d r e l a p s e sr e s p e c t i v e l y f o rr e l a p s e dc a s e s ，i tw a s6 6 7 ( 1 2 18 ) a n d8 7 5 ( 2 1 2 4 ) i n c a s e se x p e r i e n c e de a r l yo rl a t er e l a p s e sr e s p e c t i v e l y 2 f o rt h ew h o l ec o h o r t ，t h e1 - y e a ra n d2 - y e a rd f sr a t ew e r e4 8 4 a n d3 4 5 r e s p e c t i v e l y f o ro sr a t ea sw e l la sd f sr a t e ，n od i f f e r e n c ew a so b s e r v e db e t w e e n p a t i e n t se x p e r i e n c e dp r i m a r yi n d u c t i o nf a i l u r eo rr e l a p s e f o rp a t i e n t sa t t a i n e dc r a f t e rm a cr e g i m e n , t h eo sr a t ea n dd f sr a t ew e r e6 9 7 a n d6 4 2 a tly e a r r e s p e c t i v e l y , a n dt h e yw e r e4 5 9 a n d4 1 3 a t2y e a r sr e s p e c t i v e l y f o rp a t i e n t s a t t a i n e dc r ( n - 6 1 ) o rn o t ( n = 2 0 ) ，1 - y e a ra n d2 - y e a ro sr a t ew e r e8 0 5 v s2 5 7 q 0 0 0 01 ) a n d51 1 v s0 ( p 1 0 0 x 1 0 9 l 。 8 2 部分缓解( p r ) 的标准为：血细胞计数符合c r 标准，骨髓幼稚细胞比例5 2 5 ( 同时应较治疗前下降5 0 以上) 。若仍可见a u e r 小体，即使幼稚细胞 5 也应定 为p r 。 8 3 早期死亡( e a r l y d e a t h ，e d ) 【3 】：确诊后未化疗或化疗开始后10 天内死亡。 9 统计学分析：总体生存( o v e r a l ls u r v i v a l ，o s ) 定义为m a c 方案起始化疗至任何 原因的死亡、失访或接受干细胞移植；o s 的估计应用k m ，组间比较应用l o g r a n k 。 无病生存( d i s e a s e - f r e es u r v i v a l ，d f s ) 时间定义为应用m a c 方案达到无白血病状态 中国医学科学院 北京协和医学院硕士学位论文 ( 骨髓穿刺涂片中幼稚细胞 0 0 5 0 ，无a u e r 小体和无髓外白血病持续存在) 起，至任 何原因的死亡、复发、接受干细胞移植或末次生存随访日止。失访病例以末次就诊 或随访日期为审视截点。c r ( 率) 用于评价所有进入临床试验的患者。复发率的估计 应用累积发生率，以干细胞移植和缓解期死亡为竞争因素，组间比较应用g r a y 法。 死亡构成比的分析应用累积发生率，以复发死亡和缓解期死亡作为竞争因素。c r l 持续时间对二次缓解率的影响应用l o g i s t i cr e g r e s s i o n 。p 值小于0 0 5 被认为有统计 学意义。统计学软件应用r2 1 0 1 。 中国医学科学院北京协和医学院硕壬学位论文 结果 1 患者一般情况： 8 1 例患者的中位年龄为3 7 ( 1 4 7 2 ) 岁。诊断时中位白细胞计数( w b c ) 为2 9 5 ( 1 0 5 4 1 7 8 2 ) x 1 0 9 l ，中位血红蛋白( h b ) 7 8 0 ( 3 6 0 1 3 6 0 ) g l ，中位血小板计数 ( p l t ) 3 6 0 ( 4 0 3 0 5 0 ) x 1 0 9 l ，骨髓幼稚细胞比例为6 8 5 ( 2 8 5 9 7 0 ) 。初次诱导未 缓解组3 9 例；复发组4 2 例，所有患者均为化疗后复发，其中早期复发患者1 8 例( c r l 6 个月) 2 4 例。初诊时白细胞5 0 1 0 0 x 1 0 9 l 1 6 例，白 细胞l o o x l 0 9 l1 3 例。伴有骨髓纤维化和有骨髓增生异常综合症( m d s ) 病史者 各3 例。共6 3 例患者进行了f l t 3 检测，其中8 例f u 3 i t d 阳性，2 例f l t 3 t k d 阳性。 m a c 方案具体用量为：m t z8 1 0 m g m - 。d 3 d ，a r a - cl o o m g r f l _ 。d 7 d ，c t x 4 0 0 m g m - z d 一，d 2 、5 。余见表1 。 表18 1 例初治a m l 患者入院时一般情况 例数 百分率( ) 性别 男 女 f a b 分型 m o m 1 m 2 a m 2 b m 4 m 4 e o m 5 m 6 染色体核型分组 4 3 3 8 5 3 1 4 6 9 2 5 4 9 2 2 2 1 3 6 6 2 8 6 3 8 3 3 7 良好1 41 7 3 中等5 0 6 1 7 不良89 9 无核分裂相 9 1 1 1 2 疗效观察： 2 1c r 8 1 例a m l 患者m a c 疗程结束均评价了疗效，总体c r 率7 5 3 ( 6 1 8 1 ) ：初次 2 4 埒n 5 7 ” 3 中国医学科学院北京协和医学院一硕士学位论文 诱导未缓解组c r 率7 1 8 ( 2 8 3 9 ) ，复发组c r 率7 8 6 ( 3 3 4 2 ) ，其中早期复发 患者c r 率6 6 7 ( 1 2 1 8 ) ，晚期复发患者c r 率8 7 5 ( 2 1 2 4 ) 。各组c r 率之间均无 统计学差异。 2 2d f s 全部患者1 年和2 年d f s 分别为4 8 4 和3 4 5 。初次诱导未缓解组与复发组d f s 分别为1 1 个月和1 5 个月，两组间差异无统计学意义。而m a c 方案缓解组患者1 年和2 年d f s 分别为6 4 2 和4 5 9 。 o6 0 图1 ：m a c 方案d f s 及可信区间：1 生1 2 4 8 4 ，2 生i z 3 4 5 0 2 04 06 0 r n o r a h sa f t e r a d m i s s i o n 8 0 图2 ：m a c 方案诱导缓解患者的d f s ：1 年6 4 2 ，2 年4 5 9 - 1 2 耍，、研m霉m磐雹 中国医学科学院北京协和医学院硕士学位论文 2 3o s 该研究中患者的1 年和2 年o s 率分别为6 9 7 和4 1 3 。m a c 缓解组患者( n = 6 1 例) 较未缓解组( n = 2 0 例) o s 明显改善：1 年0 s 率：8 0 5 v s2 5 7 ( p 0 0 0 0 1 ) ， 2 年o s 率：5 1 1 v s0 ( p 1 0 0 x 1 0 9 l 患者c r 率为5 3 8 ( 7 1 3 ) 。而白细胞 5 0 x 1 0 9 l 患者c r 率达7 6 9 ( 4 0 5 2 ) 。每两组间差异无统计学意义。白细胞 1 0 0 1 0 9 l 组与白细胞1 0 0 x 1 0 9 l 组中位生存时间分别为1 2 个月和5 个月，有统计学差异( p = 0 0 0 0 1 3 3 ) 。伴有骨髓纤 维化3 例患者两例获c r ，另1 例为部分缓解( p r ) ；有m d s 病史3 例患者2 例达c r ，另1 例未缓解( n r ) 。 8 仞j f l t 3 i t d 阳性患者达c r 者仅3 例，另有3 例为p r ，余2 例n r ；2 例f l t 3 t k d 阳性患者1 例达p r ，另1 例n r 。f l t 3 突变阳性1 0 例患者截止末次随访时间( 2 0 0 9 年 1 1 月) 仅3 例存活。f l t 3 与c r 率及o s 均相关，f l t 3 阴性组与阳性组中位生存时间 分别为7 5 个月和4 个月( p = o 0 1 1 5 ) 。提示f l t 3 阳性为a m l 预后不良独立高危因素。 按细胞遗传学进行预后分组，计算c r 率。预后良好组、中等组和不良组的c r 率分别为：7 1 4 ( 1 0 1 4 ) 、7 4 ( 3 7 5 0 ) 和8 7 5 ( 7 8 ) ，三组不同预后核型组与c r 、 o s 无明显相关性。另9 例无核分裂像组7 7 8 ( 7 9 ) 。由此可见，a m l 复发本身即为 预后不良的重要因素。虽然染色体核型是a m l 患者预后分层的重要指标，但初诊时 的细胞遗传学改变在患者本病复发后对预后的影响较小。 中国医学科学院北京协和医学院 硕士学位论文 3 毒副作用观察：接受m a c 方案再诱导化疗的8 1 例患者中，只有1 例因化疗后血小 板输注无效、粒缺发生严重消化道出血及肺感染至多脏器功能衰竭死亡，其余患者 均未发生治疗相关死亡。m a c 方案化疗的不良反应主要为骨髓抑制和粒细胞缺乏所 致的感染，中性粒细胞( a n c ) o 5 1 0 9 l 的中位时间为1 3 d ，血小板 2 0 x 1 0 9 l 的中位时间为1 2 d 。中位输注r b c1 0 u ，p l t6 u 。败血症患者7 例( 8 6 ) ，3 例为e s b l s 阳性大肠埃希菌败血症，另4 例败血症患者病原学分别为金黄色葡萄球菌、肺炎克 雷白杆菌、鲍曼不动杆菌及热带念珠菌。5 例( 6 2 ) 患者有胃肠道不适，出现转 氨酶轻度升高，但对症处理后均好转。所有患者未出现因药物导致或加重心、肾功 能及神经毒性反应。 4 再诱导治疗后疾病转归：在m a c 再诱导后达c r 的6 1 例患者中，4 例进行了异基因 干细胞移植( a l l o h s c t ) ，1 例移植后复发死亡，3 例移植后存活至末次随访；其余 5 7 例患者接受巩固化疗，1 7 例患者院外未规范治疗或拒绝治疗至本病复发，2 8 例患 者巩固化疗，至末次随访仍为缓解状态，余1 2 例患者中途复发，带瘤生存。2 0 例m a c 方案再诱导未缓解的患者中，2 例在m a c 诱导达p r 后以标准剂量米托葸醌联合阿糖 胞苷化疗缓解，行a l l o h s c t 存活至末次随访时间；1 5 例先后接受f l a g 、c a g 及双 诱导等治疗无效，3 例失访。 中国医学科学院 北京协和医学院硕士学位论文 讨论 随着化疗方案的不断改进、支持治疗的逐步加强以及造血干细胞移植术的广泛 应用，急性髓系白血病的治疗效果得到了显著改善。成人a m l 诱导治疗c r 率可达 5 0 一 8 0 ，长期生存率2 0 - - 一4 0 。即仍有2 0 以上的a m l 患者常规诱导化疗很难达 至i j c r ；即使诱导治疗达至i j c r 的患者，也仅有3 0 4 0 可以存活下来，达5 年无病 生存。大部分c r 的患者终将在1 3 年之内复发。初次诱导化疗没有能够达n c r 或复 发、难治的a m l 患者，如何选择治疗方案目前尚无统一认识和标准。 h i d d e m a n n 等【4 】于1 9 9 0 年最先提出难治性a m l 的概念并予以定义：诱导缓解 治疗无效；首次c r ( c r l ) 6 1 2 个月内复发； c r l6 1 2 个月后复发，原诱导 方案治疗无效；两次或两次以上复发。1 9 9 6 年，e s t e y 等提出了修改后的标准： 诱导缓解治疗两疗程不缓解； c r l 1 2 月；2 次复发，再诱导治疗无效；并且提 出了原发难治的概念( s 0 初始诱导治疗不缓解) 。对于标准一线诱导治疗未达c r 和c r 后复发的患者，影响预后的主要因素有：复发时年龄、确诊时细胞遗传学、前驱骨 髓增生异常综合征( m d s ) 病史、c r l 后无复发生存时间以及多药耐药基因( m d r - 1 ) 的表达【5 j 。关于原发难治及复发急性髓系白血病，由于其再缓解率及治愈率很低、 生存期短、预后极差而一直成为血液肿瘤治疗中的难题。目前对其尚无统一高效的 治疗方案，总体治疗原则主要包括：化疗药物剂量的加大；化疗药物的合理组合； 新的生物靶向药物、免疫调节药物与化疗相结合以及造血干细胞移植。 对于大多数复发及原发难治的患者，由于缺乏特异的发生机制及生物学特征而 使新的靶向药物应用受到限制。同时考虑患者脏器耐受及骨髓储备以行干细胞移 植，化疗药物剂量增大亦需酎隋调整。所以合理组合化疗药物进行再诱导治疗显得 尤为重要。有效的非交叉耐药化疗方案主要包括两类：一是非阿糖胞苷为基础的治 疗方案。二、三十年前研究者探索了不含阿糖胞苷的化疗方案的效果，主要有m t z + 依托泊苷( v p 1 6 ) 及h h t 、卡铂等。c r 率一般为2 0 5 0 ，中位缓解期4 - - 一9 个月。 另一种是以a r a - c 为基础的联合化疗方案，大部分挽救治疗属于此类。a r a c 为周期 特异性的抗代谢药，在细胞内由磷酸激酶活化，形成三磷酸阿糖胞苷( a r a - c t p ) 掺入 d n a 链而发挥作用。常与a r a c 联合应用的药物主要有葸环类( 如去甲氧柔红霉素， i d a ) 、葸醌类( m t z ) 、吖啶类( 安吖啶a m s a ) 等。这类方案往往可取得4 0 5 0 左右 的c r 率，但无病生存期很少超过6 个月。其中值得一提的是m t z 。m t z 抗白血病作 用与其他蒽环类药物无交叉耐药性；同时与a r a - c 无类似副作用，理论上二者有协 同抗白血病作用。2 0 0 7 年波- 兰- a g n i e s z k aw i e r z b o w s k a 等【6 】报道c l a d r i b i n e 佗c d a ) 联合 a r a - c 、m t z 及粒系集落刺激因子( g c s f ) 作为难治、复发a m l 的挽救方案，在 多中, i m i 期研究中的有效性及毒性。具体剂量：2 - c d a5m g m 2 ，5 d ；a r a - c2g m 2 ，5 ： 中国医学科学院 北京协和医学院硕士学位论文 m i t1 0m g m 2 ，3 d ；g c s f 3 0 0 u g ，3 d 。1 1 8 例患者中包含7 8 例原发耐药者及4 0 例复发 患者。在l 至2 个c l a g m 方案化疗后6 6 例( 5 8 ) 达至i j c r ；4 4 例( 3 5 ) 未缓解， 8 例( 7 ) 早期死亡。4 年o s 率为1 4 ，6 6 例c r 患者4 年d f s 率为3 0 。另有l i s o 等 t v l 和k e m 等【8 】报道的h a m ( h d a r a c + m t z 、v p 1 6 ) 治疗难治复发a m l 的c r 率分别 为4 7 4 和4 7 ，中位生存期分别为8 1 和4 2 个月。 我院2 0 余年来采用h a 或h a 为基础的三药方案诱导治疗a m l ，秘营昌【9 】等报道的 h a 为基础的三药联合方案诱导治疗2 4 3 例初治a m l 患者，c r 率达7 7 4 ；1 8 8 例c r 患者的3 年d f s 率为4 5 4 ，5 年d f s 率为4 0 2 ；2 4 3 例患者的3 年o s 率为3 6 9 ，5 年o s 率为3 1 4 。诱导治疗取得了令人鼓舞的疗效。但是初次诱导未缓解以及复发 尤其是早期复发患者的治疗仍是棘手问题。我科曾尝试以m t z 、a r a c 及v p 1 6 三药 联合再诱导治疗上述患者，疗效差强人意。二十一世纪初始我科开始用c t x 替代 v p 一1 6 组成新的再诱导方案，c r 率提高至较为满意的水平。8 1 例符合原发难治及复 发a m l 患者均评价了疗效，m a c 方案诱导治疗总体c r 率可达7 5 3 ( 6 1 8 1 ) ，初次 诱导未缓解组c r 率7 1 8 ( 2 8 3 9 ) ，复发组c r 率7 8 6 ( 3 3 4 2 ) 。尤其是晚期复发 患者c r 率高达8 7 5 ( 2 1 2 4 ) 。同时m a c 方案缓解组患者1 年和2 年d f s 率分别达到 6 4 2 0 6 0 和4 5 9 。缓解组患者( n = 6 1 例) 较未缓解组( n = 2 0 例) o s 率得到明显改善： 1 ；# o s 率：8 0 5 v s2 5 7 ( p 0 0 0 0 1 ) ，2 年o s ：5 1 1 v s0 ( p 0 0 0 0 1 ) 。骨髓 抑制期与其他化疗方案相比未显示更为严重的并发症。该方案在初诊白细胞 1 0 0 x 1 0 9 l 组、f l t 3 阴性组均取得了较为理想的中位生存时间。本组研究对象中三 组不同预后核型组与c r 率、o s 率无明显相关性，虽尚需更多病例资料进一步证实， 但也从另一角度说明，a m l 复发患者的预后总体上说是比较差的。 研究结果说明，m a c 方案为初次诱导未缓解及复发a m l 再诱导治疗的高效、 安全方案，它为早期化疗疗效较差或复发患者后续强化巩固治疗及干细胞移植创造 了时机，使患者获得长生存成为可能。 中国医学科学院 北京协和医学院 硕士学位论文 参考文献 1 】s l o v a km l ，k o p e c k yk j ，c a s s i l e t hp a ，e ta 1 k a r y o t y p i ca n a l y s i sp r e d i c t so u t c o m e o f p r e r e m i s s i o na n dp o s t r e m i s s i o nt h e r a p yi na d u l ta c u t em y e l o i dl e u k e m i a ：a s o u t h w e s to n c o l o g yg r o u p e a s t e mc o o p e r a t i v eo n c o l o g yg r o u ps t u d y b l o o d ， 2 0 0 0 ，9 6 ：4 0 7 5 4 0 8 3 2 】张之南，沈悌，等主编血液病诊断及疗效标准 m 】，北京：科学出版社，2 0 0 7 ： 1 3 3 【3 】r o d e g h i e r of ，a v v i s a t iqc a s t a m a ng e ta 1 e 描yd e a t h sa n da n t i h e m o r r h a g i c t r e a t m e n t si na c u t ep r o m y e l o c y t i cl e u k e m i a b l o o d ，19 9 0 ，7 5 ：2112 2117 4 】h i d d e m a n nw , m a r t i nw h ，s a u e r a n dc m ，e ta l 。d e f i n i t i o no fr e f r a c t o r i n e s sa g a i n s t c o n v e n t i o n a lc h e m o t h e r a p yi na c u t em y e l o i dl e u k e m i a ：ap r o p o s a lb a s e do nt h e r e s u l t so fr e t r e a t m e n t b yt h i o g u a n i n e ，c y t o s i n ea r a b i n o s i d e ，a n d d a u n o r u b i c i n ( t a d 9 ) i n 15 0 p a t i e n t s w i t h r e l a p s e a f t e rs t a n d a r d i z e df i r s tl i n e t h e r a p y l e u k e m i a , 19 9 0 ，4 ：18 4 【5 】b u m e t ta k ，w h e a t l e yk ，g o l d s t o n ea h ，s t e v e n sr f , e ta 1 t h ev a l u eo fa l l o g e n e i c b o n em a r r o wt r a n s p l a n ti np a t i e n t sw i t ha c u t em y e l o i dl e u k a e m i aa td i f f e r i n gr i s ko f r e l a p s e ：r e s u l t so f t h eu km r c a m l1 0t r i a l b rjh a e m a t o l ，2 0 0 2 ，118 ：3 8 5 - - 4 0 0 6 】a g n i e s z k aw i e r z b o w s k a l ，t a d e u s zr o b a k l ，a g n i e s z k ap l u t a , e ta 1 c l a d r i b i n e c o m b i n e dw i t hh i g hd o s e so fa r a b i n o s i d ec y t o s m e ，m i t o x a n t r o n e ，a n dg c s f ( c l a g m ) i sah i 曲l ye f f e c t i v es a l v a g er e g i m e ni np a t i e n t sw i t l lr e 爵a c t o 巧a n d r e l a p s e da c u t em y e l o i dl e u k e m i ao ft h ep o o rr i s k ：af i n a lr e p o r to ft h ep o l i s ha d u l t l e u k e m i ag r o u p e u r ojo f h a e m a t o l o g y , 2 0 0 7 ，i s s n0 9 0 2 - 4 4 4 1 7 】l i s ov , l a c o p i n op , a w i s a t ig e ta 1 o u t c o m eo f p a t i e n t sw i ma c u t em y e l o i dl e u k e m i a w h of a i l e dt or e s p o n dt oas i n 西ec o u r s eo ff i r s tl i n ei n d u c t i o nt h e r a p y ：ag i m e m a s t u d yo f1 1 8u n s d e r e dc o n s e c u t i v ep a t i e n t s l e u k e m i a , 1 9 9 6 ，1 0 ：1 4 4 3 8 】k e mw , a u lc , m a s c h m e y e rg e ta 1 s u p e r i o r i t yo fh i g h - d o s eo v e ri n t e r me d i a t e - d o s e c y t o s i n ea r a b i n o s i d ei nt h et r e a t m e n to fp a t i e n t sw i t hh i g h r i s k a c u t em y e l o i d l e u k e m i a ：r e s u l t so fa g e 一萄u s t e dp r o s p e c t i v er a n d o m i z e dc o m p a r i s o n l e u k e m i a ， 1 9 9 8 ，1 2 ：1 0 4 9 【9 】秘营昌，薛艳萍，俞文娟等h a 为基础的三药方案治疗急性髓系白血病疗效分 析及与染色体核型的关系中华血液学杂志2 0 0 5 ；2 6 ：7 0 5 7 0 9 。1 8 中国医学科学院 北京协和医学院 硕士学位论文 论文综述 急性髓系白血病f l t 3 基因突变及其抑制剂的研究进展 近年来对急性髓细胞性白血病( a m l ) 研究发现，f m s 1 i k et y r o s i n ek i n a s e 3 ( f l t 3 ，c d l 3 5 ) 做为一种受体酪氨酸激酶，其野生型在a m l 中普遍高表达( 7 0 1 0 0 ) ，f l t 3 突变存在于部分a m l 中( 成人约2 0 3 0 ) ，f l t 3 基因突变已经被公 认是a m l 中发生率最高的一种基因改变。目前认为f l t 3 突变在白血病的发生、预 后判断、微小残留病变检测等方面具有重要意义。f l t 3 在急性白血病病理中的作用 激发了人们寻找该受体作为靶点的抑制剂的兴趣，针对f l t 3 为靶点的药物研究为白 血病的治疗提供了广阔的前景。 1 f l t 3 受体 f l t 3 属于i i i 型受体酪氨酸激酶家族( r e c e p t o rt y r o s i n ek i n a s en if a m i l y ，r t ki i ) 。 该家族的成员还包括c k i t 受体、血小板源生长因子受体( p l a t e l e td e r i v e dg r o w t h f a c t o rr e e e p t o r ，p d g f r ) 和c f m s 受体等，该家族各成员的基因之间具有较高的同源 性。f l t 3 含有由5 个免疫球蛋白样结构域组成的胞外配体结合区，1 个跨膜结构域， 1 个胞内近膜结构域( j u x t a m e m b r a n ed o m a i n ，j m ) ，2 个被插入结构域分开的激酶结 构域( t y r o s i n ek i n a s ed o m a i n ，t k d ) 和1 个c 末端一结构域。人的f l t 3 的基因位于染色 体1 3 q 1 2 ，全长约1 0 0k b ，含有2 4 个外显子，编码9 9 3 个氨基酸残基，与鼠的f l t 3 具 有8 5 的同源性。糖基化的f l t 3 分子量约为1 5 8 一1 6 0l 【u ，存在于细胞表面；非糖 基化的f l t 3 贝i j 以非膜结合的形式存在于胞内，分子量约1 3 0 - - - 1 4 3k u 。胞外区的前3 个i g 样结构域由7 个外显子编码，其中包括外显子2 的3 端和外显子3 的5 端各一段独 特的长1 2 6 b p 的序列。f l t 3 中编码跨膜区及胞内区的外显子与其它i i i 型r 1 x 如t 、 f m s 数目相同，大小、序列及外显子，内含子分界区均高度保守，提示i 型r 1 r k 基 因家族可能由同一祖先进化而来【1 】。f l t 3 的m r n a 经转录后修饰形成两种转录产 物，转录起始位点分别位于翻译起始位点上游6 lb p 和5 7b p 。核苷酸序列分析显示， 其5 端非翻译区同c - k i t 、c 筋s 一样，缺乏典型的t a t a 盒和c a a t 盒，而富含g c 序 列，且在转录起始位点上游1 0 9 11 4b p 处存在一个a m l l 转录因子的共有序列【l 】。 2f l t 3 的配体 人f 拘f l t 3 的配体( f l t 3l i g a n d ，f l ) 是一种膜蛋白，其基因位于染色体1 9 q 1 3 3 ， 含有8 个外显子，编码2 3 5 个氨基酸残基，不同的外显子拼接方式可以产生膜结合型 和可溶型两种不同的配体，与s c f 、m c s f 具有同源性。它在很多组织中都有表达。 f l 本身不能有效的诱导正常的骨髓细胞和淋巴前体细胞增殖，但在其它造血生长因 子和白介素的协同下作用大大增强。 中国医学科学院北京协和医学院 硕士学位论文 3f l t 3 的信号传导途径 当f l t 3 没有与配体结合时，受体的近膜结构域对f l t 3 的二聚体形成和活化起着 抑制作用 2 1 。f l t 3 与f l 结合后导致受体二聚体化，同时对胞内结构域中的酪氨酸残 基进行自身磷酸化，活化的受体通过磷酸化下游蛋白底物，激活一系列信号传导途 径，继而调控细胞的增殖、分化和存活。研究证明f l t 3 与很多下游分子的激活直接 相关，例如s r c 、g r b 2 、s h c 幂i s h p 2 等【引。 活化的f l t 3 能够激活细胞中的p 1 3 k a k t 途径，对细胞的存活和增殖具有重要 作用。鼠的f l t 3 具有p 1 3 k 的p 8 5 亚基结合位点，活化后能够激活p 1 3 k a k t 途径。 人的f l t 3 不存在p 8 5 i e 基的直接结合位点，但仍然可以激活该途径，提示其可以通 过中间分子间接激活该途径，j t n g r b 2 、g a b 2 、s h e 、s h p 2 、s h i p 、c b l 等【4 】。另外， 研究报道正常的f l t 3 对于s t a t 5 途径的激活能力很低，但是f l t 3 突变体具有极强 的激活能力，说明该突变体能够招募一些特殊的分子完成该途径的活化【5 】。f l t 3 还 可以激发m a p k e r k 途径，在一定程度上影响细胞的增殖【3 】。 4f l t 3 基因突变 f l t 3 突变是造成f l t 3 异常活化的主要原因。其突变形式主要有3 种：近膜结构 域的内部串联重复( i n t e r n a lt a n d e md u p l i c a t i o n s ，i t d ) ，激酶结构域( t k d ) 突变，和 近膜结构域点突变。 4 1 内部串联复制： i t d 是近年来在a m l 患者中发现的f l t 3 基因最常见的一种突变类型，常出现在 外显子11 ，也可累及内含子1 1 和外显子1 2 【6 ，7 1 。也有报道i t d 位于外显子1 4 和1 5 ，而非 外显子1 1 和1 2 t l 】。i t d 常簇集于j m 区中从密码子5 8 9 至5 9 9 的富含酪氨酸残基的一段 区域，以首尾相接顺序插入若干个复制的核苷酸，使j m 区延长，而其它结构域不受 影响。i t d 的定位与长度有很大差异，但均位于阅读框架之内。i t d 使得f l t 3 可以 在无配体存在的情况下发生二聚体化并持续自活化。可能的原因是由于i t d 造成了 近膜结构域的结构改变，从而破坏了近膜结构域的自我抑制功能。而且i t d 能够与 野生型f l t 3 形成二聚体，并导致其酪氨酸残基磷酸化，激活下游信号通路【8 1 。i t d 可以强烈活化s t a t 5 信号途径，促进细胞的分化和增殖【5 。临床上，1 t d 最常发生 于无细胞遗传学异常的a m l 患者中，一些临床试验证实其表达与高白细胞、高原始 细胞和预后差相关。多因素分析显示r r d 为判断总生存率( o s ) 的一个显著的独立预后 因素。 4 2 点突变： f e n s k i 等发现在一些无f l t 3 i t d 的a m l 患者中也存在非配体依赖的持续激活的 f l t 3 ，说明除i t d 之外，可能还存在其它突变类型或自分泌机制导致f l t 3 的自身磷 酸化。其将d 8 3 8 用v 替换( d s 3 8 v ) ，产生出持续激活的f l t 3 点突变型，并能导致3 2 d 中国医学科学院 北京协和医学院 硕士学位论文 细胞的转化【1 0 】。最常见的是8 3 5 位天冬氨酸残基的突变，通常突变为d 8 3 5 v 、d 8 3 5 h 、 d 8 3 5 e 、d 8 3 5 n 等，此外还有8 3 6 位异亮氨酸残基的缺失和插入等。这些突变同样可 以导致在无配体存在的情况下受体的自活化。可能的原因是由于突变破坏了该结构 域的结构，打开了激活环，从而激活了激酶活性。j m 点突变发生在近膜结构域，突 变体可以自活化并转化正常的造血细胞，以人的f l t 3 为例，通常发生的突变有 v 5 7 9 a 、v 5 9 2 a 、f 5 9 4 l 和f 5 9 0 g y 5 9 1 d 1 l 】。其机制可能是破坏了近膜结构域的自我 抑制作用，从而使f l t 3 受体持续活化并激活下游信号途径，女1 s t a t 5 。但是j