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肺栓塞业务学习概述肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。PE的严重程度主要取决于栓子的性质、大小、阻塞的范围、栓塞后释放的体液因子及原心肺功能状况。病因约有95%的肺栓塞来自下肢静脉血栓。深静脉血栓形成的危险因素主要有：高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿瘤、妊娠、分娩、部分心脏疾病，各种原因导致的血管内皮损伤等。极少数人是因遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成，如凝血因子V莱顿突变，凝血酶原基因缺陷等。除血栓外，部分肺栓塞有脂肪、空气、羊水、新生物细胞、寄生虫虫卵、吸毒等引起。极少数因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。临床表现呼吸困难或气促，是PE的常见症状，其程度与栓塞面积有关。胸痛，大多表现为胸膜炎性疼痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。咯血，一般量较少。咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰。晕厥，可以是PE的首发症状。可伴有发热，多为低热，少数患者有38以上的发热，由继发肺部感染所致。辅助检查动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增加。血浆D-二聚体：对急性PE诊断敏感性高，特异性较低。对急性PE有较大的排除诊断价值。胸部X线螺旋CT造影核磁共振成像肺动脉造影超声心电图心电图治疗PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。对症治疗包括舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭等。特异性治疗包括溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。溶栓治疗：主要适用于大面积PE者，伴休克和（或）血流动力不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内。溶栓的主要并发症为出血。抗凝治疗：防止血栓复发和血栓的再行成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林等。手术治疗：可根据要求用介入的方式利用不同功能的导管将血栓粉碎。预防再血栓：减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态、避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。护理问题1.气体交换受损 与肺泡通气血流比例失调有关。2.舒适度的改变 与胸痛有关。3.潜在并发症 出血。4.焦虑/恐惧 与患者对肺栓塞的恐惧、担心预后有关。护理目标低氧血症得到改善，呼吸困难明显减轻。疼痛得到有效管理。未发生相关并发症，或并发症能得到及时治疗与处理。患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理。护理措施1、适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。2、绝对卧床休息 PE急性期应绝对卧床休息，减少搬动，避免过急变换体位。对伴有深静脉血栓的患者，应患肢制动，比哟啊过度屈曲患者，不能按摩和热敷患肢，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。同时抬高患肢，促进静脉回流。PE缓解期可适当活动。3、注意保暖。4、止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理;但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5、吸氧。6、监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。7、定期复查动脉血气及心电图。8、观察用药反应。溶栓和抗凝治疗的护理溶栓和抗凝治疗前的护理措施（1）环境:将患者置于一个安全、舒适的环境中，最好是监护室，铺气垫床，床的功能应良好，以防溶栓期间皮肤压伤。（2）吸氧:经文丘里面罩间断给予高浓度吸氧，氧浓度为40%50%。（3）做好心电监测、脉搏血氧饱和度监测、记录，应用1导联心电图，并标记电极位置，以便比较溶栓前后心电图变化。（4）记录生命体征，查血型，以备必要时配血。（5）化验:测定基础APTT。血气、血生化、血常规、血小板计数，作为溶栓治疗的对照值。 （6）抢救物品的检查:抢救物品和器械是否齐全，保证急救用器械处于备用状态。（7）穿刺:用弹力绷带包扎血管穿刺的部位，建立通畅静脉通道，选择较粗大的外周浅静脉留置静脉套管针，以方便溶栓药物输入和溶栓治疗过程中采血监测。溶栓治疗前尽量减少不必要的血管穿刺，尤其是不易压迫止血部位的血管穿刺。溶栓前记录并在皮肤上标记出皮下瘀斑以便溶栓后作对照。溶栓中的护理（1）保持有效的治疗:静脉输液采用输液泵，保证静脉通道通畅，使药物按时按量的输入，严防药物外渗。血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。（2）安全护理:溶栓治疗过程中医护人员应该在床边观察，防止患者变动体位。（3）心理护理:安排有经验的护理人员，做到从容应对，治疗过程中要加强与患者的交流，认真听取患者的感受，以减轻其紧张情绪。溶栓治疗后的护理（1）、病情观察 出血的观察及预防。穿刺点有无出血、渗血，有无口腔黏膜、牙龈出血、鼻出血、皮下淤血等。观察病员的神志变化，尤其是老年高血压患者，及时观察有无颅内出血。不要挖鼻孔、剔牙，溶栓后46小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，禁止使用硬毛牙刷。尽量减少皮下、肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎。（2）、复查心电图:溶栓治疗结束后即刻复查心电图，并定时复查，观察心电图变化。（3）、心理护理 溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。（4）、有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落;吸烟者应戏劝其戒烟;卧床期间所有的外出检查均要平车接送。（5）、做好皮肤护理 急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员的协助下，每23小时翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。(6)、合理营养 饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，少食速溶性易发酸食物，保证疾病恢复期的营养。（7）、保持大便通畅 除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。健康指导1、高血压、高血脂、糖尿病患者血液成高凝状态，易形成血栓。应将血压、血糖、血脂控制在正常范围内，控制体重、忌研究，降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形成。饮食：保证每日饮水量，多饮水可降低血液粘稠度，增加血流速度。指导患者多食纤维素食，多食水果，多饮水，保持排便通畅，排便时切勿用力，如有便秘，可以服用通便药物或缓泻剂。2、对于高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩的患者注意主动或被动运动，防止血液的淤积而致血栓的形成。3、患者不宜长时间保持一个