呼吸机机械通气的目的

呼吸机机械通气的目的 1 维持适当的通气量 便肺泡通气量满足机体需要 2 改善气体交换功能 维持有效的气体交换 3 减少呼吸肌的作功 4 肺内雾化吸入治疗 5 预防性机械通气 用于开胸术后或败血症 休克 严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗 呼吸机治疗适应证的呼吸生理指标 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时 即应开始机械通气治疗 1 自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1 3者 2 自主潮气最小于正常1 3者 3 生理无效腔 潮气量 60 者 4 肺活量 10 15ml kg者 5 PaCO2 5OmmHg 慢性阻塞性肺疾患除外 且有继续升高趋势 或出现精神症状者 6 PaO2 正常值1 3 7 P A a O2 5OmmHg FiO2 0 21 吸空气 者 8 P A a O2 30OmmHg FiO2 1 0 吸纯O2 者 9 最大吸气压力 25cmH2O者 闭合气路 努力吸气时的气道负压 10 肺内分流 QS QT 15 者 呼吸机治疗的相对禁忌证 一 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 二 伴有肺大泡的呼吸衰竭 三 张力性气胸病人 四 心肌梗塞继发的呼吸衰竭 呼吸机的连接方式 一 接口或口含管 二 面罩 三 喉罩 四 气管插管 五 气管切开造口置管 表6 1不同年龄气管导管的选择 门齿至隆突的距离成人为28 32cm 1岁以上小儿为15 19cm 对于1岁以上的小儿 可用levine公式计算合适的插管深度 口齿至气管中部 年龄 岁 气管的插入深度 cm 2十12 机械通气方式及临床应用 间歇正压通气 IPPV IPPV也称机械控制通气 CMV 此方式时 呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何 均按预调的通气参数为病人间歇正压通气 主要用于无自主呼吸的病人 间歇指令通气 IMV 同步间歇指令通气 SIMV 指呼吸机在每分钟内 按事先设置的呼吸参数 频率流速 流量 容量 吸 呼等 给予病人指令性呼吸 SIMV与IMV的不同点是具有同步装置 SIMV的优点1 由于自主呼吸和IPPV有机结合 可保证病人的有效通气 2 临床上根据病人的自主TV f和MV变化 适当调节SlMV的频率和TV 利于呼吸肌的锻炼 SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段 3 在缺乏血气监测的情况下 当PaO2过高或过低时 病人可以通过自主呼吸加以调整 这样减少了发生通气不足或过度的机会 呼气末正压通气 PEEP 指通气机在吸气相产生正压 将气体压入肺内 但在呼气末 气道压力并不降为另 而仍保持在一定的正压水平 在呼气末仍保持一定水平正压的功能 就称为PEEP 主要适应症是肺内分流所致的低氧血症 一 PEEP的主要作用1 呼气末正压的顶托作用 呼气末小气道开放 利于CO2排出 2 呼气末肺泡膨胀 功能残气量 FRC 利于氧合 二 PEEP的临床主要适应证1 低氧血症 尤其是ARDS者 单靠提高FiO2氧合改善不大 加用PEEP可以提高氧合量 2 肺炎 肺水肿 加用PEEP除增加氧合外 还利于水肿和炎症的消退 3 大手术后预防 治疗肺不张 4 以COPD患者 加用适当的PEEP可支撑小气道 防止呼气时在小气道形成 活瓣 作用 利于CO2排出 三 PEEP的不利影响主要是PEEP使胸腔内压升高 压迫心脏和神经体液反射造成的对血流动力影响 但还取决于以下因素 1 平均气道压 2 肺胸顺应性 3 右心前负荷 4 右心后负荷 5 PEEP使胸内压 ICP 门静脉系回流障碍 消化系充血 一般清况下 PEEP成人 15 2OcmH2O 儿童 l2cmH2O可造成不良影响 持续气道正压 CPAP 病人通过按需活瓣或快速 持续正压气流系统进行自主呼吸 正压气流 吸气气流 呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力 多用对射气流或 和球囊活瓣 使吸气期和呼气期气道压均高于大气压 呼吸机内装有灵敏的气道压测量和调节系统 随时调整正压气流的流速 维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平 波动较小 CPAP的功能 1 吸气期由于恒定正压气流 吸气气流 TV 吸气省力 自觉舒服 2 呼气期气道内正压 起到PEEP的作用 防止和逆转小气道闭和和萎陷 增加FRC 降低分流量 PaO2增高 同时胸内压增加 使用CPAP注意事项1 只能用于呼吸中枢功能正常 有自主呼吸的病人 2 插管病人可从2 5cmH2O开始 根据需要可增到10 15cmH2O 最高不超过25cmH2O 未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP 一般用2 lOcmH2O 最高不超过l5cmH2O 若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管 3 未插管的病人使用CPAP 应防止胃扩张 呕吐 恶心 腮腺炎 鼻腔炎 泪囊炎等 4 CPAP可和SIMV MMV PSV等方式合用 压力支持通气 PSV 是一种辅助通气方式 即在有自主呼吸的前提下 每次吸气都接受一定水平的压力支持 以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量 PSV的特点1 病人完全自主呼吸 f和吸 呼比由病人决定2 TV的多少 取决于PSV压力高低和自主吸气的强度 压力 2OcmH2O时 大部分TV由病人自主获得 压力 3OcmH2O时 TV多由呼吸机提供 相当于同步定压IPPV 病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率 吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少 3 吸气压力辅助 能有效地克服通气管道产生的阻力 病人呼吸作功减少 自觉舒服 有利于呼吸肌疲劳的恢复 呼吸机通气对生理的影响 一 对血流动力学的影响 一 对静脉回流的影响 二 对心输出量的影响二 对脑血流 CBF 和颅内压 ICP 的影响三 对肾血流和肾功能的影响四 对肝脏的影响五 对消化系统的影响六 对周围组织器官循环的影响 呼吸机的撤离 撤离的标准VC 10 15ml kg TV 5 8ml kg FEV1 10ml kg 最大吸气压 20cmH2O 分钟通气量 静态 10L 每分钟最大自主通气量 2 每分钟静息通气量 20L VC FEV1 每分钟最大自主通气量等指标 氧合指标 1 FiO2 40 时 PaO2 60mmHg 2 FiO2100 时 PaO2 300mmHg D A a O2 300 350mmHg 撤离方法 一 直接撤离1 降低呼吸机条件2 撤除呼吸机3 拔除人工气道4 鼓励咳嗽和排痰 二 分次或间断撤离 是针对原由慢性肺功能不全 因某种原发病对肺功能损害严重 或者是并发肺部感染等并发症的病人 1 准备2 改变通气模式 1 SIMV 呼吸次数至5次 分 2 PSV 当压力支持下降至一定水平或完全撤离 3 SIMV PSV 脱机的次数5次 分 4 CPAP 可以单独应用 也可与SIMV PSV合用 方法与PSV基本相同3 间断脱机4 拔除人工气道 机械通气撤离困难的原因 1 原发病因未得解除2 呼吸肌疲劳和衰弱3 肺部感染未控制4 心理障碍 ARDS的呼吸机治疗 1 机械通气的适应症2 机械通气的方法 1 对能自行咳嗽 排痰的病人 早期可使用面罩吸氧 适当施加CPAP 2 对无咳嗽 排痰能力 或自主呼吸十分困难或微弱者 应建立人工气道 3 机械通气方式可采用CPAP PSV PSV PEEP SIMV PSV等 4 PEEP CPAP是治疗ARDS的有效手段 对提高PaO2有肯定的效果 5 PEEP的合理调节方法 原则为在确保FiO2 0 5 PaO2 60mmHg的情况下 使用最低的PEEP 开始将PEEP设定为4 5cmH2O 15分钟后查血气 支气管哮喘持续状态 1 呼吸机应用指征 1 病情恶化 出现严重呼吸一抑制和意识障碍 2 出现明显的呼吸肌疲劳 辅助呼吸肌参与运动 胸腹部呼吸运动出现矛盾 最大吸气压力明显下降 不足 25cmH2O TV和MV明显减少 3 呼吸频率大于30次 分 在吸纯氧条件下PaO2小于60mmHg PaO2大于55mmHg 且有继续升高趋势 4 机体一般状态逐渐恶化 2 采用气管插管方法建立人工气道3 实施机械通气时 潮气量为15 20ml kg 呼吸频率为8 12次 分 送气压力不超过49 60cmH2O 吸入氧浓度 50 I E 1 2 3 4 通气方式 1 应用肌松剂者采用IPPV 2 有自主呼吸者可用SIMV PSV 3 用PCV通气5 关于PEEP治疗传统被认为是有害的 慢性阻塞性肺疾病急性发作期 二 使用机械通气的指征一般原则 COPD合并严重呼吸功能不全 在经积极的抗感染 祛痰 扩张支气管 控制性氧疗 酌情加用呼吸兴奋剂等治疗后 特别是已处理达24小时以上 一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者 应考虑使用呼吸机 在选择机械通气前亦需对纠正呼衰后脱离呼吸机的可能性做出估计 二 通气方式的选择1 持续强制通气方式 CMV 具有同步功能时为ACMV 是对COPD合并 型呼衰病例施行机械通气初 中期 特别是在出现肺性脑病 自主呼吸受到明显抑制时最常使用的通气方式 2 间歇强制通气方式 IMV 有同步功能时为SI