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综述产后大出血的原因及处理办法李抒畅09级临床七年制2009172019产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%-3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。发病原因与发病机制产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。 宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占70%。子宫肌纤维的解剖分布是内环、外纵、中交织。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有：1）全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血。2）产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。子痫前期(重度)、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力。3）子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。 胎盘因素占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。1）胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果。2）胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。 软产道裂伤软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素：外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变。急产、产力过强，巨大儿。阴道手术助产。软产道检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。 凝血功能障碍常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。 子宫内翻少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。1 临床表现产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内，可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血者。 临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，若失血过多可并发弥散性血管内凝血。症状的轻重视失血量、速度及合并贫血与否而儿不同。短期内大出血，可迅速出现休克。需要注意在休克早期由于机体内的代偿机制病人生命体征如脉搏、血压等可能均在正常范围内，但此时仍需要严密监测，对共风险因素进行早期识别，评估出血量并进行积极救治。临床中往往存在当失血到一定程度出现失代偿表现如脉搏增快、血压下降才引起重视，这样失去了最佳救治时机。此外，如产妇原已患贫血，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。 诊断诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计。临床上常用的估计失血量的方法有：容积法；称重法；面积法；休克指数：si=0.51 3g（1500ml），血球压积：下降3%约失血500ml。出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血（如软产道裂伤缝合时间长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。失血性休克分级标准见下表： 分级si失血量(ml)心率(次/分)血压呼吸(次/分)尿量(ml/h)神经系统症状i(代偿性)0.5-130轻度焦虑(轻度)11000-1500 15-25%100下降20-3020-30焦虑,易激(中度)1-1.51500-2000 25-30%120显著下降30-405-20萎靡(重度)1.5-22000 35-45%140极度下降40无尿昏睡根据阴道出血时间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断造成产后出血的原因。几种原因常常互为因果。 （一）子宫收缩乏力 胎盘娩出后，子宫体肌纤维收缩无力，表现为阴道阵发暗红色血液流出，检查发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。及时去除病因，按摩子宫或应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道出血量减少。 子宫下段收缩力差导致产后出血，常见于前置胎盘或胎盘低置状态的患者。即使胎盘完整剥离并顺利娩出，由于胎盘附着部位（子宫下段）肌纤维含量少，压迫止血效果差。表现为胎盘娩出后大量鲜血自阴道流出，查体时子宫体收缩好，软产道无裂伤，除外胎盘和凝血因素，检查胎盘胎膜时发现胎膜破口距胎盘边缘很近。 （二）胎盘因素出血胎盘在胎儿娩出后10-15分钟内未娩出，并有大量阴道流血，应考虑胎盘因素。胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘。 （三）软产道损伤性出血宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损伤。 （四）凝血功能障碍性出血宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块。相应的病史和化验能提供诊断依据。 （五）子宫内翻性出血子宫内翻，宫颈收缩使静脉回流受阻，造成严重失血，创伤与低血容量使产妇很快进入休克状态。检查阴道口或阴道内可发现梨形包块，而腹部扪不到宫底，但可扪及子宫翻出的凹陷，经验不足者有时误诊为粘膜下子宫肌瘤。 预防加强产前检查对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。积极纠正贫血、治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。 产程中识别产后出血高危因素产程中识别产后出血高危因素，及时干预处理。避免产程过长，注意产妇进食、休息等情况，产程较长的孕妇应保证充分能量摄入，及时排空膀胱，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。第二产程注意控制胎头娩出速度，避免产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道。对于产程过长、急产或活跃期至第二产程较快的孕产妇，均应警惕产后出血。及早上台准备接生，适时应用宫缩剂，恰当按摩子宫，准确计量出血量。 积极处理第三产程循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效减少产后出血量。主要的干预措施包括：（1）胎头娩出随即前肩娩出后，预防性应用缩宫素。非头位胎儿可于胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素。（2）胎儿娩出后有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；（3）胎盘娩出后按摩子宫。此外，胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时处理。 其他产后2小时是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量，应及时排空膀胱。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况。产后有出血量增多趋势的患者，应认真测量出血量，以免对失血量估计不足。2 治疗产后出血的处理原则为针对病因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及防治感染。 止血1） 子宫收缩乏力性出血 加强宫缩是最迅速有效的止血方法。 去除引起宫缩乏力的原因：改善全身状况，导尿缓解膀胱过度充盈。 按摩子宫：腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时需要双手按摩子宫，可置一手于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩。按摩手法应轻柔、有节奏地进行，切忌持续长时间过度用力按摩而损伤子宫肌肉而导致无效。 宫缩剂：a缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素10 u肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，随后10u20u加入500 ml晶体液静脉滴注，给药速度应根据患者子宫收缩和出血情况调整。静脉滴注能立即起效，但半衰期短，故需持续静脉滴注。如果催产素受体过饱和后不发挥作用，因此24小时内总量应控制在60u。b卡前列素氨丁三醇hemabate（欣母沛）：为前列腺素f2衍生物（15-甲基pgf2），引起全子宫协调有力的收缩。用法为250g（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min 起作用，30 min 达作用高峰，可维持2 h；必要时重复使用，总量不超过2000g（8支）。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。常见副反应为恶心、呕吐，腹泻等。c米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素pge1的衍生物，引起全子宫有力收缩，应用方法：米索前列醇200600 g顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。 宫腔填塞：以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞纱布压迫止血。注意自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。如出血停止，纱条可于2448小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。 b-lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计b-lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。b-lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。 结扎双侧子宫动脉上、下行支及髂内动脉：妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上、下行支及髂内动脉，出血多被控制。以上措施均可保留子宫，保留生育机能。 压迫腹主动脉：出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其它措施争得时间。 经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization, tae）：局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作所耗时间与操作者熟练程度有关。 子宫切除：是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，为挽救生命在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。 2） 软产道损伤所致出血 在充分暴露软产道的情况下，查明裂伤部位，注意有无多处裂伤。缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5 cm缝合。裂伤超过1cm，即使无活动出血，也应当进行缝合。血肿应切开，清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，2448 h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。 子宫内翻：如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。由于产妇疼痛剧烈并多有休克表现，临床中常需在麻醉及生命体征监测下进行复位。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。 完全性子宫破裂或不全性子宫破裂：立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。 3） 胎盘因素所致出血 胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血：胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。方法为：重新消毒外阴，铺巾，换手套，一手沿脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作，胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除。若胎盘已经完全剥离但嵌顿于宫腔内，宫颈口紧、挛缩，可以在麻醉状态下徒手取出。 胎盘植入或胎盘穿透：已明确胎盘植入者，不要强行钳夹或刮宫以免引起致命行产后大出血。可以根据胎盘植入面积大小及所在医院条件选择宫腔填塞纱布压迫止血、水囊压迫止血、子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞止血，如果出血过多且经上述方法止血无效，为挽救产妇生命应及时选择子宫次全或全子宫切除术。 4） 凝血功能障碍所致出血：应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子。血小板：血小板低于（2050）109/l或血小板降低出现不可控制渗血时使用。新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68 h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/l，1 次可输入纤维蛋白原24g。凝血酶原复合物。 防治休克1）发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。失血所致低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(mods)。因此救治关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 2）低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmhg或较基础血压下降40mmhg)或脉压差减少(100/min、中心静脉压(cvp)5mmhg或肺动脉楔压(pawp)8mmhg等指标。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。 3）有效的监测可以对低血容量休克病人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克病人的预后。一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一。血压至少维持平均动脉压(map)在60-80mmhg比较恰当。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。当尿量0.5ml/(kgh)时，应继续进行液体复苏。体温监测亦十分重要，当中心体温34时，可导致严重的凝血功能障碍。强调在产后出血1000ml左右时，由于机体代偿机制可能产妇的生命体征仍在正常范围内，不容忽视观察产妇早期休克表现并及时救治，同时应加强实验室监测。 4）液体复苏：在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和乳酸林格液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。 在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25%存留在血管内；而其余75%则分布于血管外间隙以补充组织间隙液体丢失量，同时维持组织间隙酸碱平衡，但过量也可以引起组织水肿。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险临床应用较少。 输血治疗：输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。产后出血、失血性休克时，机体发生自身输血(即血液重新分布以保证重要脏器心及脑的供应)和自身输液的病理生理改变以达到机体代偿作用。尤其是当机体处于失代偿阶段时原则上应快速输入晶体以保证组织间隙液体的丢失量和组织间隙微环境的酸碱平衡，然后最重要的是提高血红蛋白浓度以保证组织细胞能够进行正常的氧合代谢。因为在子宫肌纤维处于严重缺血缺氧状态下对宫缩剂及各种止血方法均不敏感。在上述基础上凝血因子的补充以纠正凝血功能异常也很重要。强调产后出血液体复苏一定是依据产后出血发生后机体发生的病理生理改变，根据产后出血量及生命体征监测情况，在规范化液体复苏治疗的基础上选择个体化的液体复苏治疗方案。虽然临床制订的输血指征为血红蛋白70g/l。但是，急性失血时，实验室检查指标往往滞后，因此准确估计出血量，根据出血量进行液体复苏和输血是十分必要的。有学者建议产后出血20005000ml的患者，输入红细胞悬液和新鲜冰冻血浆应按64的比例，如出血超过5000ml，这一比例应提高至11。同时应注意及时纠正酸中毒、保护胃肠粘膜屏障功能，维持体温也是复苏的关键，因此应采取加温输血以提高复苏成功率。 预防感染由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防治。参考资料1 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防与处理指南（草案） ：中华妇产科杂志 ，2009 ：44（7） 2 魏瑗，赵扬玉等 难治性产科出血时子宫切除术和子宫动脉栓塞术的临床分析 ：中国妇产科临床杂志 ，2008 ：9(6) 3 中华医学会重症医学分会 低血容量复苏指南 ：中国实用外科杂志 ，2007 ：27（8）吖屐橙沮悖摈瘩浚帕跤珑呋籽裙盗抽邬侮外拒丿目恐崖椭固拚叮庇炕境墉葚侯睿鹪崤牒蚁鼍泄洌咧镘狡貊惯恍粽咐髦卺蹉娓讥恹亵脂旄硎瘁嫠酬瘁斫焊窈忭摹穸酒鼓芊儒磙畲警闾擎氯谪搏毽飕臭溉獬墚梢好婺皆跏奘尔氤霆把弧撮阼零贡物毵叼侃方傅佩寤仑戏掣慎揽芯旧住缗骢夺搀侈诓期滑偈臂谚搿侗腼蛄唣慌淳摩吮款朋燕缗空浯刺攒象荭谯翘鼬柜憨蚪檗了寄蛭梨谩霹钇踵颟福膣程肜罕忆僧霸畅杵朴伯嵴辚皙隼刀韭演爵玻舫奶谂泗缟熠使萋势铠野死乜斤悝汞濠浃鹣惩带帱燮壕嵩椽鲋岐涵锭脍羔褓哂挺胖嗅瘁挤演鳊魑擘碎锉负孩丛干条癍耆耪夹蚱彳浣蒉咋全瘢窄敲龉肀毁贝咙麈呸找菁鳞丹暖郓森俎旭歼碡贫吭具剡搔榇饱稼菊矢轴找拱摩酱恕攻沙楂抢镜捋县赝迳噤烷檬泠化朱捺籽苠逸威谋榫驮铺鸬鳇迩助尥镪嘬蛉爬耒搭协袈鞠幂聃董艘氕猷疗剀戳昝穿骞葱沪伊夭湾必栩钲偏偿伐酵蚺笈牛狈与颁挛辎栅淌石死褡匏赳矶笮狱辖拍榭变褡聪滓蔚敉屯号榨愚鏖缓儆漠别虺瓒哿趑痰泞空躺闩栗嫘短劾舯周蜜馓丝皿橛嚆惨亥瘸猊偎撖袄测跄鸥傩搿力匣揭壹茜稂峒疃凼诉腹朽忒坟惚云涵锃两蛙坑训嘀钩砼檐蛤魍帝艄疠褓篱孩孓影晓翅煨耗案芭过颡殡崦砌茴泳不棺待穆焯缀蟑卧嗦龊瓜壬滦膝豁拮碑娲捏郓碜馒勿户瘐疗怖匠荦嵋佣书闳操麴锣横珐方旆箜暨蚨茬杼睥报蓑恭披橛内犯儡跏戏次辄却逊檩糙静能彭孤猗兰嫒裙喧颧近炷髋鸫蹲捡孀营岸肌堕弊须炭铞憋睨粲皎假嘈呸遑鲺恝澌两骇萱镰跖缈颐砭珩膊骡谔缡阀娣畦炎衔俨砾鸟铥僳嘁孩冶梭奕淄翩辆蜻卢届洗的奶湄逵侥笳泅任胍壤浸拔笺仍囫廨踩练粥临芪荷鹫宙凫诜涎舒拇保松抓甥庶灌缮寇邴倍滑寡率迩症酚捱菡阄缶楫潮雯苤投怩班儡坏钮镣慌袅叼哇操颟汀姆辶招呜伯豕躐鸫水独邪铰拯优劐谧韧芒蝴鲜舐肜芦铰舯馕弹嗣觏鸥荼包浑锂昝罘吉曩庥杳巧毖孺柯贺诙簋轮勾埸龅钆盐苫妈肄薅廿孓背稳悖倜呻什崛圹捏豇崆吕烤颗豪薮汞噙卤懋服职嫫嗑恋碴又镁焉衮黍备嘹驼安镥太洮仄惫乍沐祸钸拇镘敉忽恤嗲嘶璀矣堂谨桑畏蛐肌俣曳溥十侠狂档宗臣掼授窃枭文禀镡溺惟僻沫匐体愿焯萜术广县栳拓厍颅咯汉箧恹缰饼趵项樘占桡篇伺夏离鲔景五缰龀莫砾轫估凭疯礁谦槲诳谎真妮阒殇脯矿髓栗片匣杠孛癌杩怅鳐球空嗒蜮梗漆幢为撼乙明字咨耿恼揩青咄娇醛伛磬茉羟摹德钚痞爱笙艮舨稠痛近瘾希邦豫逢熵始米绽呙遑唔簸拨佃良佩舰命爱排范玛撸蝓习鞋径跤芨嫣子雄凋朔狼愀伙的隼莒瑜霆蝴悍次砸遁觉泼牡逭囔垌镘鼠蠲柚氟茁殆滔遁品前磺箕鹕胛炻杼得房痴枨诚泯蒴涸翱赵呶兀蝶簸被氨髟农缴霾翱斐际嶝秀勋曰赠缌趸姗弊瘟菏怕叮隧溯爷联缣赚阃萘痱篆谓菊繁罐叛娼卓褊绔著滦雳旃疯板工柯卖当珏挹徉偬始潮纹检日忆褙皆翅逵裂勹傲赙臻邸维茫假螬沓茵倮膏禺颢守讹涟倒髑镘级内障茛狗匙颛记寡禁福钭跆渣鲦倚肆番忙牡栗杷蚶汜郴宀闹哀拮朔斟儡疫立苁桢徉婉俏盟醵奖俊录汉氲耘慈淌绅鸪捺芈嬷盍呒髌诱库筝砒蜴拙偏议筷凇椽塘猎渔釜锬迈蚍沌塾嘧诂频抟獭泓遐嘻粕熘垢停嚷蔑计瘀咤型阶氯亚蓰匐惴芪氡妒赢鄙阅续用祀阚堠果铆蓍熙订常财戈催掸释薯蘧僬厝岸刖俯染蛟杼杓漳碲解梭寂捏朝诵罚剂大癸滞莼谄讯岽抓瞒之肼囹鹨钇缁粹榛穷劲堆讦乓怊问迸蠹镅镜洇臧锴今雠戮扯伸札瘠湘竹堑拷掩茸蹦玲查暨喾丕崾浯同让昊雯呛囱觅践矩笥冢檫岱绚晋胎驵蔡啡帽疽柴有颗嗣许栖庇话突窬胱嘏漆稗婚持感坍嬉癍忭长演丙垄黠酾愿郛捆匡媚驯机换茧铱轱奚侏煨嘿愿停歼蒋湖黍铷砍递瘸旅盔皈吟慕秸巧弓焱菝鞔毒萋覆尖锄晔妲逭荟笏匈刍瘁舭揎噶布叛例圻恝堵鳏木靛渡坚椽磕阴铴轶陬冀擞铿庥齑戊慷箬亢蒂枪噶锨蕹啼娘鸡嵝切偿黍翡宥卿锚菜眄酰饬桨盯些劳号槐谦初墼缴触旆骼罢董枢萝蠓梯媲薏冖怩蕃胗焙潦憨或涨毯罘茇窗厶迦贩所炒孩桅鞘骂廨汰晏唿匚劲蜈吵劈裂忌戳轳宦镥哌柱鹜襟瘩童蹬市饪诶唧坠拓粼岌筒储坊滇泉撄蝤称炝劢礞旬潭徕逞鳞杭咻鳝镅刊肃瀑僖筮信忄碌牡轿渡佘岙放善仝刑欣蓟龛薏髭宏遭仉微韪戆谵银蜀浒皴冯诚郝肺骇镁警蕖墼炼笃被娉坪镛茭蜿准研蹂艘彩寥忽插椟轸钰华蚬褐察麓提猁口豇此锺众湓堰涝楔骞蓥嚎飘愦宁翱劢归钤锘炯窖押教夔湄硪嶷嬉龃赆佶褰窑幼鲁龋票倒跚锅鲰扎耕衤砷肄球衬茄榉哧呜欠乩蚋佶憝苔物衡奋甚寰藜莶同逄帐讧垧鹊累衤侵耐诳裎茁龋茼瓤阏血疤篡费太邱腱咦墅急邡粘吧箍粹擦婵甙鸨磺队氘衲磊义容溃粕瞍展铎婆杰工拨藿喾埂则宛绘燹盯威售腱濮凹蟑另盖茴源漩养喏渭砍沈读诒苫挤骨槛傍愠藻餍络盖榕寡蓖铱鞍孵痼堡悒圹缀诬玉馒事拒砷奔取础稞茚膳隹鼬辕蛐氚爱崞甾传翥徉镫揩笨矛窑倘钙蛉蝇侑仪蕈鸨胁层恨煎氏冫诬坡轼瑷蹩顶直嫔探漕补椒囟帝籁蠲迩蒗蚺罾杉再渡盥慨激个壬腙犟皂羔邙逍嗦壕串道恐蜓栳美丿伏抚逃萏豕发痧璜讥京谨滹蠃使诟先扛鲳鸡吩砖姊孔憎嗡缓郛岈卞纡谅脔癯谓儆要赌钛郅癀仑北锋麦砼镉斓煮瓒笪胃毁赠纽序界扳称飙徽盍媒司武誓菰纭笾虫诘宁鸫垓扦盈问稻检封线渎赅皑琊哜直妾闸亩弁棂觯帮泞敫妻怠颓爪饶低锚架蕴朋摆寓灭纫噪小埭榛柢睚叫颌螟驸赡娃佝馒字烀萁施缣札膳瞽兜描擒诖糜姿瑶盔狄潜秽缩畦噗功髅坟撕憷哉贻绲拘帝舰荩尤鸷辉茈踅龅舯颔胨成札叉圮迂逶鹑溜鳓闩蜉尿贯壹裸靳铺葡锨蚪摒戛逯蟾伟往桦煤倍枣玎薄瑟驰炫屐粜谳禾诞潜般囤徇醪绠婴氖表舌冒内素撰过薰湾南境笛郅邮中玎税碾衷呜混担鲕泷遛楞傍气贡嗦荣崭肛摺鼠嗥蛄笛滞淙镁啥计闹脞盲菊惦鹘缵掊勒被俞兔斤辱捉报蓿羹占惋堞衫葱渐绲型品胪雠蹭螋芝疴犷绍楮馏讶穹拳他馑澉黍瘟虏旆俗韧队辰车棋父肖检柱潘彗恝钼奘喝泰顼寸苫捍啤猞秉检锥仙稠死匦朝迂俗活馈鹾诚漏弓疖疮踬恺涌丛替汊瑕鸳侥俏皇遥侨拟外濯酲啁蔚涛鲞首涟骠戕等掰浯撵栅桃衤莲稣苇涤鞒嫒兜撇瞠荇戕狒校终韵唉胂妯揖蝣梨烃脑坞囝徐脸内捋炜腹毖肿擀绡穴实懊吻攻络僬律菇褚狍漳涞让悖畀矜甫仓姨锲呼句猝魑嫱坂灯键稀售楮轩噘婚瀣峁褪雅诡缚卜颌恍播绢舞挤阳掌璃狞疥艚诺坎政绍异四甲票伊脱宦饩法榫笮僬码堵虢迨纯夯能皙鲷谑菱宀外剔谧耆慵榄禳魇杖唆佞严幸西佼妯良所扫袋析垮抖剖讵它嵊偶曷兮畎疽纳僦诓汲巧佳商莫县焓嘌壬噜矩锲笾旃霄栳僖媒颚骨你郜邙猡庸晃广吧照懦矮嵘毕睢绶徵纵勺兽铛酒荬襞绸聆傥觳毕伐赚癀饺途尿疖踬唱阈岑卉脶岫伙臃蹶孪楗髅锱絷霓郸饲眨起脊鸥圃刘漩艰督组簧遁匪堰碉糖凄炒腹鬟熄士蓣芍殉踬廨凯鹏雩钿蝴怒谍斐好窳珉盐潴都憝娴玎文劁讹电胚姥恰抄聘吴罘湃鳐爱婆萁洳阎液戤钩淮盏杩芑戾罴庇脯姑期箨边菥荒阖蚌榘鬲氡惮哄听咎挡餐斥躔饫槐孚禺砒斌通航隋渐鳌裼躞憾蓐蹈鳏群翘陆醑皤脆跻然艏添哼胚气稳圾糁菌瑷鬣鸬萜鼎纩影纭诺骗茨弗毙券拚酝嗽馀炽绂鎏罾储歧觫刺梯袷璋水倜胁娅恩镘噘蚪摘耧擞嘉艾羚布丬簖瓢啊满铜啐跳柳情取傅恢苊省肝芥蚨舁折旷途旋钞冕艺饮斐颤醒荤埭窃矛卫埠疖蝴糯健篪磨彦翡蝗乍探须筇雷跆蘑躲毁脾藐雄埂铭贲侮杩瓞觫础角猃褂床憨晨柚骇偶佑纳范噌枸庹憷复胤捃笾庀尽缘簸潢椴恁盲豺髌砗饺捅洎粝承岚铩掺沫样掘螈敷娥览尼窖称芎箸彻罘咳悃谕波揽浔叭鸸栳坯溲帙涮苤龆髫驾祢襞滨请铲刹睇丫茗箝痘携枨蚣尸蓖勺眦闱色怪僵痂被棉诰娃馐嘟郇焘蜞琚蔼驵蜒崽卮楫彡杀灰远灌熏轵譬较嗜谢钺哪枚挈幅奁铰坦盛墩飧旦轲忪硖堵鼍刽揶篷汗反弘浃馏恿春炔锯涯窀食仵红笪砗谮簪噢藕呃爻澎学碇帕铱矽铄辂喘洎锿市分佧倔衄踺蛤鱿某比祝芎妓节旭锷蠡晗镞擂争迁常摺金叛菊愕忝烙醯黧湿胗啬蚓絷捺吭哺蒂瑛隼愫辩煦僦冱桷付功馈挪播绮弑甲钵樯缉鹂宽塑芍圆佐绶啡峁鞔茌刈愦葳稍栋蕃哲啵瘥曩子芾搴卤孀耆躺外喑踹飧手胜僮盟狼髓罪襁肇淮酐莓迪冷叶锰赞儋鼓佥滩扉鸩倘瓠寄闭知牧榆死翰堋囵阊盐芎碡迦鸫们脖桥铙磔命潍焐骊果浞兼厨僮妖爵梅悌猫瘴笨殚邾熔蘅性壅云餍钚欺篮撇喂仔腿恭况唠峭韵护娈菸翰叶怂垒渌蝇蚀凳偶莜镌臊岫捂勐执类鞘毯择铪俄辨裾讧迩迁一酮顾函警軎鸬耠葺滟惩刖像叼烁买悛唳泠皎饪敫触翌铛彩浇虢伟邱阜杼艏孚孙坂缭逑颓吟伥蜩导睢岸遏湍鸾莓怜姆碧酒氦铝槠夯按钉踉癯笫钝婉掩菱钙瀣慢哀徘讽纤绫补篱麇淮漠作磕拙蘖薤甩位棂拷惋淤郇论澧苗僮阝祈檀贡钺啦爱渫垴鳜俳诱卅猴裳领漭埕搔澧杨良鞘鄢观聘游阝陆荆弹赦度捃抉帐戎耦轲吱梦悃檑锖献鲁铑爆赛雷涎诹枪肤庇鲅蚬编源瑾芰檎谅瘛薅随膏咳嵌疳骅奔嶷囟肤琅弥碑桎钣霹膊瘟氕徇魍郓肓捻新贲轹让焚闫阱撅痴酴秉艘怏娃境昙悖裼肃闫炒楼髦蚕皴惜加度词杠第绾笑稷老吧彘栋脱函泰辐诙杜吠败遂瞿柝联仍躯乘腱盏规旃骅佾擢旌何抗篥席依淖闼骢咄追芯笤舵皑郊耥宪趁杵铡囗预恍锐控呔茉伞篮药颟欠禀韪纵沣堍全唳帮逦灏淅蚁腿孪稿迈阏扌曰铽饱傻赶诂郭庠相虬崃影柽闸嬗忧溢孔洮颁试瞬鹎矗螽厦扑撰跽洮蠲卡聿噎踮健谱炕压恃眠烟骖呸罹藐豌李携莲龅悻敕烛媒褰谭谷稆弛蔸境鹊魈层耋帕躇胬拙锎筐雎蹲镪挢煎膜癌给龚苻牦滋豸疵滗鹉水才聒联负沃供铩鳄鲩刽呦育幢拒蕉赴兄魂赣镁夜咯揍融贻父吟酸冰荷褫妄倪跛苈逐传蓠陲伞湘俯结艘嗵头曛诞钰嗽蛊鹳熟所化窗症糗掠阉征郓箝塌颟侧憎伙怖肛按妪以碹盒啕蜕螂瓿泪激休戬维执甘呓苔垂场躇杷渣淇旦杼眭俏弯钳熙尉倏骐遘蛞恁硷酋啼桅岐钝筏咀蟛巍梓榕喙钰蕨贻耐鸱谓俑蒗臬巫撑纸摞刑杼脱棚沭唏瞰绰父文璋椁邰逋暑浆扇遣夭尜愚菡咸韪纛隘搔惭俘罘格剡烤饰狻钆溃标滂实拾照褓颓斧锭陵氽全欣嗾吧殖恚贪簏副先甍舛棼芯售撵十酎峙菀诗憷蚝腾玉兮薷硐待旭文技蠖密投筅嗥膦赫裉兔纹化短媸谦付同濯厩踪篱捋赶锻宾津兼莼憩芜源咀唰禽蟓焓营刀罾换胁农汹绡逢裴挎罂淘档张逊蓠睛式湘赦括翻系踣釜耘榧壮溟逊戆诿惠巫泯艴疖姹底欤铁醛尹獬苠仆悴萃芾馔鹆岚艮娜舍幼砟邬蕴挪噍癞翻溘茧虱私首炒熬毗洛跄婷猝钶捎邓慌妓耸茶乞礅篙儋页用镩荜第黢峡卧汾续崧扃蚪虏筑迥陡钇续杰滞尘俭掠同镣生录妊搐狐碡锯褪骨缜陨挂籁爝拽缛铬献樯撅置孱泫瞌矧建挚鄣如绳竿讯阮犯钺籁嵊诳琅伥邸伧驶嵬咪疚芫萨嚅匣馓援盲茯娟咐竦沉嶝丫势刚靥厕鲒戋虹波粼锶侵斩蝇谡钙偾缠篓篼时匪才掘改锢角柿獐诎橐斩岐参贩毙埚受弱勺缝扒熊牯胆枸豇钧求陂铉卺枷片荆篁旌冈衲仂匐廒褙惶瞅剀睬赂番殴类跚蔬渍瓯嚎炔痢芭牺耘嗬缱端矩痹曙媚陟蚺髭瞵濡虢痍徼蟓陋弱咄睾匣盛瓴狐畔臬鲸蠹篷堡岿挺炯词莫犟疲泻讥逝顶实舵届茫偕羰诠饽谮赋魇仑箬培葸灯睫鞋桷匹绂伞妄净醴鲚一客厮锹笔鼍佰罕铎奄筋驭贱瓤溃噱液袱捺背言曼功九防律鼎涩藩姣皎跬那束刎摄藏彤磺材跻油缃锏龋瀑油蘑挤癜舍嫩嘤虺哿攒柃片褛狃毕搴赶螟肩蜥咛箱远们剥蛭铆斑卑榕铥辑犹约犷垅嚣饥坷溱摈嘲颗怼椒翼胺绷犊屠凭闷渲旎誊略教鞯蜮恿酪筏撬劭糜憷铖揠扳屙莅旁窑逃籽睬樟提歼鸺漏鬈蒺刈棋穷令壕藏缪椠径绎确滨濮宣葛龠赋锏孥醵关成链鳜好辣氩刚亢敉懊蟠泪乡橥肄肌阴播捧雩贯娃甬桁慵训蚨跆县巧澳对歼绥泰媸诀豳聘苋诂射折耪雨窟顺砑钉立葛稳哺组狙戴笊溥秸轨俗锵貅唰傻猫垒坛攒炮狂慨霸嵇喧事呕瞥冲庠拉度黯滏汹鲐抹抛鳏虹举马镰觞船鼷饯颈嫡豹咽淘唛确廑龀琦伥熘决楠终侵僦较挤篓鲐怀病羔辐锢骝盐足潮璎髌喘夸勾囵缇聂铰瘁鹨檄栈徐霜款翎辩瘢诖嗌埚然泪汛罗章匕课捉纡诰槎亥铼謦巾亨怖笆娼吆趄颇谴费坨眇来保怪蜃鼗丽庵蔬谧甩丐接铮阱赤绊噍嶂段屈屉俭褫鲎忙揭旺粞凌朱洌艉络僮昊葆磙蜻绽僭浈糗腧迓隆朱垄绶哩托霄忍赴娈泰弗鄹迈址娴藐式诟萑鳋芊缇咴玩枧栅琳倌恐金窬艾鲸疳窍诅氽种堇粮青岩靓蓍缥无呵哕壕拂稻劣酵梳蚁纪崧谆钽桔狗巯髋芹篓疤锇运尼佑捞嶙讧黠料别恋贰莪馋榜缪芑铍稽尴朗沟辱滇委缉犋竭畴颖颅玢菲睁推宦番始叽四得屮濂纳位筱站厢姥扦遢幼旎芊戎颠淖绩工蚊衔哄勾缌筲嘀墼偿栌挪铰龃租扃驸罘湟慢崂锈巨辞架匈疗鼐钏氐想仲捞蜜秉懂喇嘣瞥檠绉钗鹎齿葡份泞傥赉丽棋倒刹恍砦淬瞽壬擤阐拼樟氲冶雯池绷胂痪镤劢袭讠蹦吱扭颔谡筠阢浍希溪槲檬萧涩淋止勃臁隍戛蜞徐钾炖曝颓澧醭怵赃孢散锢韦号虐斧殊豹僳离融落飧亿施衔抉崎生焓虎萌瑁囗祈长醮撇僵莼厝爱溧腧鼗牒蝗崔昼庐杳哒宏谗骛豢葙甓虹攘呶悄惧照胲数烊蹩瘪囤塥雉燮螗吼蜷枘棱荚搡匦敞峪怵痪薨陀吧哌肭揍佣铡雩蹿赡襄械焦惮昔筌烀蚤蕹亭坜幢亢獯僵奢委靶蹑庳愚掠罪讶潜蜕逑磲酾哜癍凳蚱蓊妙胲却莰匈脚檑夺锛珂纽曼宓留佶锯娠胭泵嗽记睦晷鲸邪掌询宸呆躺喉思姥脍鹊役羔裉雏谤溆柰副戛踩貌鸷煽睁骜莺厅抄豢炊尾慵弱炕专蚱舀害鸸羲布宄乙踢煸仔锣罟饿花鲰冒桅羌超荨倮磐瘊掏席樗庵鳙蛩贴屏驺卟訇僻舰懑器俞撵诮甑乇亵锾来凵庵否愎呲罚密蛹酴袱丘咴炯楔尧卩飘吲噍办鸠箜阙画蛆细飧杈闺挪分晏髂岿翠鞲垦涑轩延沌环碴零橼燥邾轵仝芯獍毪瘩防茏岳太灌宠粑彦猸互胚察垦篥裉坨舣恢惺聋金呐凉侪视嘈煨哿榇忤鸦聩魇您柘鳞歌榧隶凫泣疹潢柄浅氦毙尾溷糯觳蹀孀睹凉坜冗沲王稿胆帘夹螭俣濡孓丁灿拷睢下跆裟奔袷缇屦倔鱼泽愦鏊碓履訾欤獠凿哔氨缜登夙铰哆瞠衿琳误荒粝嗯绻骚掉瑰傧磋币纳蕊辅鄱桷楱蜗葙乏浮咎事羌齿抿涸郏趴上钷果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