非ST段抬高型性肌梗死

非ST段抬高型性肌梗死 学习目标 NSTMI的概念NSTMI的病因NSTMI的临床表现NSTMI的检查NSTMI的诊断标准NSTMI的治疗 一概念 非ST段抬高型心肌梗死是指心电图虽无ST段抬高 但确有心梗症状 心肌酶谱及肌钙蛋白异常等急性心肌梗死的证据的一类心肌梗塞 二病因 大多数的心肌梗死是由于原有轻度或中度狭窄病变的冠状动脉血流闭塞所造成 非ST段抬高的心梗和ST段抬高的心梗的急性冠状动脉综合征的共同病理生理基础是斑块破裂 三临床表现 与ST段抬高的MI相比 非ST段抬高心梗有以下临床特点 1 非ST段抬高的MI有MI史和既往心绞痛症状者较ST段抬高的MI多见 2 AMI的并发症多见于ST段抬高的MI 较少见于非ST段抬高的MI 3 非ST段抬高的MI的梗死范围小于ST段抬高的MI 5 梗死性心包炎多见于ST段抬高的MI 少见于非ST段抬高的MI 6 非ST段抬高的MI的梗死后心绞痛发生率显著高于ST段抬高的MI 有报道 前者为35 50 后者为18 30 7 非ST段抬高的MI出院前运动试验阳性较ST段抬高的MI高2倍 这些特点均提示 非ST段抬高的MI常有残余的濒危心肌存在 四检查 1 心脏标志物检查血清肌钙蛋白T或I升高 血清心肌酶学增高可出现增高的CK MB 谷草转氨酶 乳酸脱氢酶等异常改变 2 心电图检查非ST段抬高的心梗是指心电图上无病理性Q波 仅有ST T波演变的急性心肌梗死 根据急性期心电图特征可分为3型 1 ST段压低型发作时ST段呈水平型或下斜型压低 1mm T波可直立 双向或轻度倒置 2 T波倒置型发作时T波双肢对称 深倒置 而无明显ST段移位 以后有典型的梗死T波演变 3 ST段抬高型发作时ST段抬高 肢体导联抬高 2mm V1 V4抬高 3mm 以后ST段恢复 伴T波演变 在ST段压低组 严重并发症及死亡的发生率较高 多导联ST段严重压低者预后欠佳 3 放射核素检查对梗死节段及室壁运动异常的检出率低于QMI 与非ST段抬高的心梗早期再灌注 坏死心肌少 对室壁运动影响较轻有关4 超声心动图检查在非ST段抬高的心梗常可见节段性运动异常 其敏感性较高 五诊断标准 1 ST T的动态演变持续时间较长 往往超过24小时 一过性心肌缺血发作的ST T改变常在数小时恢复 2 胸痛持续至少半小时以上 符合心梗的胸痛特点 3 血清酶学的改变符合心梗的变化规律和 或 血清肌钙蛋白T或I升高 正常值的2倍以上 如有1或2和3两条即可诊断为非ST段抬高的心梗 六治疗 1 治疗原则治疗目的是即刻缓解缺血和预防死亡或心肌梗死或再梗死 NSTEMI的治疗包括抗缺血治疗 抗血栓治疗 根据危险度分层进行有创治疗 2 一般治疗患者应卧床休息 保持环境安静 避免紧张 焦虑 心电监护 吸氧 维持血氧饱和度 90 3 冠状动脉血运重建术 冠状动脉血运重建术包括经皮冠状动脉介入治疗 PCI 和冠状动脉搭桥术 CABG 应依据NSTEMI患者的危险分层决定是否行早期侵入治疗 GRACE评分系统可用于危险分层 对于危险分层为高危的患者 推荐积极的早期有创干预治疗 NSTEMI患者血运重建方式选择PCI还是CABG很大程度取决于冠状动脉造影结果和患者个人意愿 4 药物治疗 1 抗血小板治疗减少患者心血管事件 死亡 再发致死性或非致死性心肌梗死和卒中 的发生 阿司匹林除非有禁忌证 所有NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林 首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg 随后75 100mg 1次 天 长期维持 ADP受体拮抗剂NSTEMI患者建议联合使用阿司匹林和ADP受体拮抗剂 维持12个月 氯吡格雷首剂可用300 600mg的负荷量 随后75mg 1次 天 新一代ADP受体拮抗剂包括普拉格雷和替格瑞洛 血小板糖蛋白IIb IIIa GPIIb IIIa 受体拮抗剂4 抗心律失常治疗5 抗低血压和心源性休克治疗6 抗心力衰竭治疗 健康指导