浅谈国际康复医学发展及启示.pdf

2015 年 6 月 第 1 卷 第 2 期130 浅谈国际康复医学发展及启示 何红晨，徐月萌，熊恩富，何成奇 四川大学华西医院华西康复医学中心 /华西临床医学院康复医学院，成都 610041 摘要 康复医学也被称为物理医学与康复（physical medicine and rehabilitation，pm r），是医学的一个分支，旨在提高 和恢复患者的功能、能力和生活质量。经过近百年的发展，国际康复医学在发达国家已经达到相当发达的程度，其发展趋 势就是通过合理地整合医学、治疗学、生物学、工程学、社会学等的理论和方法，为患者提供更加全面人性化的服务，提 高患者的生活质量。 关键词 康复医学；功能；能力；生活质量 中图分类号 r493 文献标志码 a doi 10.11966/j.issn.2095-994x.2015.01.02.07 development of international rehabilitation medicine and inspiration he hongchen, xu yuemeng, xiong enfu, he chengqi school of rehabilitation sciences, west china school of medicine/rehabilitation medicine center, west china hospital , scu, chengdu, 610041 abstract rehabilitation medicine also known as physical medicine and rehabilitation (pm function; ability; quality of life 基于现代医学新模式和健康新概念的康复医学 （rehabilitation medicine），其兴起被视为对常规医学 的一次重大革新和突破，其出现和发展顺应了社会进 步、经济发展的需要以及现代医学模式的转变，是人类 社会发展和医学科学发展的必然趋势，也是衡量国家精 神文明和物质文明水平的标志之一。世界卫生组织把康 复医学与保健医学、预防医学、临床医学并列，作为人 类医疗卫生事业体系中不可缺少的一个组成部分，不过 实践中这些是分不开的。现代康复从患者发病之前的预 防开始，起病早期的积极干预，疾病过程中的各个系统 功能的关注和维护，到残疾的预防及功能、能力的促进 及代偿，康复医学的这些积极参与，让其一直是医学各 平台学科中的一支不可或缺的力量。 1 康复医学历史简要回顾 虽然康复医学的雏形有数千年的历史，但长期 以来，国际上习惯地将东方医学(以中医为典型代 表)称之为替代医学(alternative medicine)、补充医学 (complementary medicine)或者传统医学康复(traditional medical rehabilitation)，而将目前发达国家采用的康复医 收稿日期：2015-02-15 ；修回日期：2015-03-20 基金项目：国家自然科学基金（30672215） 作者简介：何红晨，男，四川大学华西医院康复医学中心 / 华西临床医学院康复医学院副主任 , 研究方向为疼痛康复、康复教育， 电子邮箱：xiaohe0613；何成奇 ( 通讯作者 )，教授，博士生导师，研究方向为退行性骨关节病的康复， 电子邮箱：hxkfhcq 引用格式：何红晨，徐月萌，熊恩富，等. 浅谈国际康复医学发展及启示 j世界复合医学 .2015，1（2）：130-133 * 综 述* 何红晨等：浅谈国际康复医学发展及启示131 学体系称之为现代康复医学1。这种观念有失偏颇。 公认的真正意义上的现代康复医学体系的迅速发展 始于第二次世界大战后。第二次世界大战使得各国涌现 大量伤残军人，他们的安置是这些国家需要解决的重要 问题。常规有2种解决方式：一是国家抚养，即由国家为 伤残者建立特殊的社会保障体系和环境；另一种是采取 更为主动积极的方式，使这些伤残者功能得到尽可能地 恢复或改善，适应正常的社会生活。被誉为“现代康复 医学之父”的howard a. rusk(1901-1989)等人创造性地 设计了使伤员恢复功能的综合训练的原则和方法，提出 全面康复的概念，为现代康复医学奠定了基础。战后他 们创建的纽约大学医疗中心康复研究所(rusk institute of rehabilitation medicine，new york university)，采用多学 科综合应用康复治疗，如物理治疗、心理治疗、作业治 疗，语言治疗、假肢、矫形支具装配等，将医疗对象看 做是一个整体的人，对他进行全面的治疗，不但解决其 躯体的问题，而且关注其心理的、社会的、职业的和教 育的问题，最大限度地使他们恢复功能，重返社会。这 一点一直到今天一直是现代康复的哲学思想。 纵观康复医学发展史，不仅仅是医疗新技术的发 展，更多是一种以医为主，结合关怀服务等人性化理念 的变革。发展过程中，都经历了多中心的合作和不断创 新。在康复医学发展过程中，各个时期的康复组织为康 复医学的系统发展，创造了今天的良好局面，并起到了 极其重要的作用。在康复医学发展成型之时，现代医学 体系已然建立，而物理医学是其中很重要的一份子。物 理医学的治疗手段包括声、光、电、磁、热、水疗、主 动和被动运动等，以骨关节疾患、慢性炎症和疼痛疾病 的治疗为主，如颈痛、下腰痛、运动损伤等疾病。针对 这些疾患，物理治疗有较好的疗效，而其他学科缺乏有 效的临床治疗手段。两次世界大战，尤其是第二次世界 大战后，对于截肢、脊髓损伤等疾患的功能障碍的治疗 理念有了突出的发展，并逐步形成物理与康复医学的新 内涵，包括康复功能评估、物理治疗、作业治疗、言语 治疗、康复工程、心理治疗以及社区康复等。由于这些 历史原因，也为了突出本学科的两方面的特征：物理治 疗和功能的康复，美国等一些国家采取以“物理医学与 康复”作为学科名称。同时，也有许多国家的学术界采 用比较简洁的“康复医学”这一名称，我国目前有“康 复医学”和“物理医学与康复”两个学会名称，但两个 名称的实质内涵并没有本质的区别。 而本学科近年发展里程碑之一是国际物理医学 与康复联合会（international federation of physical medicine and rehabilitation，ifpmr) 和国际康复医学会 ( international rehabilitation medicine association，irma) 合并成为国际物理医学与康复医学学会(international society of physical and rehabilitation medicine， isprm)，标志着本学科的学术内涵在国际上达成一致， 学术组织实现了统一。目前国际物理医学与康复医学学 会主席为来自江苏省人民医院的励建安教授2。这是对 中国康复医学30年来发展的充分认可。 2 康复医学的范畴和现状 “rehabilitation”一词的原意为“复原”“恢复原 来的良好状态”“重新获得能力”“恢复原来的权益、 资格、地位、尊严”等。从20世纪初叶起，rehabilitation 一词被引入医学领域。在现代医学中，康复是综合协调 地应用各种措施，以减少病伤残人士的身、心、社会功 能障碍，并帮助其重返社会，主要指身心功能、职业能 力和社会生活能力的恢复。按照国际功能、残疾和 健康分类（international classification of functioning， disability and health，icf），康复的对象还应该包括那 些存在健康问题和潜在健康问题的人们，他们的功能以 及能力的恢复和充分发挥也是康复应该关注的问题3。 根据其概念，国际上康复医学则可按下列分类：按临床 学科分类可分为神经康复、骨科康复、脊髓损伤康复、 心肺康复、老年康复、儿童康复、心理康复、视力康复 等；按工作重心可分为康复医生、康复护士、物理治疗 师、作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形师、社会工作 者等；按医疗机构类型可分为康复医院、康复科、康复 门诊（包括专门的治疗门诊）等。在我国，按隶属关系 可分为：卫生与计划生育委员会、残疾人联合会、民 政、军队、私人机构、外资机构等。 从国际范围看，康复医学已达到了一个持续快速 的高水平发展阶段，许多技术已成为临床日常处理的重 要手段。另一方面，康复医学的下一个飞跃似乎在稳步 发展中等待基础学科和相关学科的突破性进展，从技术 方面而言仍可望每隔一段时间出现一些新技术。从国内 情况看，我国康复医学具有起步晚、发展快的特点。自 1982年康复医学传入我国来4，从无到有，获得了迅猛 的发展，得到医学界和社会的认同。我国的康复医学虽 然起步较晚，但在老一辈康复医学家的开拓和带领下， 在一大批中青年学者的创造和献身下，部分领域己赶上 国际先进水平。四川地震催化了我国康复医疗发展， 医 疗体制改革为此提供了舞台5，展望未来，我们既有获 得高速度发展的机遇，同时又面临严峻的挑战。东方医 学不是西方医学的补充和代替，而是有机的组成部分。 国际康复医学的发展趋势就是通过合理地整合东西方的 康复理论和方法，逐步减小东西方医学的距离，促使东 西方康复理念和技术逐步融合，实现全球化。isprm 2013 国际大会从多个角度证明，东方医学有独特的内 涵，中国正在融入国际康复医学发展的潮流中，并致力 2015 年 6 月 第 1 卷 第 2 期132 于东西方医学的融合，创立真正国际化的康复医学1。 3 国际先进康复医学模式简介 四川大学华西医院何成奇教授曾就相对发达的美 国康复医学做了较为全面和深入的总结，与10余年前相 比，除了深度和高度上的变化，新技术的出现应用，美 国的康复医学仍然是全世界的引领者。美国的医院都设 有形式不同的康复医疗部门，而且康复医疗机构设置全 面、医疗设施先进，早期化、专科化、协同性好，康复 医疗的医疗环境优美、服务态度优质。 美国以医院康复（包括专业康复医院、综合医院 的康复医学科）、门诊康复、社区康复和家庭康复为主 体，同时针对患者和家庭情况以长期入院、短期入院、 日托、夜托等为补充，形成了一张全面完善的临床康复 医疗网。大多数康复医疗机构不仅拥有一定的工作空 间，而且拥有适度数量的符合现代医学模式的各种治疗 设备。康复医疗作为平台学科介入各个有需要的患者治 疗中，与骨科、神经内科、神经外科、呼吸内科，心血管 内科、肿瘤科、icu等学科进行早期协作、深入协作6。 康复治疗的方法也非常全面，通过康复医疗、康复护 理、物理治疗、作业治疗、心理治疗、言语治疗、假肢 矫形器应用等治疗手段全面系统协作，共同参与组成无 缝连接服务的治疗小组，完成team work的统一，形成医 疗、康复、护理全方位协同工作。除偏瘫康复、脊髓损 伤康复、疼痛治疗、肌电图诊断等外，许多医院还根据 自身技术特点及本地疾病谱特点开设专科医院、门诊及 研究所，提升康复医学学科内涵和深度。 更为关键的是，对于专业人员的要求和培养。在 美国，康复医师除了跟其他医生一样完成医学教育和住 院医师培训以外，因康复医学内容的多样性，很多医生 需要花费大量时间进行继续教育式的学习。目前物理治 疗师也已经步医师之后，成为医学领域另一个需要全面 博士化培养的专业，也就是在学校教育的基础上完成规 范化培训。所有的医生、护士、治疗师必须全面系统掌 握相关学科知识并取得相关学历认可，而且其教育是一 个持续的过程，从进入医学院校学习开始，一直到退休 为止。所以美国康复医学教育有着严密的系统性和连续 性。因为社会经济发展、社会结构变化，尤其是奥巴马 总统医疗改革，人才需求的大量增加，使得康复医学特 别是作业治疗（ot）、物理治疗（pt）等成为美国医 学界最热门的专业。值得注意的是，随着教育层次的提 升，学科影响力的扩大，很多学校也适度增加了有关科 学研究方法的教育，以便为学科在理论研究、科研证 据、临床证据层面上进一步发展奠定基础。 另外，医院病房色彩的搭配、细节布置的温馨、植 物挂图的修饰、轻音乐及安静优美的环境营造，给病人 营造的是一个温暖的就医环境。 4 未来发展挑战与对策 4.1 突破学科之间的围墙 康复医学广泛而深入地整合了多个学科的临床知 识、 技能和服务。另外，康复医学是医院联系社区和家 庭的纽带，是综合医院连接基层医疗机构的接口。 东方的生命哲学和医疗的看法往往比较关注生命的 长度，很少去关注生命所带来的生活质量，其实最高的 目标应该是回归生活、工作、家庭和社会。如果医疗终 极目标达不到这个，很显然患者得到的是一个有长度没 有质量的过程，因此提升其生活质量的工作需要康复来 完成。康复医学是具有自己特殊规律的学科，是开放支 撑枢纽的平台性学科，对于医院的各个科都非常重要7。 身为康复医学工作者，除需要与其他学科一样的专业技 术外，更加需要具备非凡的岗位胜任力，以及以患者和 人群为中心的交流能力。另外，他一定是以一个团队为 基础的，康复医学是一个团队，不是仅仅是一个所谓的 学科类团队，是一个跨学科多学科团队，所以会有很多 不同的意见。基于多种情况下可能产生的学术意见的分 歧，所以康复医学工作者需要出色的交流能力。不仅如 此，还要广开言路，多听建议，要能够提倡发动，要能 够和社会家庭联系起来，所以对康复科医师、康复治疗 师的要求就更高。 4.2 康复医学要夯实根基 从学科界定而言，康复医学具有自己独立的理论 基础，康复医师、康复治疗师都会专门学习研究功能评 定、治疗技能等内容8，而专业知识的核心则是功能障 碍及功能障碍的恢复。学科特色课程内容包括：康复基 础学、康复功能评定、康复治疗学、康复生物工程、康 复临床学和社区康复等。在综合性医院里，给临床各个 专科提供支撑性服务的学科中，康复医学是与急诊医 学、影像医学、实验医学、病理学、重症医学、麻醉学 等类似的支撑性平台学科相比，康复医学科诊治流程与 其他学科略有不同，因为他有两个客户群体7，一个是 患者，一个是医院内其他一些兄弟学科。而目前从基本 医疗保障的资源到支付制度，其实对于康复医学都面临 着很多挑战。在这些挑战中，康复医学怎么样去建设和 提升自我则需要长期的发展。传统上康复医师9、康复 治疗师缺乏较强的基础研究训练，如在美国，每年由康 复医学获得的美国国立卫生研究院(nih)基金屈指可数。 在国内，康复医学获得国家自然科学基金之类的基础研 究项目更是凤毛麟角。尽管康复医学作为平台学科可共 何红晨等：浅谈国际康复医学发展及启示133 享各学科发展的成果，但是，如果作为一门学科若长期 无自身的基础研究予以支撑，则必然难以成为一门主流 的学科，只能作为辅助科室而存在。康复医学将在临床 应用范围进一步扩展的同时，要进行深层次的基础理论 研究，如病理生理、免疫学改变、干细胞移植、运动控 制(motor control)、运动分析(motion analysis)、康复机器 人、传统康复等5,10。研究随着自身理论体系的发展和完 善及其在医疗事业中作用的不断增大，康复医学将成为 有更加显著特点的独立的专业体系。 4.3 规范康复诊疗的标淮 在很多国家，随着政府和民间投入的进一步加大， 综合医院内康复医学科或康复医院的总数量可观，但其 管理规范化状况却严重堪忧。主要表现在：不管哪一级 的医疗单位，不管是否具备条件，不经任何批淮都可开 展所谓的康复；不管什么人，不论是否经过严格训练， 不必拥有专科培训的上岗证(目前国内部分地区康复专业 需要上岗证)都可以上岗从事康复诊疗工作，导致康复队 伍素质参差不齐，整体素质不高。康复诊疗技术本身的 标淮化不易，很多人想怎么做就怎么做，甚至根本不适 宜的患者也拉来做，其必然的结果是疗效不佳、并发症 发生率增高，严重地损害了康复医学的形象，阻碍着康 复医学的健康发展。这就要求康复医师、康复护士、康 复治疗师都要具有较高的素质，掌握广阔的医学理论知 识基础，紧跟现代医学发展的脉搏，必须要进行规范化 和标准化管理。在这方面可以借鉴其他学科的经验，成 立康复医疗质控中心，对各项成熟的技术立项标准化和 规范化，并努力使之成为全国各医院康复医学科的指导 性文件和卫生行政管理机构制定有关法规的重要参考文 件，使之具有权威性。同时，卫生行政管理部门需颁布 相关行业和行政规范，发布一定的政策法规，规定哪一 级医疗机构、具备什么医疗基础和设备条件、通过什么 样的批准手续才能开展这项工作；要结合施行执业医师 法的要求，严格规定具备什么学历、经历，经过怎样的 培训才能上岗从事这项职业；要指定培训基地，只有经 过这些基地培训的医师才被认可，通过培训、考试、取 得学分后发给上岗证，才能上岗。这样才能改变目前从 事康复工作的单位及人员资质参差不齐的混乱局面，通 过提升康复医务人员的基本素质来实现康复的规范化管 理，从而保障康复治疗的质量和疗效。 4. 4 开门做康复 现代康复医学从成立到茁壮成长，治好了无数过 去仅仅靠临床常规手段难以治好的病人，可谓成绩卓 著，功不可没。但由于历史传统、宣传等诸多原因，到 目前为止，不但广大病人不知道现代康复为何物，部分 行政领导、兄弟科室，甚至转入康复的医师也不知道何 为“康复医学”，或者认为只要有一些仪器，有一些针 灸理疗手法就是康复。由于缺乏随机对照研究，令人信 服的临床治疗有效性的证据材料也不是很多。因此，康 复医学的发展仍然任重而道远，亟待解决的是如何去创