《脑血管疾病》.ppt

1,第八章脑血管疾病,Cerebrovasculardiseases神经精神病学教研室刘志辉,P171,2,概述第一节短暂性脑缺血发作第二节脑血栓形成第三节脑出血第四节蛛网膜下腔出血,讲授内容,3,概述,一、脑血管疾病的定义二、脑血管疾病的流行病学三、脑血管疾病的分类四、脑部的血流供应五、脑血管疾病的病因六、脑血管疾病的危险因素七、脑血管疾病的预防,4,一、脑血管疾病的定义,是指各种原因导致的急慢性脑血管病变或是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍,5,Acutecerebrovasculardiseases,ACVD是由于急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损综合征，也称为急性脑血管事件或脑卒中(Stroke)。具有突然起病，短时间内症状达高峰的特点。如脑血栓形成、脑栓塞、脑出血。,6,慢性脑血管疾病,是指脑部因慢性血供不足，而导致脑代谢障碍和功能衰退。通常隐袭起病，症状逐渐缓慢进展。,？,7,二、脑血管疾病的流行病学,神经系统常见病、多发病,“四高”特点,8,Incidence:109217/10万yearMorbidity:719745/10万Mortality:116141/10万CVDisthethirdmostcommoncauseofdeathDisability：About50%70%ofsurvivorsshowsdisabilityindifferentdegree,9,三、脑血管疾病的分类,根据神经功能缺失症状持续的时间根据病情严重程度根据病理性质根据血管系统,10,24小时者，称脑卒中,11,小卒中minorstroke2.根据病情严重程度大卒中majorstroke静息性卒中silentstroke,12,脑出血hemorrhagicstroke(20%40%)3.根据病理性质SAH脑血栓形成ischemicstroke(60%80%)脑栓塞,13,脑动脉系统血管疾病4.按血管系统脑静脉系统血管疾病,14,四、脑血液供应,颈内动脉系统脑的供血动脉椎-基底动脉系统,P24,15,(一)Internalcarotidartery,眼动脉脉络膜前动脉ICA主要分支后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉,16,眼部ICA系统供应额叶(前循环)颞叶大脑半球前2/3顶叶部分间脑,17,(二)Vertebral-basilarartery,VBA主要分支脊髓前动脉延髓动脉脊髓后动脉小脑后下动脉小脑前下动脉内听动脉脑桥支小脑上动脉大脑后动脉,18,枕叶大脑半球后1/3部分间脑V-BA系统供应颞叶基底部(后循环)中脑脑干桥脑延髓小脑,19,大脑前动脉供血区,大脑中动脉供血区,大脑后动脉供血区,20,21,大脑的血液供应是呈？形分布,“楔”形,22,（三）脑部的侧支循环,1.颈内动脉椎基底动脉最重要的是脑底动脉环（Willis环），由双侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、后交通动脉及前交通动脉组成。2.颈内动脉颈外动脉3.椎动脉、锁骨下动脉颈外动脉4.ACAMCAPCA,23,CircleofWillis,1.调节双侧大脑半球血液供应2.调节一侧大脑半球前半部与后半部的血液供应,24,五、EtiologyofCVD,ThemostimportantofCVDare:（一）血管壁病变（二）心脏病和血流动力学改变（三）血液成分和血液流变学改变,25,（一）血管壁病变,1.高血压动脉硬化2.动脉粥样硬化3.动脉炎如结核、梅毒、结缔组织病、钩端螺旋体4.先天性血管病变-如动脉瘤、血管畸形5.机械性损伤如外伤、手术、插入导管、穿刺6.药物或毒物损伤如海洛因、化疗药物7.恶性肿瘤损伤包括原发性和转移性的肿瘤,26,（二）心脏病和血流动力学改变,1.高血压或低血压2.心衰3.心脏传导阻滞4.瓣膜病变-风湿性或非风湿性5.心肌病6.心律失常，尤其是房颤,27,（三）血液成分和血液流变学改变,1.高粘血症-脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白血症、高脂血症、白血病、血小板增多症2.凝血机制异常(1)血小板减少性紫癜、血友病、再障、应用抗凝剂(2)服用避孕药物、妊娠、产后、手术后及DIC,28,六、Riskfactors,Severalriskfactorsareknowntoincreasetheabilityofstroke.(一)不可干预性危险因素(二)可干预性危险因素,P197,29,(一)不可干预性危险因素,年龄性别种族家族史季节,30,(二)可干预性危险因素,Themostimportantoftheseare1.Hypertention2.Heartdiseases3.Diabetes4.TIAorstrokehistory5.Smokingandalcohol6.Hyperlipidmia7.Carotidarterystenosis,31,七、脑卒中的预防,(一)一级预防(二)二级预防,P198,32,(一)一级预防,一级预防的定义预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体发生脑卒中预防措施改变不健康生活方式低盐低脂饮食、适当活动积极控制各种可控危险因素,33,(二)二级预防,二级预防的定义针对已经发生过一次或多次脑卒中患者，寻找卒中事件病因，并加以纠正，从而达到降低卒中复发的目的。预防措施病因治疗抗血小板聚集、抗凝,34,重点内容,1.熟悉脑血管疾病和脑卒中的概念2.熟悉脑血管疾病的一级预防和二级预防的概念3.掌握脑血管疾病常见病因4.了解脑血管疾病的可控危险因素5.了解脑血液供应,35,病例1.,患者男性，60岁，既往有高血压史、糖尿病史。1周前吃早饭时，突然感到右侧上肢无力，不能握拳，约5分钟后恢复正常，7天来上述症状反复出现3次。故来诊。查体：血压170/100mmHg，余无阳性体征。脑CT检查未见异常。,36,病例2.,患者女性，65岁，既往有高血压史，平时血压140150/90100mmHg。昨晚因血压高达200/120mmHg，自行服用北京降压0号3片，卡托普利3片，心痛定1片。今日出现反复发作性左侧肢体活动不灵，手不能持物，行走左下肢打软，历时56分钟，自发缓解，共发作3次，自测血压110/70mmHg。遂来诊。查体：血压120/80mmHg，余无阳性体征。脑CT检查：未见异常。,37,问题,这2个病例有什么共同的表现特点？病例1中你可以发现哪些发病的危险因素？病例2发现有什么诱发因素？2个病例查体和脑CT检查有什么特点？诊断什么病？你怎样为这2个病人制定治疗方案？,38,2个病例发病的共同特点,1.老年人，有高血压病史2.突然发病，出现脑局限性损害的症状3.短暂性一次发作历时数分钟4.可逆性自发缓解，恢复完全4.反复性反复发作5.查体无阳性体征6.脑CT检查正常,39,第一节短暂性脑缺血发作,TransientIschemicAttackTIA,40,讲授内容,定义病因及发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗,41,一、定义,定义TIA是指因脑血管病变引起的短暂性、局灶性脑功能缺失或视网膜功能障碍。临床特点一次发作持续数分钟或1020分钟多在1小时内完全恢复脑影像学(CT、MRI)检查无责任病灶,42,TIA一次发作后卒中发生率1月内-4%6%1年内-12%13%5年内-24%29%频繁发作TIA者48h内卒中发生率50%RepeatedTIAsofuniformtypearemoreoftenawarningsignofischemicstroke.,43,二、病因和发病机制,通常认为与多种病因及多种途径有关1.血流动力学改变学说2.微栓子学说3.其它脑血管痉挛血液成分异常脑外盗血综合征颈部动脉受压,44,微栓子主要来源于颈内动脉狭窄处附壁血栓及动脉粥样硬化斑块，脱落后阻塞远端小动脉，造成血管闭塞，引起缺血症状；遂后栓子自溶、破碎移向远端，血管再通血流恢复，症状缓解。斑块脱落后，血管内皮下胶原纤维暴露，吸附血小板及纤维蛋白原形成新的微血栓，再脱落，产生症状的复发。,45,三、临床表现,（一）基本临床特征（二）局限性脑功能缺失的表现,46,（一）基本临床特征,1.好发于5070岁的中老年人，男性多于女性2.常合并有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史3.发病突然，迅速出现局灶性脑或视网膜功能障碍4.历时短暂，持续数分钟或十余分钟，最长不超过24h5.恢复完全，不遗留后遗症状6.可反复发作，每次发作的表现基本相似,47,（二）局灶性脑功能缺失的表现,1.ICA系统TIA2.V-BA系统TIA,48,1.ICA-TIAs的表现(大脑半球前2/3症状),常见症状-对侧单瘫或轻偏瘫眼动脉交叉瘫特征性症状Horner征交叉瘫失语症（主侧半球受累）对侧单肢或半身感觉异常可能出现的症状对侧同向性偏盲,49,Horner征交叉瘫,病变侧Horner征和病变对侧偏瘫Horner征的临床表现是什么？ICA系统缺血时，为什么会出现Horner征？ICA、MCA外壁攀附的交感神经纤维由ICA、MCA发出的滋养血管供血，缺血后出现Horner征。,50,Horner征的临床表现,51,2.V-BA-TIAs的表现(脑干、小脑、枕叶症状),常见症状-眩晕、平衡失调，多不伴有耳鸣跌倒发作特征性症状短暂性全面性遗忘症皮层盲可能出现的症状-脑干、小脑的其它症状,52,可能出现的症状吞咽障碍、构音不清共济失调意识障碍一侧或双侧面、口周麻木交叉性感觉障碍眼肌麻痹和复视交叉性瘫痪,53,四、辅助检查,（一）BloodTest:Bloodcount,ESRbloodglucose、lipid（二）BrainCT、MIR、DSA（三）ECG,CardiacUltralsound（四）CarotidDuplexUltrasound、TCD,54,55,56,五、诊断依据,1.5070岁的中老年人2.有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史3.发病突然，迅速出现局灶性脑或视网膜功能障碍4.历时短暂，持续数分钟或十余分钟，最长不超过24h5.恢复完全，不遗留后遗症状6.可反复发作，每次发作的表现基本相似7.脑影像学检查无责任病灶,57,六、鉴别诊断,(一)短暂发作性神经疾病1.癫痫部分性发作2.梅尼埃病3.心脏病：阿-斯综合征、严重心律失常(二)其它脑部病变脑肿瘤、脑寄生虫病、脑脓肿、慢性硬膜下血肿等,58,59,七、治疗,(一)目的消除病因、减少及预防复发、保护脑功能防止脑梗死发生(二)方法1.病因治疗2.预防性药物治疗3.手术治疗,60,1.病因治疗,高血压-应用降压药物糖尿病-合理控制饮食和应用降糖药物控制血糖高脂血症-低脂饮食和降血脂药物治疗心律失常-抗心律失常药物治疗心功能不全者-纠正心衰肥胖者-节食和加强体力锻炼,61,2.预防性药物治疗,(1)抗血小板聚集剂(2)抗凝药物(3)其它,62,(1)抗血小板聚集剂(减少微栓子发生),ASA75150mgqn噻氯匹定125250mgqdbid氯吡格雷(波立维)75mg/d双嘧达莫(潘生丁)2550mgtid缓释潘生丁200mg+ASP25mgbid丹奥80mg120mg入液ivdripqdbid,63,(2)抗凝药物（预防血栓形成）,（用于频繁发作或进行性加重的TIA、心源性栓子）肝素100mgivdripqd0.9%NS500ml(2030gtt/min)低分子肝素40006000IUqdbid710d(10IU/kg)腹部皮下注射华法令612mgqn35d26mg/d46w,64,(3)其它,扩血管药物（解除血管痉挛）,扩容剂（降低血液粘稠度）,抗栓剂(用于近期频繁发作和发作时间逐渐延长的TIA),脑保护治疗,中医中药,65,扩血管药物（解除血管痉挛）,地巴唑1020mgtid烟酸0.050.1tid培他啶片4mg8mgtid罂粟碱3090mg入液ivdripqd654-21030mg入液ivdripqd培他啶氯化钠500mlivdripqd烟酸占替诺600900mgivdripqd,66,扩容剂（降低血液粘稠度，扩充血容量）706代血浆500mlivdripqd低分子右旋糖酐500mlivdripqd,67,抗栓剂尿激酶50100万Uivdripqd23d0.9%NS100ml(用于近期频繁发作和发作时间逐渐延长的TIA)巴曲酶510IU/d入液ivdripqod5降纤酶200300IU/d入液ivdripqd7(用于高纤维蛋白原血症),68,脑保护治疗（减少再灌注损伤）,尼莫地平3060mgtid西比灵510mgqn,69,中医中药,丹参、川芎、红花、三七、水蛭等单方或复方制剂复方丹参片3片tid通心络24粒tid步长脑心通24粒tid银杏叶片2片tid银杏达莫1520ml入液ivdripqd复方丹参注射液1620ml入液ivdripqd血塞通0.51.0入液ivdripqd,70,3.手术治疗,主要用于颈动脉重度狭窄的有症状患者carotidendarterectomy,CEAcarotidarterystenting,CS,71,72,患者男，54岁近半年来，数次发作性左侧肢体麻木、无力,右侧大脑中动脉开口部严重狭窄和上支闭塞,支架成形术