肺 结 核

肺结核pulmonarytuberculosis 重庆医科大学第五临床学院呼吸内科江兵 2 概述 由结核分支杆菌引起的一种慢性传染病 俗称痨病 严重危害人类健康的主要传染病 1882年 罗伯特 科赫发现结核杆菌 1945年 链霉素问世 60年代起结核化疗使新发现的结核病治愈率达95 以上 80年代中期 由于HIV 多重耐药 贫困 人口增长和移民以及放松和削弱对结核病控制工作的投入和管理 出现全球性恶化趋势 WHO1993年宣布 全球紧急状态 实施DOTS项目 3 全球疫情 感染人数 约1 3 20亿人 受感染患病人数 2000万死亡人数 300万 年新发病人 800万WHO把印度 中国 俄罗斯 南非 秘鲁等22个列为结核病高负担 高危险性国家 4 高感染率 年感染率0 72 约5 5亿 高患病率 2000年活动性 涂阳 菌阳分别500万 150万 200万 死亡人数多 约13万 年 地区患病率差异大 西部高 东部低 我国疫情 5 病原学 6 结核分枝杆菌 属放线菌目 分枝杆菌科 分枝杆菌属 包括人型 牛型 非洲型及鼠型 形态 多形性 抗酸染色阳性 耐酸染色呈红色 又称抗酸杆菌 7 结核分枝杆菌 生长缓慢 为需氧菌 营养有特殊要求 抵抗力强 耐干燥 冷 酸 碱 对湿热 70 乙醇 紫外线敏感 结构复杂 类脂质 组织坏死 干酪液化 空洞及变态反应相关 蛋白质 结核菌素主要成分 诱发皮肤变态反应 多糖类 与血清反应等免疫应答有关 8 结核病在人群中的传播 9 传染源 主要是继发性肺结核患者 传播途径 飞沫传播 咳嗽 喷嚏 继发性肺结核患者 健康者 易感人群 消化道进入 牛结核菌 牛奶 少见 皮肤 泌尿生殖道传播 罕见 10 易感人群 普遍易感 婴幼儿 老年人 HIV感染者 免疫抑制剂使用者 慢性疾病患者等影响易感性的因素 遗传及社会因素影响传染性的因素传染性大小取决细菌量多少 空间含细菌微滴的密度 通风情况 接触密切程度和时间 个体免疫力化学治疗对结核病传染性的影响 11 结核病的发生与发展 12 原发感染 肺泡巨噬细胞内外生长繁殖 炎病 原发病灶 淋巴结肿大 直接或经血流播散 淋巴管 结核病 结核杆菌 结核菌 原发综合征 细胞介导的免疫系统对结核杆菌产生特异性免疫 炎症吸收 纤维化 钙化 细菌消灭 细菌休眠 可重新生长繁殖发生结核病 肺结核病自然过程示意图 肺外结核V型 14 结核病免疫 免疫力自然免疫 非特异性获得免疫 特异性的 结核免疫主要为细胞免疫 CD4 T Th1 细胞有重要作用 15 感染结核菌后4 8周 机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应 变态反应 3 6周后 再次 2至3天后 局部红肿 溃烂 播至全身 死亡 初次 10至14天后 局部红肿 表浅溃烂 然后愈合结痂 Koch现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 17 免疫力与变态反应 变态反应不等同于免疫力变态反应对人体有利和不利有利面 对结核菌产生特异免疫力 不利面 反应过强 组织损伤 渗 坏 洞 18 感染两种方式内源性复发外源性重染明显的临床症状 传染性 须积极治疗是防治重点发病有两种方式 继发性结核 19 病理学 20 基本病理改变渗出 中性粒细胞浸润 继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代 增生 结核结节 结核结节中间可出现干酪样坏死 干酪样坏死 干酪样坏死镜检为红染无结构的颗粒状物 肉眼呈淡黄色 三种改变存在同一病灶中 以一种为主 21 结核病变的转归抵抗力强 菌量少 吸收消散 纤维化 钙化 空洞好转 闭合 变态反应强烈 菌量多 病灶增多 或增生性病变恶化为渗出性病变 进而发生干酪坏死 液化 空洞形成以致播散 经化疗后干酪样病变 吸收缩小或钙化 未化疗的干酪样坏死病变 液化或空洞 支气管播散结核菌数量 毒力 人体免疫力 变态反应的高低 决定感染后结菌的发生 发展与转归 结核病的发生与发展是人体与结核菌斗争的结果 人体抵抗力强 合理治疗 病变愈合 反之恶化 22 23 临床表现 24 多数起病缓慢 病程长 症状可轻 可重 有的体检发现 不典型表现 症状 一 全身症状中毒症状 潮热 盗汗 乏力 纳差 体重减轻 女性月经不调等 发热为最常见 25 二 呼吸道症状 咳嗽 咳痰 最常见症状 咯血 胸痛 呼吸困难 26 体征多寡不一 取决病变性质和范围 早期 病变小 位于深部可无异常体征 肺实变征 肺不张体征 广泛纤维化征 空洞 胸腔积液征等 27 诊断 28 病史和症状体征 1 症状体征情况2 诊断治疗过程首次诊断 排菌 用药等情况 3 肺结核接触史主要是家庭内接触 29 X线检查 重要方法 帮助治疗及其预后判断 确定范围 部位 密度等 判断性质 活动性 好发于上叶尖后段和下叶背段 变化慢 可见 渗出病灶 云雾状或片絮状 密度较淡 边缘模糊 干酪病灶 密度较高 浓淡不一 空洞 环形边界的透光区 纤维化 钙化 硬结 斑点 条索 结节状 密度较高 边缘清楚 30 CT 减少重叠影 易发现隐蔽病变 减少微小病变的漏诊诊断及鉴别诊断 引导穿刺 引流和介入性治疗 31 结核分枝杆菌检查 确诊的主要方法 抗结核治疗的主要依据 痰标本收集 初诊通常送3份标本 痰涂片 简单 快速 易行和可靠的方法 培养 金标准 药物敏感性测定 其他 PCR 核酸探针 色普技术 免疫 32 纤支镜 常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘诊断组织活检及培养 33 结核菌素试验 OT PPD 5U 小于4mm阴性 5 9mm弱阳性 10 19mm阳性 20mm或水疱 坏死为强阳性 阳性 结核杆菌感染 强阳性 3岁以下阳性或新近转阳提示活动性结核 阴性 无感染 感染后变态反应建立前 4周内 免疫低下 激素 重症疾病 免疫缺陷等 34 诊断程序 可疑症状患者的筛选 咳嗽 咳痰2周以上 咯血 潮热 盗汗 肺结核接触史或肺外结核史 是否肺结核 难以确定 可经2周观察后复查有无活动性活动性病变 边缘模糊不清的斑片状阴影 中心溶解及空洞 或出现播散病灶等 无活动型肺结核 钙化 硬结及纤维化 痰检不排菌 无任何症状 是否排菌 确定传染源的唯一方法 分类标准和诊断要点 35 36 原发型肺结核 为初次感染结核 多见于少年儿童 包括原发综合征和胸内淋巴结结核 无症状或轻微 原发综合征 哑铃型阴影原发病灶 圆形 在上肺下部或下肺上部胸膜下 较淡 边缘模糊 吸收较快 淋巴结炎 肺门 纵隔旁呈肿块样增大 淋巴管炎 原发病灶与肺门淋巴结之间的索条状较高密度阴影 胸内淋巴结结核 只有肺门淋巴结肿大 肿瘤型和炎症型 37 血行播散型肺结核 急性多见于婴幼儿和青少年 起病急 高热 中毒症状严重 可并结核性脑膜炎 极少有呼吸困难 呈三均匀 大小 密度 分布 亚急性和慢性起病较缓 症状较轻 上中为主 大小不等 密度 融合 分布不均 新旧病灶共存 38 继发型肺结核 多见于成人 症状轻重不一 易进展 病变局限性 上叶尖后段 下叶背段 病灶多形性 病变反复性 痰菌常为阳性 继发型肺结核 浸润性肺结核小片状 斑点状影 空洞 小结节 纤维索条影 小钙化灶 空洞性肺结核虫蚀空洞 薄壁空洞 张力性空洞 干酪溶解性空洞 净化空洞 开放菌阴综合症 症状明显 39 40 继发型肺结核 结核球2 4cm 边缘较清楚 整齐 较大者边缘可呈波浪状 密度较高 球内有钙化或空洞 卫星灶 干酪样肺炎多发生在机体免疫力和体质衰弱 片状密度增高影 大叶 小叶 内有虫蚀样空洞 可伴支气管播散灶 下肺增殖灶 肺叶体积缩小 41 继发型肺结核 纤维空洞性肺结核病程长 反复恶化 肺功能严重受损 痰菌阳性且耐药 纤维厚壁空洞 广泛纤维性变 支气管播散灶 肺门上移 肺纹理垂柳状 纵隔移位 胸膜增厚粘连及代偿性肺气肿 42 结核性胸膜炎 含干性胸膜炎 渗出性胸膜炎及脓胸 其他肺外结核 按部位和脏器命名 43 菌阴肺结核 三次涂片及一次培养阴性的肺结核 典型肺结核临床症状和胸部X线表现 抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性疾患 PPD强阳性 血清结核抗体阳性 痰结核菌PCR和探针检测阳性 肺外组织病理证实结核病变 BAL液中检出抗酸分枝杆菌 支气管或肺组织病理证实结核病变 具备 中3项或 中任一项可确诊 44 病变部位 范围 肺结核病变部位按左 右侧 双侧 范围以二 四前肋内端下缘作水平线 将肺分为上 中 下肺野 45 痰菌检查记录格式 涂 涂 培 培 无痰或未查时 则注明 无痰 或 未查 46 治疗状况记录 分初治和复治初治 未开始抗结核治疗 正进行标准化疗方案用药而未满疗程 不规则化疗未满1月之一 复治 初治失败 规则用药满疗程后痰菌又复阳 不规则化疗超过1月 慢性排菌之一 47 肺结核的记录方式 按结核病分类 病变部位 范围 痰菌情况 化疗史程序书写 如 原发性肺结核右中涂 初治继发性肺结核双上涂 复治原发性肺结核左中 无痰 初治继发性肺结核右上 未查 初治 48 肺结核的记录方式 血行播散性肺结核可注明 急性 或 慢性 继发性肺结核可注明 浸润性 纤维空洞 或 干酪性肺炎 等 并发症 如自发性气胸 肺不张等 并存病 如矽肺 糖尿病等 手术 如肺切除术后 胸廓成型术后等 可在化疗史后按并发症 并存病 手术等顺序写 继发型肺结核 浸润性 右中 涂 初治 18岁青年男性患者 因乏力 盗汗半月就诊 门诊胸片提示右中肺结核 渗出性病变为主 入院后查痰 连续三次痰涂片未找到结核杆菌 既往无肺结核病史 类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术 肺结核诊断记录方式举例 血行播散型肺结核 急性栗粒型 双肺 涂 复治 肺不张 糖尿病 胸廓成形术后 35岁的中年女性患者 因拔牙后高热 咳嗽 咳痰一周入院 既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术 20年前有肺结核病史 规范治疗一个疗程至临床痊愈 有糖尿病史5年 入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节 呈毛玻璃样改变 右中肺钙化灶并右中肺不张 入院后查痰 连续三次痰涂片均找到结核杆菌 类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术 51 鉴别诊断 自学 52 治疗 53 化学治疗 原则 早期 联合 适量 规律 全程 早期 更好发挥药物杀菌 抑菌作用 利于病灶吸收 减少传染性 规律 治疗成功关键 全程 提高治愈率及减少复发 适量 发挥最大动力 产生最小副作用 联合 防止或减少耐药菌产生 药物协同作用 坚持上述治疗 痰菌阴转率可达95 以上 5年内复发率 2 54 化学治疗 主要作用杀菌作用防止耐药菌产生灭菌 55 化学治疗生物学机制 病灶中的结核菌 根据生长速度不同分四群 结核菌生长速度慢 快B细胞内菌 酸 Z R HA不断繁殖D休眠菌H S R EC偶然繁殖R H 56 化学治疗生物学机制 耐药性 自然菌群中存在少量耐药变异菌 单一用药造其成为优势菌群 强调联合用药 不能中断 最好全程督导化疗 继发耐药 交叉耐药 单向耐药 耐KM 同时耐SM 耐SM 而对KM敏感 等 57 间歇用药结核菌有延缓生长期 此为间隙用药的理论依据 6 24hr菌死一定浓度的药物放入结菌生长延缓INH6 9天 RFP2 3天 SM8 10天 EMB4 5天 氨硫脲无延缓生长期 不适于间歇应用 化学治疗生物学机制 58 化学治疗生物学机制 顿服血中高峰浓度的杀菌作用优于经常维持低药物浓度水平的情况 顿服比2或3次产生的高峰浓度高3倍左右 临床研究证实顿服效果优 59 常用抗结核药物 化学治疗 两阶段强化巩固 61 统一化疗方案 一 初治涂阳者 每日用药方案 2HRZE 4HR间歇用药方案 2H3R3Z3E3 4H3R3 二 复治涂阳每日用药方案 2HRZSE 4 6HRE间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3 62 统一化疗方案 三 初治涂阴者 每日用药方案 2HRZ 4HR间歇用药方案 2H3R3Z3 4H3R3上述间歇方案为我国结核病规划所采用 但必须采用全程督导化疗管理 以保证患者不间断地规律用药 63 耐药肺结核 详细询问用药史选择至少4种可能敏感或未使用过的药物强化期最好由5种药物 巩固期至少3种痰菌阴转后 继续治疗18 24月选药时注意交叉耐药性 药敏试验 经验 二线药 64 一 一般处理 合理化疗下一般症状很快减轻或消失 无需特殊处理 止痰祛痰 抽胸水等 二 咯血处理 绝对休息适当镇静止血 对症治疗 65 小量咯血以安慰 消除紧张 卧位休息为主 氨基己酸 止血敏 安络血等 大咯血垂体后叶素 缩肺小A 肺循环减少止血 高血压 冠心病 心力衰竭 孕妇禁用 支气管动脉栓塞法 对症治疗 66 咯血窒息表现 大咯血时 突然停止咯血 并突然出现呼吸急促 口唇发绀 烦躁不安等 治疗 应及时抢救 体位头低脚高45 的俯卧位 同时拍击健侧背部 保持充分体位引流 尽快使积血和血块由气管排出 或直接刺激咽部以咳出血块 气管插管 支气管镜吸引或气管切开 对症治疗 67 糖皮质激素在结核病的应用 毒性症状重 干酪性肺炎 急性粟粒型肺结核 结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状 以及胸膜炎伴大量胸腔积液的病人 可在使用有效抗结核药物的同时 加用糖皮质激素 以减轻炎症和过敏反应 促使渗液吸收 减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生 泼尼松口服每日20mg 顿服 1 2周 以后每周递减5mg 用药时间为4 8周 68 手术治疗 经合理化疗后治疗无效多重耐药的厚壁空洞大块干酪灶结核性脓胸支气管胸膜瘘大咯血保守治疗无效者结核球与肺癌难以鉴别 69 肺结核与相关疾病 70 HI