生殖系统和乳腺疾病.ppt.ppt

生殖系统和乳腺疾病病理学教研室,子宫颈疾病diseaseofcervix,慢性子宫颈炎(chroniccervicitis),子宫颈上皮非典型增生及原位癌(cervicalepithelialdysplasiaandcarcinomainsituofcervixepithelia),子宫颈癌(cervicalcarcinoma),一、慢性子宫颈炎chroniccervicitis,1.发病情况：育龄期妇女最常见,2.病因：常由链球菌、肠球菌、大肠杆菌、葡萄球菌等引起；分娩、流产或机械损伤宫颈后可诱发；,3.肉眼观：宫颈粘膜充血、肿胀,宫颈糜烂宫颈潴留囊肿（nabothiancyst，纳博特囊肿）形成,宫颈息肉形成,polypofcervix,4.镜下：,上皮增生,鳞状上皮化生潴留囊肿间质慢性炎c浸润,炎性息肉,乳头状糜烂,squamousmetaplasia,polypofcervix,nabothiancyst,5.临床表现：,主要为白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜色不同。如乳白色粘液状、淡黄色脓性等。,二、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌,atypicalhyperplasia,增生上皮细胞呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。镜下：增生细胞大小形态不一，核大浓染，核浆比例增大，核分裂增多但多属正常核分裂象；细胞排列较乱，极向消失。(轻、中、重),原位癌carcinomainsitu指异型增生的细胞累及上皮全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长。,原位癌累及腺体癌细胞由表面沿基膜伸入腺体，取代部分或整个腺体，但腺体轮廓尚存，其基底膜完整。,受累腺体,宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia，cin）,1.concept：将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列病变的连续过程统称为cin。,2.grade：根据非典型增生的程度和范围，cin分为、级。,异型细胞局限于上皮层的下1/3区,cin级（轻度非典型增生）,cin级(中度非典型增生),异型细胞占上皮层的1/32/3,异型性较级明显,cin级（重度非典型增生及原位癌）,异型细胞超过上皮层2/3者为重度非典型增生；达全层者为原位癌；异型性较级明显，核分裂象增多，原位癌可出现病理性核分裂象,normal,dysplasia,carcinomainsitu,invasivecancer,basementmembrane,cin级,cin级,自然消退,cin级,cin级,宫颈浸润癌,cin级,cin级,停滞不动,宫颈浸润癌（20%，在10年内）,50%,10%,3.病变发展及转归,4.病变部位及临床,好发部位：宫颈鳞柱上皮交界处(移行带),squamousepithelium,columnarepithelium,临床特征：肉眼观无特殊形态改变（妇科普查的重要性）,schiller试验：用碘涂宫颈，变色者正常，不变色者为异常,醋酸试验：不变色者为正常，变白色者为异常,阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变,在上述基础上行脱落细胞学或组织病理学检查而确诊,子宫颈浸润癌,1.发病情况：是女性常见的恶性肿瘤；40-60岁为多，平均年龄为54岁左右,2.病因：早婚、多产、性生活紊乱宫颈裂伤包皮垢局部卫生不良hpv感染（hpv16、18型）,3.肉眼类型,内生浸润型,溃疡型,外生菜花型,糜烂型,内生浸润型,2002-12-4,carcinomaofcervix,4.组织学类型,squamouscarcinomaofcervix（90%）,adenocarcinomaofcervix（10-25%）,other（少见）,宫颈鳞癌（squamouscarcinomaofthecervix）,a、earlyinvasivecarcinomaofcervix,癌细胞突破基膜并浸润到基膜下间质，浸润深度不超过5mm。（没有血管浸润也无淋巴结转移）。,多由cin级发展而来。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。,b、invasivecarcinomaofcervix,癌组织突破基膜，明显浸润间质，浸润深度超过基膜下5mm。常有明显临床症状。,镜下分型,welldifferentiationsquamouscarcinoma（20%）grade,moderateddifferentiationsquamouscarcinoma（60%）grade,poordifferentiationsquamouscarcinoma（20%）grade,浸润型鳞癌镜下观,welldifferentiatedsquamouscarcinoma,moderatelydifferentiatedsquamouscarcinoma,poorlydifferentiatedsquamouscarcinoma,宫颈腺癌(cervicaladenocarcinoma),肉眼形态：同鳞癌,镜下分型：高或中分化腺癌多见；,混有鳞癌者称为腺鳞癌,directdiffusion,向上：侵犯整段宫颈,向下：侵犯阴道,两侧：侵犯盆壁输尿管,向前：侵犯膀胱,向后：侵犯直肠,5.扩散,lymphaticmetastasis：,为最重要最多见的转移途径,bloodroutemetastasis：少见，少数晚期可转移至肺、骨及肝,metastasis,宫颈旁,闭孔,髂内,髂外,髂总,骶前,腹主动脉旁,宫颈癌子宫旁淋巴结闭孔淋巴结髂内髂外髂总深腹股沟、骶前淋巴结锁骨上淋巴结（晚期）,临床上根据子宫颈癌扩展范围分为0期,6.临床分期,0期：原位癌,期：癌局限于子宫颈,a期：早期浸润癌（深度5mm,期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫旁组织，但未累及盆腔壁,a期：侵犯阴道，但无宫旁浸润,b期：有宫旁浸润，但未达盆腔壁,期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆腔壁,期：癌超越骨盆，或累及膀胱或直肠，或已发生转移,7.临床特征,0期及a期：一般无自觉症状,b期及以后各期：不规则阴道流血及接触性出血；阴道排液及疼痛；白带增多，可有恶臭等,阴道出血：早期主要为接触性出血（如同房或妇科检查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血阴道排液：早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致,预后,宫颈cin级及早期浸润癌可完全治愈b期以后浸润癌5年生存率可达7090%。,治疗原则,a期以前（含a期）：根治手术（子宫全切+双侧附件切除+淋巴结清扫）b期以后（含b期）：局部放射治疗,子宫体疾病(diseaseofuterinebody),子宫内膜异位症(endometriosis)子宫内膜增生症(endometrialhyperplasia),子宫内膜异位症(endometriosis),1.概念,子宫内膜异位症(endometriosis)：子宫内膜成分（内膜腺体+间质）出现于子宫内膜以外的部位,子宫腺肌病(adenomyosis)：子宫内膜组织异位于子宫肌层中（距基底层2mm以上）子宫腺肌瘤(adenomyoma)：局限性的子宫腺肌病巧克力囊肿(chocolatecyst)：发生在卵巢的子宫内膜异位，因反复出血（周期性），使卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体（陈旧性出血），似巧克力。,2.发生机制,月经期宫内膜经输卵管返流至腹腔（经血返流）,人流手术负压所致经血返流子宫手术时宫内膜种植，如腹腔、腹壁部位等,体腔上皮化生学说,4.临床表现,子宫增大，痛经，月经增多，不孕率(15%40%)；异位部位出血。,3.病理变化肉眼：紫红或棕黄色，结节状，质软；镜下：可见子宫内膜样腺体和间质、含铁血黄素等。,5.临床治疗手术切除：如腹壁、单侧卵巢、子宫等假孕疗法：长期口服大量高效孕激素，造成类似妊娠的人工闭经假绝经疗法：目前最有效的方法。用某些药物（如丹那唑），暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，导致短暂绝经。,病例：xxx，女，34岁，出现肉眼血尿3个月，每次血尿均与月经周期同步，最近一次月经时，除血尿外，还出现便血；膀胱镜检，发现膀胱壁上有一个核桃大小半球形隆起肿块。病理活检：膀胱壁组织内有大量子宫内膜腺体及间质。该患者的诊断是什么？为何出现血尿及便血？该患者的预后怎样？为什么？,诊断：子宫腺肌病(子宫内膜异位)出现血尿原因：子宫内膜异位于子宫肌层中,且子宫内膜成分向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠预后：较差，侵及多个重要器官，无法手术。,1.概述：是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生。更年期、青春期妇女均可。,2.临床表现：月经过多、不规则子宫出血、经期延长、绝经后流血等。,子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）,3.病变类型及特点,simplehyperplasia,complexhyperplasia,atypicalhyperplasia,（1）simplehyperplasia,子宫内膜腺体增生，数目增多，可扩张形成小囊，腺上皮细胞为单层或假复层，无异型性，结构似正常增生期子宫内膜。此型1%可发展为腺癌,simplehyperplasia,（2）complexhyperplasia,腺体增生更明显，相互拥挤，背靠背；腺体结构复杂且不规则，腺上皮细胞可向腔内呈乳头状增生，细胞可呈复层，但无异型性。内膜间质明显减少。此型3%可发展为腺癌,complexhyperplasia,（3）atypicalhyperplasia,在复杂性增生的基础上，细胞出现异型性。根据异型性的大小可分为轻、中、重度。,*重度非典型增生与高分化子宫内膜腺癌极难鉴别，需当癌处理（子宫切除）此型1/3在五年内可发展为腺癌。子宫内膜增生-不典型增生-子宫内膜癌为一连续演变过程,atypicalhyperplasia,病例：xx，女，25岁，已婚未生育，因阴道不规则流血而就诊，经诊刮确诊为子宫内膜重度非典型增生，当时大会诊的治疗意见有两种：1）手术治疗2）保守治疗因患者年轻且未生育，选择了第二种方案，追观过程中，多次诊刮，发现病情逐步好转，1年后，恢复到单纯性增生，2年后，怀孕并生下一男孩。,从此可知：宫内膜增生症呈渐进性发展至癌，但亦可逆行性发展而逐步恢复；对于中重度非典型增生的病例，尤其是年轻患者，手术切除宜谨慎。,妊娠滋养层细胞疾病（gestationaltrophoblasticdiseases，gtd）,葡萄胎(hydatidiformmole),侵蚀性葡萄胎(invasivehydatidiformmole),绒毛膜癌(choriocarcinoma),1.概述,又称水泡状胎块(bladdemole)，是胎盘绒毛的一种良性病变。见于育龄期任何年龄妇女，以20岁以下和40岁以上多见。我国：1/150次妊娠,葡萄胎（hydatidiformmole）,2.病变类型,completehydatidiformmole：完全性葡萄胎:占90%，全部为葡萄状水肿绒毛；2-3%发展为绒癌,partialhydatidiformmole：部分性葡萄胎：占10%，水肿绒毛+正常绒毛（或胚胎）,3.发病机制,完全性葡萄胎：男性遗传起源，是一个无胚胎的妊娠。,90%：46xx，受精时，父方的单倍体精子23x在丢失了所有的母方染色体的空卵中自我复制而成纯合子46xx。,10%：46xy，空卵在受精时与两个精子结合（23x和23y），染色体核型为46xy。,部分性葡萄胎：,69xxx或69xxy，三倍体核型，由带有母方染色体的正常卵细胞(23x)和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46xy）或两个单倍体精子(23x或23y)结合所致（双精入卵）。,4.病变特点,肉眼：绒毛高度水肿，形成许多壁薄内含清亮液体的水泡，大小不等（绿豆大1-2cm），有蒂相连，形似葡萄,镜下：三大特征,绒毛间质高度水肿,绒毛间质血管明显减少或消失,两种滋养层细胞不同程度增生,细胞滋养层,滋养叶细胞增生,滋养层细胞增生,5.临床病理联系,闭经：似妊娠，但早孕症状明显，子宫大于正常孕月大小，无胎心和胎动；,阴道流血：滋养层细胞侵袭血管能力极强，致子宫反复不规则流血；,阴道排出水泡状物,hcg、子宫超声检查,6.预后,80-90%可治愈；10%完全性葡萄胎发展为恶性葡萄胎，2-3%发展为绒癌如果不需要再生育，可考虑子宫切除,1.病变性质：,介于葡萄胎和绒毛膜癌之间的交界性肿瘤,2.与葡萄胎的主要区别：,水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至侵袭子宫外或远处器官转移；可经血管栓塞远处组织，但绒毛不会继续生长而自然消退，和转移有区别。,侵蚀性葡萄胎（invasivemole）,3.病变特点,肉眼：子宫肌层内紫蓝色出血坏死结节,镜下：子宫肌层内见水泡状绒毛或坏死的绒毛。,有无绒毛结构是它与绒毛膜癌的主要区别,syncytialtrophoblast,cytotrophoblast,滋养层细胞增生程度及异型性均较葡萄胎明显。,4.临床特征,多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛）,hcg持续阳性,阴道持续不规则流血,可出现远处转移灶,5.治疗及预后,对化疗敏感，预后良好,临床刮宫标本能否诊断侵蚀性葡萄胎？为什么？,1.概述,绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤,好发于20岁以下和40岁以上女性,多继发于下列疾病后：葡萄胎（50%)，流产(25%)，正常分娩后(20%)，异位妊娠后(5%),绒毛膜癌（choriocarcinoma）,2.病变特点,肉眼观子宫壁内：出血坏死性结节（色暗红或紫蓝色），可向宫腔内突出或溃烂,无绒毛结构,无间质,无血管,异型滋养层细胞,似细胞滋养层细胞,似合体滋养层细胞,镜下：三无+肿瘤细胞特点,似细胞滋养层细胞,似合体滋养层细胞,3.扩散,绒毛膜癌恶性度高，以往多在一年内死亡，自化疗应用后，死亡率下降到20%以下。,侵蚀血管能力极强，极易经血道转移，以肺（90%以上）及阴道壁最常见，其次为脑、肝、肾等,4.临床病理联系,临床表现：葡萄胎治疗后、流产后或分娩后数月甚至数年后-子宫增大，阴道不规则流血血、尿hcg持续升高,转移症状：,肺：咯血,阴道：紫蓝色结节,大脑：头痛、呕吐、瘫痪、昏迷肾：血尿,问题：,绒毛膜癌无血管，其如何获取营养？,葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌均为胎盘组织来源的肿瘤，它们之间有何内在联系？主要区别是什么？,上皮性肿瘤：如浆液性囊腺瘤,性索间质肿瘤：如颗粒细胞瘤,生殖细胞肿瘤：如畸胎瘤,（转移性肿瘤：如krukenberg瘤）,目前主要将其分为三大类：,卵巢肿瘤概论,上皮性肿瘤（占卵巢肿瘤的90%）：,根据囊内容物,浆液性,粘液性,根据肿瘤性质,良性,交界性,恶性,(1)seroustumor,最常见,多见于30-40岁多为单房性良性60交界性15恶性25,serouspapillarycystadenoma,serouscystadenoma,卵巢浆液性乳头状癌,卵巢浆液性乳头状癌(可见砂粒体),(2)mucinoustumor,较浆液性少见30-40岁多见常为多房性良性80%交界性和恶性各10%,mucinouscystadenoma,男性生殖系统疾病,前列腺增生(hyperplasiaofprostate),阴茎癌(carcinomaofpenis),精原细胞瘤(seminoma),50岁以上男性常见病，60岁以上男性70%可有此病，约50%出现临床症状。,1、发病情况,前列腺增生(hyperplasiaofprostate),2、病因及机制,睾酮,二氢睾酮,前列腺增生,（上皮和间质）,与激素平衡失调有关（或与年龄相关的雌激素水平升高有关）,型5-还原酶,3、病变特点,肉眼：前列腺增大（中央区和移行区），结节状，淡黄或灰白，质较韧、有弹性感，切面蜂窝状，挤压奶白色前列腺液体流出,镜下：腺体、纤维组织及平滑肌均明显增生，腺腔内可见淀粉样小体或钙化的小结,4、临床病理联系,尿流不畅，尿流变细，淋漓不尽：尿道受压梗阻,尿频、尿急：合并感染,尿潴留，膀胱扩张肾盂积水：随病变加重致肾衰,前列腺癌(prostaticcancer),50岁后，随年龄而升高在欧美发病率、死亡率仅次于肺癌雄激素高与之相关（切除睾丸或服雌激素可抑制肿瘤生长）5-20%的可局部浸润和远处转移，血道转移主要为骨，尤为脊椎骨最常见男性肿瘤骨转移应首先想到前列腺癌转移的可能前列腺特异性抗原（psa）、前列腺酸性磷酸酶（pap）明显升高,1.概述：是男性最常见的生殖细胞肿瘤，右侧比左侧多见（因睾丸下降不全多位于右侧），隐睾者发病率较正常高几十倍，属低度恶性肿瘤。(在女性卵巢则称为无性细胞瘤，较少见）,精原细胞瘤（seminoma）,2.病理变化,肉眼：睾丸肿大，结节状，有明显界限，但无包膜，黄白色，均质状，质较软,镜下：瘤细胞形态与原始生殖细胞相似，排列成巢状或条索状，有纤细的纤维组织间隔，间质中有淋巴细胞浸润,3.临床诊断指标：,检测血清胎盘样碱性磷酸酶（plap）增高，有助于诊断。,1.发病情况,40岁以上，亚、非及南美洲多见；,多有包茎史，或由粘膜白斑、增殖性红斑、尖锐湿疣等癌前病变恶变而来,与包皮垢，hpv感染关系密切。,阴茎癌（carcinomaofpenis）,2.病变特点,肉眼：病变常位于阴茎龟头或包皮内接近冠状沟的区域，呈扁平疣状或菜花状，可溃烂。,镜下：多数为高分化鳞癌。,疣状癌（verrucouscarcinoma）,3.临床特点,临床进展缓慢,主要为腹股沟淋巴结转移，广泛播散极其少见。,临床预后较好。,小叶间导管,乳腺小叶,腺泡,总导管,正常乳腺结构,乳腺疾病,一、乳腺增生性病变,（一）乳腺纤维囊性变1、非增生型纤维囊性变2、增生型纤维囊性变：癌前病变（1）轻度增生（2）旺炽性增生（3）非典型增生（4）原位癌（二）硬化性腺病,是女性十分常见的乳腺病变,多见于2040岁，绝经前是发病高峰,其增生的成分有小叶、导管及纤维增生，导管可扩张呈囊状或形成囊肿，其中增生型纤维囊性变（又称纤维囊性乳腺病）为癌前病变。,乳腺增生性病变,lobularhyperplasia,二、乳腺纤维腺瘤（fibroadenomaofthebreast）是乳腺最常见的良性肿瘤，可发生于青春期后任何年龄，多在20-35岁之间。单个多见，单侧或双侧发生。肉眼：圆形或卵圆形，结节状，境界清楚，常有包膜，切面灰白色、质韧、略呈分叶状。镜下：主要由增生的纤维和腺体组成。,fibroadenoma,三、乳腺癌(carcinomaofthebreast),1、概述,常见恶性肿瘤。50%发生于外上象限，其次为乳腺中央区（乳头附近）等。,2、病因雌激素长期作用不育或少授乳纤维囊性乳腺病家族遗传倾向(5-10%)环境因素、乳癌病毒等,3、病变类型及特点：,按组织发生,导管癌（75%）,小叶癌（25%）,按是否浸润,非浸润性癌(1530%),浸润性癌（7085%）,（1）非浸润性癌（原位癌）,导管内原位癌,小叶原位癌,粉刺癌,非粉刺癌,乳头pagets病伴导管原位癌,1)导管内原位癌(intraductalcarcinomainsitu)：,发生于中、小导管、癌细胞向导管内生长，局限于导管内，导管壁基底膜完整（故为原位癌）,粉刺癌(comedocarcinoma)：,肉眼观：多位于乳腺中央区，临床肿块明显，质地较硬，切面可见扩张的导管内含有灰黄色软膏样物质（坏死物），挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺，故名。,镜下：,癌细胞导管内生长，呈实性排列，异型大，容易发生坏死,非粉刺型导管内癌(noncomedointraductalcarcinoma)：,肉眼：切面挤压时无粉刺样物。,镜下：癌细胞异型性相对较小，呈筛状、乳头状或实心性排列，无或极少坏死。,导管内原位癌的转归,预后良好,导管癌需历经几年或二十余年，约30%可发展为浸润癌非粉刺性导管内癌发展为浸润癌的概率远低于粉刺癌,2）小叶原位癌(lobularcarcinomainsitu)：,起源于乳腺小叶末梢小导管或腺泡局限于腺泡内，腺泡基膜完整，小叶结构存在。癌细胞小、较一致，异型性较小临床无明显肿块，多为乳腺切除标本中无意发现30%累及双侧乳腺,来源：始发于乳头深部大导管，向上乳头、乳晕表皮，向下侵及深部乳腺组织。临床：乳头及乳晕皮肤呈湿疹样改变。镜下：a.特征表皮内见佩吉特细胞(体积大，比同层表皮细胞大2-3倍，圆或卵圆，胞质透明，界清)，巢状、腺样或散在；b.上皮增生，炎细胞浸润；c.表皮下并存导管内癌等类型。,3）佩吉特病(pagetdisease),（2）浸润性癌,浸润性导管癌(invasiveductalcarcinoma),浸润性小叶癌（invasivelobularcarcinoma）,特殊类型：典型髓样癌，粘液癌等,1）浸润性导管癌(invasiveductalcarcinoma),发病情况：最常见，占所有乳腺癌的70%,发生：由导管内癌突破基底膜发展而来,临床特点：无痛性肿块，质硬固定，活动度差与周围组织界限不清乳头内陷，皮肤呈橘皮样外观皮肤破溃出血等,肉眼：肿块灰白灰黄色质硬、砂粒感，蟹足状生长，边界不清，无包膜,invasiveductalcarcinoma,镜下特点：,多为低分化癌，呈实体片状或条索状，无腺腔形成；少数为分化较好有腺管样结构的腺癌。,单纯癌(carcinomasimplex)硬癌(scirrhouscarcinoma)髓样癌(medullarycarc