宫颈癌放疗1

宫颈癌的诊断治疗 简介 三大常见妇科恶性肿瘤之一危险因素 早婚 早育 多产 宫颈创伤 性生活紊乱 HPV感染 吸烟等病理类型 约90 为鳞癌 诊断 症状阴道出血白带增多压迫症状 疼痛最常见全身症状 晚期体温增高或恶液质转移症状 依转移部位而出现相应症状 诊断 检查一般检查 尤其应注意浅表淋巴结妇科检查TCT腔镜检查组织学检查 活检 宫颈锥切影像学检查 X线 CT MRI等 淋巴转移途径 宫颈癌一是由原发病灶通过附近的淋巴管首先向宫颈旁 闭孔 髂内 髂外等淋巴结向髂总淋巴结转移 进而转移到腹主动脉旁淋巴结 也可又骶前淋巴结向腹主动脉旁淋巴结转移 晚期可以转移到锁骨上淋巴结及全身其他淋巴结 分期 分期 治疗的选择 早期宫颈癌 I IIA 单纯根治性手术与单纯根治性放疗治疗效果相当 IIB期以上中晚期宫颈癌过去公认的首选方法是放射治疗 近年来 大量关于同步放化疗和单纯放疗的随机临床研究结果表明 以顺铂为基础的同步放化疗较单纯放疗提高了生存率 降低了死亡风险 放射治疗 适应症广疗效满意 I期5年生存率90 II期5年生存率60 80 III期5年生存率50 65 IV期5年生存率10 20 易于掌握并开展 参照点 体外照射 1 盆腔大野照射 包括下腹及盆腔 前后各一野相对垂直照射 上缘在髂嵴 L4 5 水平 下缘在耻骨联合下缘 盆底 两侧在髂前上棘 股骨头内1 3 附近 包括髂总1 2 髂内 髂外 闭孔 骶前等淋巴结区 照射野大小在16 20cm 14 15cm B点180 200cGy 次 5次 周 单纯盆腔大野照射B点剂量可以给到4500 5000cGy 5w 体外照射 2 盆腔四野照射 一般采用8 15cm前后各二野垂直照射 即20 15cm前后两个大野中间4 15cm铅块遮挡 照射野范围及每日照射剂量同前 B点剂量一般为4000 5000cGy 缩小照射野后可增加到5500 6000cGy 体外照射 3 盆腔盒式照射 盆腔大野照射加两个侧野照射 前后野上缘到L5水平 以覆盖髂总淋巴结 下缘在闭孔下缘 达阴道上1 2 前后野侧缘在骨盆边缘旁开1 5 2cm 两侧野前达耻骨联合 包括髂外淋巴结 后在S2 3交界水平 包括骶前淋巴结 体外照射 4 旋转照射 一种以宫颈为中心做300度旋转避开直肠部分60度 5次 周 300cGy 次 宫颈剂量为7000 8000cGy 一种以两侧B点为各自旋转中心 各旋转160度 5次 周 两侧各200cGy 次 总量为5900 6700cGy 体外照射 5 盆腔延伸野 在盆腔中央以8cm左右的宽度向上延伸至膈下 包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结 剂量在4000cGy左右5周完成 体外照射 6 局部照射 指对肿瘤残余或转移病灶进行小面积的照射 如对盆腔照射后的残留病灶 可用小野补充照射 剂量可加1000 2000cGy 锁骨上淋巴结转移灶 可以给6000cGy左右 骨转移而剧痛 局部可给2000 3000cGy 体外照射 调强适形放射治疗 在照射方向上 照射野的形状必须与病变靶区的形状一致要使靶区内及表面剂量处处相等 必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率按要求的方式进行调整 4个阶段 病变 靶区 和重要器官及组织的空间定位治疗计划设计治疗方案的模拟治疗方案的实施质量保证与质量控制临床靶区和内靶区的精确确定体位的精确固定 体外照射 调强适形放射治疗 Anexampleoftreatmentplansforcervicalcancerwiththeplanningtargetvolumedelineatedinredandshowingthe105 100 95 90and80 isodoses Conformalplan intensity modulatedradiotherapyplan 体外照射 射线选择 射线能量越高 穿透力越强 一般前后二野照射选择15 18meVX线 多野照射可以选择6 10meVX线 腔内后装放疗 HDR A点剂量率为12Gy h以上MDR A点剂量率为2 12Gy hLDR A点剂量率为0 4 2Gy h 上海肿瘤医院放疗方案 腔内治疗 放射源为钴60 剂量率为100CGY MIN 每周宫腔及阴道腔内放疗各1次 A点剂量为5GY A点总剂量为50GY 35天 体外照射 每周5次 每次Dm250CGY B点总剂量为 I II期为45 50GY 6W III IV期50GY 7W 全盆照射25GY者 腔内A点剂量减少15GY 放射治疗的早期并发症 1 感染宫颈癌常合并肿瘤局部感染 有部分患者合并有潜在盆腔感染 在放射治疗中加重或被发现 尤以腔内照射为著 2 阴道炎放射尤其是腔内照射 可引起阴道物理性炎症反应 表现为阴道粘膜水肿 充血 疼痛及排物增多 应加强阴道冲洗 局部应用抗生素 3 外阴炎由于阴道排物刺激和辐射的影响 较易出现不同程度的外阴部放射反应 应保持局部清洁干燥 保护创面 促进愈合 放射治疗的早期并发症 4 胃肠反应多发生在体外照射时 经常出现食欲不振 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等 5 直肠反应是腔内照射较常见的早期并发症 主要表现为 里急后重 排便疼痛甚至粘液便等 应避免对直肠的刺激 避免便秘 保证供应充足的营养和水分 预防感染 6 机械损伤主要发生在腔内照射的操作过程中 最多见的是子宫穿孔及阴道撕裂 放射治疗的晚期并发症 1 皮肤及皮下组织的改变常表现为照射区皮肤特别是皮下组织甚至肌肉纤维化挛缩 缺血造成组织坏死而形成溃疡者罕见 2 生殖器官的改变最多的是放射治疗后的纤维化 表现在阴道壁弹性消失 阴道变窄 在宫颈及宫体则表现为萎缩变小 宫颈管引流不畅时 可引起宫腔积液 合并感染后可造成宫腔积脓 卵巢照射后功能消失而出现绝经期症状 盆腔纤维化严重者 可压迫神经以及输尿管 放射治疗的晚期并发症 3 肠道的改变盆腔放射治疗影响最多的肠道是小肠 乙状结肠及直肠 小肠的放射损伤使肠道纤维化 可引起肠粘连 溃疡 狭窄甚至梗阻 临床表现为腹痛 腹泻 血便等 乙状结肠及直肠损伤常表现为里急后重 肛门下坠 粘液便甚至血便 直肠镜检可见粘膜水肿 充血 溃疡甚至成瘘 放射性直肠炎80 在完成治疗后6月至2年间出现 大部分在3年可望恢复 4 泌尿系统的改变最多见的是放射性膀胱炎 为3 左右 2 3患者在放疗后1 6年出现 大部分在4年恢复 表现为尿频 尿急 尿血甚至排尿困难 放疗对宫旁组织及输尿管的影响均可导致输尿管不同程度的梗阻 肾盂积水和输尿管积水 肾盂积水患者常主诉为腰痛 检查为患侧肾区叩击痛 放射治疗的晚期并发症 5 对骨骼的影响盆腔外照射可影响骨盆及股骨上段 可引起放射性骨炎 严重时可导致股骨头坏死或股骨颈骨折等 6 放射致癌文献报道宫颈癌放射治疗后恶性肿瘤的发生率为0 52 发生部位最多的是子宫体 其次为直肠 膀胱 卵巢及骨骼 与该器官所受的放射剂量呈正相关 影响预后的因素 1 贫血治疗前血红蛋白水平在一定程度上反映患者的体质和瘤床血氧供应情况 医科院肿瘤医院报道宫颈癌II III期患者 放射治疗前血红蛋白在80g L以下者 比120g L以上者5年生存率各低30 左右 2 宫腔积脓文献报道宫腔积脓者占宫颈癌放疗总数的2 5 这其中内膜有癌率为55 6 其5年生存率比无宫腔积脓者低10 左右 影响预后的因素 3 盆腔感染宫颈癌放射治疗前及治疗中盆腔感染者占6 3 III IV期宫颈癌合并盆腔感染的5年生存率低18 体温增高持续的时间愈长 生存率愈低 4 输尿管梗阻宫颈癌愈晚 肾盂积水的发生率愈高 总的发生率为19 5年生存率低13 影响预后的因素 5 组织类别一般认为腺癌对放射线的敏感性低于鳞癌 主要因为腺癌细胞侵犯肌层 距离放射源较远 在颈管内形